1、一、國內證券公司的現狀總體來說，國內證券業正沿著多樣化， 規范化的路子穩步前行， 但隨著市場行情的不斷變化， 當前市場的國 際化趨勢，國內證券業的風險也與日俱增，尤其在加入之后，受到國 際性投行的競爭沖擊，國內券商在抓機遇，求發展的同時，也面臨了 較大的壓力與挑戰。一挑戰與機遇。加入以來，證券市場不可避免的收到跨國投行的沖擊， 與狼共舞， 盡顯英雄本色。面對跨國企業的挑戰， 中國證券業利用引進來的戰略在競爭的同 時強調合作， 交流與學習， 在前些年國子牌投行中金公司與全球著名 老牌投行摩根士丹利有了較深入的合作交流， 從戰略的開放的眼光來 看，如果只是一味的回避世界投行的競爭， 中國券商走向國

2、際的步伐 將永遠無法邁出， 利用改革開放的大好機會， 國內券商應該多多學習 先進的經營理念，發展模式，不斷壯大自身，形成屬于自己的核心競 爭力。經歷了 2008 年的金融海嘯之后，國內的證券業呈現蕭條，但蕭 條的背后即是長足的發展，冬天到了，春天不會遠。國內券商應該利用機會， 認真分析總結自身的發展路徑， 在市場 繁榮起來之前先找到明確的戰略明確發展方向。在持續發展的宏觀經濟形勢之下， 資本市場的運作經營對證券公 司的服務需求也越來越大， 而國內的業務發展很多都是剛剛起步甚至 有較大的空白，這無疑為券商進一步發展提供了較為廣闊的空間。歷經數年的資本市場治理，使得證券業的監管運行趨于健全化， 還

3、將指引著證券業向健康，穩定的方向發展，另外，中國的企業，投 資者經歷過數十年風雨洗禮，更趨于理性與專業化，這無疑給證券市 場長足發展提振了信心。二問題與困境。從資金的規模來看，國內券商目前的資本實力，經營規模還未達 到一個較高的整體水平，這將成為制約其發展的一大問題，加上現在 政策面的銀根鎖緊，對運營安全更多的關注與監管，使得券商資本規 模擴張遇到瓶頸。在證券業發展的進程中，往往只重視規模的擴張，眼前的利潤， 而忽略了自身核心競爭力的形成，即自身特色業務的發展，縱觀世界 投行的經營，它們都有自身的特色業務，例如高盛司在全球的并購交 易中的顧問業務位居世界第一，美林擅長組織項目融資、產權交易以

4、及為個人投資者提供經紀服務。不少國內券商只注重業務量與業務收入，而忽視了自身品牌價值 的形成，這極易導致行業內德惡性競爭與盲目發展。二、國內券商抓住機遇走出困境的策略一擴大經營規模，走金融控股集團的路線。所謂金融控股公司是指母公司以金融為主導行業并通過控股兼 營工業、服務業的控股公司，它是產業資本與金融資本相結合的高級 形態和有效形式。面對復雜的外部競爭環境，集團化的思想可以是證券業的規模迅 速擴張，使券商的綜合實力得以大幅提升，更有利于防范市場風險， 促進證券公司走向成熟化，大型化的發展模式。但是，盲目的強調券商經營的集團化與綜合化， 也會容易產生過 快發展，不能突出特色業務，缺乏核心競爭力

5、的問題，券商內部可以 通過股權政策，設立子，分公司等做法妥善安排，在強大自身的同時 注重長遠的利益與風險的控制。二引進人才，強化核心競爭力。金融業是需要高端人才的高門檻行業，人力資源的開發與管理也 就顯得尤為重要，要想自強國內券商的綜合實力，就必須舍得投入更 多的資源在人力資源方面，不然其發展只能是停滯不前，因為缺少了 發展的源動力 人才。在人才競爭方面，應該提升到一個戰略的層次，國際性投行開出 的薪水，提供的福利待遇是國內券商遠遠不能相比的， 所以其能吸引 到金融界最為優秀的人才加盟，形成良性循環，作為國內券商，在人 才的挖掘方面要下足夠的功夫，同時在對員工的價值觀，工作態度， 方法，企業文

6、化的培訓方面也不能落下，方位長久發展之計。三構建新的布局。大型的證券公司固然有其發展的必要性，中小型的券商的價值也 不容忽視，要想保持一個穩定發展，健康向上的產業，必須在綜合化， 大型化的券商的基礎上支持和鼓勵中小型券商的生存與發展。在政策上通過規范化監管與引導，支持中小型券商走出自己的特 色發展之路，對完善資本市場，減輕行業風險，強化市場自由競爭都有極為重要的戰略意義三、結語在改革開放全面進入深水區之時， 作為資本市場重要的 運作者，證券公司肩負著沉重的歷史使命，在認清自身優勢，不足， 全面分析市場行情，發展方向的同時，證券公司更應樹立長遠的戰略 目標，保持堅定的信心，迎難而上，決不后退。本

7、 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統 明顯受累的表現 , 既可發生于社區獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發 生于醫院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監護病房(intensive care unit ,ICU)內獲得的肺炎、 呼吸機相

8、關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護 理(醫療)相關性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】

9、首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質 ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據包括 : 新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。 發熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現：意識障礙；呼吸頻率30次/min

10、PaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內肺部病變擴大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學會 ( IDSA) 制訂了新的社區獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數（PaO2/Fi

11、O2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內因急 性感染曾住院2d;居住在醫療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病

12、原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內。【臨床表現】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統癥狀外，可在短時間內出現意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統表 現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統防御功能損傷（酒 精

13、中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎。多發性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的

14、死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重

15、。 易發生于酗酒者、慢性呼吸系統疾病病人和衰弱者， 表現為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣

16、原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發熱、寒戰和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、

17、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發病者有發熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發生呼吸衰

18、竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據。PCP的臨床特征性表現有干 咳、發熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現。但 30%的胸片

19、可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現的肺炎。【輔助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養、 痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出 物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養 一般在發熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養瓶中送檢。 24小時內采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養的陽性率。在大規模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，

20、抗生素治療前的血細菌培養陽性率為 5%-14%，最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養的陽性率仍高達 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細菌培養的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應行血培養， 這對指 導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養。 痰液細菌培養 囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌1ml，真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標本要盡快送檢，不得超過2 小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養前必須先 挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標本是否合格。鏡檢鱗狀上皮10個/ 低倍視野就