1、行政許可申請書項目：貸款卡發放核準新辦變更年審補卡申請單位名稱：xx有限責任公司申請單位蓋章：申請 日 期：中國人民銀行池州市中心支行印制借款人申領貸款卡 ，需向中國人民銀行提 交 下 列 材 料（一）有效企業法人營業執照或營業執照副本復印件并出示副本原件，有效事業單位登記證 副本復印件并出示副本原件，其他借款人提供其有效證件復印件件并出示原件。（二）有效稅務登記證副本復印件并出示副本原件。（三）借款人基本存款賬戶開戶許可證復印件并出示原件。（四）法人企業須提供注冊資本驗資報告復印件或有關注冊資本來源的證明材料。（五）借款人高級管理人員（指法定代表人、總經理、財務負責人）經辦人等的身份證明（身

2、份證、戶口簿、軍官證、士兵證、 回鄉證、 通行證、 臨時身份證、 外國人居留證、 警官證、其他證件）復印件并出示原件（二代身份證需正反面復印）。（六）借款人中華人民共和國組織機構代碼證書副本復印件。（七）借款人出資方企業的中華人民共和國組織機構代碼證書復印件并出示原件。若為自然人的出資方，應提供自然人的身份證明（身份證、外籍護照、回鄉證等）復印件并出示原件。（八）借款人領卡前上年度（季度）資產負債表、利潤及利潤分配表和現金流量表（注冊資金 1000 萬元以下的小企業可不提供現金流量表）。（九）人民銀行版電子財務報表（表格中不能出現紅色字體）。（十）行政機關單位必須提供由銀行出具的信貸業務意向證

3、明書。（十一） 企業法人所屬的二級機構，必須提供由其一級法人機構出具的經公證部門公證的公證書和一級企業法人委托書。（十二）所有復印件（a4 紙）應加蓋申請單位公章。（十三）中國人民銀行要求的其他材料。借款人概況信息表填表說明（1）表中“ *”數據項為必填項。其他項目選擇項，在符合條件的情況下必須填寫；不符合條件的，可以不填寫。（2）借款人性質：分為企業法人、企業非法人、人體工商戶、事業單位、其他。（3）登記注冊類型：企業申辦營業執照時的登記注冊類型。（4）行業分類：參照國標國民經濟行業分類（gb/t4754-2002 ） ，按“中類”填寫。（5）行政區劃：借款人注冊地的行政區劃，參照國標中華人

4、民共和國行政區劃代碼（gb/t2260-2002 ） 。（6）注冊資本情況：按企業法人營業執照上注冊資本填寫。（7）資本構成情況：以企業最新出資證明材料上的信息為準；對于資本或股東變更的借款人，以工商部門的出資證明變更材料為準。若出資方為企業，應填寫貸款卡編碼、組織機構代碼、登記注冊號中的至少一個；若為自然人，應填寫證件類型和證件號碼。（8）本申請書請用鋼筆填寫。字跡應工整清晰。涂改之處應加蓋公章。一、借款人概況信息表（一）基本概況信息借款人中文名稱借款人外文名稱借款人國別 * 中國行政區劃 * 借款人性質 * 組織機構代碼* 貸款卡編碼借款人成立年份* 登記注冊類型 * 登記注冊號 * 注冊

5、登記日期 * 年月日營業執照到期日* 年月日稅務登記證號碼* 借款人特征 * 大型中型小型其他從業人數 * 人借款人聯系電話* 行業分類 * 借款人注冊地址* 借款人傳真號碼e-mail地址通訊地址 * 郵政編碼 * 財務部電話 * 借款人網址主要產品情況經營場地面積（）經營場地所有權自有、租賃、其他上市公司標志（是/否）股票代碼上市地集團客戶標志（是/否）進出口權標志（是/否）基本存款賬戶銀行名稱* 賬號經辦人姓名 * 證件類型 * 證件號碼 * （二）注冊資本情況注冊資金幣種 * 注冊資金（萬元） * （三）資本構成情況企事業出資*（以下欄目不夠填制時，請復印后粘貼在表內）1 出資人 *

6、貸款卡編碼組織機構代碼 * 登記注冊號幣種 * 出資金額 (萬元 )* 2 出資人 * 貸款卡編碼組織機構代碼* 登記注冊號幣種 * 出資金額 (萬元 )* 3 出資人 * 貸款卡編碼組織機構代碼* 登記注冊號幣種 * 出資金額 (萬元 )* 4 出資人 * 貸款卡編碼組織機構代碼* 登記注冊號幣種 * 出資金額 (萬元 )* 5 出資人 * 貸款卡編碼組織機構代碼* 登記注冊號幣種 * 出資金額 (萬元 )* 自然人出資*（以下欄目不夠填制時，請復印后粘貼在表內）1 姓名 * 證件類型 * 證件號碼 * 幣種 * 出資金額 (萬元 )* 2 姓名 * 證件類型 * 證件號碼 * 幣種 * 出

7、資金額 (萬元 )* 3 姓名 * 證件類型 * 證件號碼 * 幣種 * 出資金額 (萬元 )* 4 姓名 * 證件類型 * 證件號碼 * 幣種 * 出資金額 (萬元 )* （四）對外投資情況被投資單位名稱* 貸款卡編碼組織機構代碼* 投資幣種 * 投資金額 (萬元 )* （五）集團公司/母子公司的情況上級公司名稱 * 上級公司貸款卡編碼上級公司組織機構代碼 * （六）高級管理人情況1 高管人員姓名* 性別 * 出生日期 * 高管人員類別* 法定代表人最高學歷 * 證件類型 * 證件號碼 * 工作簡歷 * 2 高管人員姓名* 性別 * 出生日期 * 高管人員類別* 法定代表人最高學歷 * 證件類型 * 證件號碼 * 工作簡歷 * 3 高管人員姓名* 性別 * 出生日期 * 高管人員類別* 法定代表人最高學歷 * 證件類型 * 證件號碼 * 工作簡歷 * 借 款 人 承 諾* 本單位的“貸款卡發放核準” 行政許可申請書所填寫的情況、數據和附著資料均真實可