1、 急性肺栓塞的預防及護理急性肺栓塞的預防及護理內科內科ICU 李鐵花李鐵花 2013-3-28【概述概述】o 肺栓塞（肺栓塞（PE） 是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。p 急性肺栓塞：急性肺栓塞： 指發病指發病時間時間較短，一般在較短，一般在14日以日以內，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發病時內，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發病時間超過間超過14天，在天，在3個月以內者，為亞急個月以內者，為亞急性肺栓塞。性肺栓塞。 【概述概述】o 其發病率僅次于冠心病及高血壓其發病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居死亡率

2、居第三位第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死僅次于腫瘤及心肌梗死 【病理生理病理生理】【病因病因】o血栓血栓o其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細胞（如腫瘤的瘤栓）物細胞（如腫瘤的瘤栓） 、寄生蟲、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。蟲卵、吸毒等引起。o極少數人因靜脈輸入的藥物顆粒和留極少數人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺動脈引起。置導管頭端堵塞肺動脈引起。 【病因病因】o極少數人是因為遺傳造成血液的高凝極少數人是因為遺傳造成血液的高凝狀態而致血栓形成。如凝血因子突變、狀態而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。凝血酶原基因缺陷等。【病因病因】o約有約有95%的

3、肺栓塞的肺栓塞 來自下肢深靜脈血栓。來自下肢深靜脈血栓。【病因病因】o深靜脈血栓形成的危險因素主要有：深靜脈血栓形成的危險因素主要有： 高齡、肥胖、長期臥床、制動、高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術、惡性腫瘤、手術、惡性腫瘤、 妊娠、分娩、部分妊娠、分娩、部分 心臟疾病，各種原心臟疾病，各種原 因導致的血管內皮因導致的血管內皮 損傷等。損傷等。【病理生理病理生理】o 肺動脈栓塞對循環功能的影響肺動脈栓塞對循環功能的影響室間隔左移，左室充盈下降室間隔左移，左室充盈下降 右心室后負荷增加右心室后負荷增加卵圓孔右向左單向開放卵圓孔右向左單向開放 心內血液由右向左分流心內血液由右向左分流 體循環體循環低

4、血壓低血壓 急性肺源性心臟病急性肺源性心臟病組織缺血缺氧組織缺血缺氧【病理生理病理生理】o 肺動脈栓塞對肺循環血流動力學的影響 栓子阻塞肺動脈 機械、神經反射和體液因素機械、神經反射和體液因素 肺血管阻力和肺動脈壓增高肺血管阻力和肺動脈壓增高 肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管 反射性肺動脈收縮反射性肺動脈收縮 不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍肺血管被阻塞范圍 后果后果20%30% 一定程度的肺動脈高壓，一定程度的肺動脈高壓，30%40%時MPAP可達30mmHg 右心室平均壓可升高右心室平均壓可升高; 40%50%時MPAP可達到40mmHg 右心室充盈壓增加，心臟指數下降右心室充盈壓增加

5、，心臟指數下降;50%70% 持續的嚴重的肺動脈高壓持續的嚴重的肺動脈高壓;85% 出現所謂出現所謂“斷流斷流”現象可至猝死現象可至猝死 【病理生理病理生理】o 肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響l反射性支氣管痙攣 通氣功能障礙通氣功能障礙 l肺泡表面活性物質減少 局部或彌漫性肺水腫和肺不張局部或彌漫性肺水腫和肺不張 l 肺泡死腔增加 通氣量（通氣量（V）與肺血流量（）與肺血流量（Q）的比例）的比例 失調失調l 肺血分流 進一步加重低氧血癥加重低氧血癥 l肺梗死肺梗死 【臨床癥狀臨床癥狀】oPE的嚴重程度取決于：的嚴重程度取決于： 栓子性質栓子性質 栓子大小栓子大小 栓子阻塞范圍栓子阻塞范圍 栓塞

6、后釋放的液體因子栓塞后釋放的液體因子 原心肺功能原心肺功能【臨床癥狀臨床癥狀】p呼吸困難或氣促呼吸困難或氣促，占占84%，是是PE的的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關。常見癥狀，其程度與栓塞面積有關。p胸痛胸痛，占，占74%，大多數表現為胸膜大多數表現為胸膜炎性胸痛，少數為胸骨后心絞樣疼痛。炎性胸痛，少數為胸骨后心絞樣疼痛。p咯血咯血，占，占30%，一般量較少，大咯一般量較少，大咯血少見。血少見。 【臨床癥狀臨床癥狀】p咳嗽咳嗽，占，占53%，多為干咳或伴有少多為干咳或伴有少量白痰，繼發感染時可出現膿痰。量白痰，繼發感染時可出現膿痰。p暈厥暈厥，占，占13%可以是可以是PE的首發癥的首發癥狀。狀

7、。p可伴有可伴有發熱發熱，多為低熱，少數患者，多為低熱，少數患者 有有38以上的發熱。由繼發肺部以上的發熱。由繼發肺部 感染所致。感染所致。【診斷診斷】o 臨床癥狀臨床癥狀+體征體征o 輔助檢查輔助檢查 血漿血漿D-二聚體：對急性二聚體：對急性PE診斷敏感性診斷敏感性 高，特異性較低。對急性高，特異性較低。對急性PE有較大的排除有較大的排除 診斷價值。診斷價值。 動脈血氣分析：常表現為低氧血癥、低碳動脈血氣分析：常表現為低氧血癥、低碳 酸血癥、肺泡酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增加。動脈血氧分壓差增加。 胸部胸部X線：缺乏特異性。線：缺乏特異性。【診斷診斷】o螺旋螺旋CT造影：能發現段以上肺動造

8、影：能發現段以上肺動 脈內的栓子，甚至能發現深靜脈血脈內的栓子，甚至能發現深靜脈血 栓，是栓，是PE的確診手段之一，但對的確診手段之一，但對 亞段亞段PE診斷診斷 價值有限。價值有限。 【診斷診斷】p 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：對段以上）：對段以上 肺動脈內的栓子診斷的特異性和敏肺動脈內的栓子診斷的特異性和敏 感性均較高，有感性均較高，有識別新舊血栓識別新舊血栓的能的能 力，可為溶栓提供依據，且適用于力，可為溶栓提供依據，且適用于 對碘造影劑過敏者。對碘造影劑過敏者。 【診斷診斷】o肺動脈造影：敏感性和特異性均較肺動脈造影：敏感性和特異性均較 高，但為有創性檢查，可發生嚴重高，但為有創

9、性檢查，可發生嚴重 并發癥。并發癥。p超聲心電圖。超聲心電圖。p心電圖。心電圖。尸檢報告血栓尸檢報告血栓【治療治療】oPE的治療分為對癥治療和特異性治的治療分為對癥治療和特異性治療。療。 1.對癥治療對癥治療： 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。抗休克、糾正心力衰竭。【治療治療】o2.特異性治療特異性治療： 溶栓、抗凝、手術，以及預防再栓塞。溶栓、抗凝、手術，以及預防再栓塞。溶栓治療：溶栓治療： 主要適用于大面積主要適用于大面積PE者，伴休克者，伴休克和（或）血流動力學不穩定者。溶栓和（或）血流動力學不穩定者。溶栓治療的最佳時間為治療的最佳時

10、間為14天內天內。溶栓的。溶栓的并發癥為并發癥為出血出血。【溶栓治療溶栓治療】o 適應癥適應癥： 目前溶栓治療主要用于目前溶栓治療主要用于2周內的新鮮周內的新鮮血血栓栓塞栓栓塞。指征是確診肺栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括具體包括:大塊大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環衰竭者大塊肺栓塞引起的循環衰竭者1。【溶栓治療溶栓治療】o 禁忌癥禁忌癥2n 絕對禁忌癥絕對禁忌癥: 活動性內出血活動性內出血,近期的自發性顱內出血近期的自發性顱內出血n 相對禁忌癥相對禁忌癥: 大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺大手術、分娩、器官活檢或不

11、能壓迫的血管穿刺(10 d內內),10 d內出現過胃腸道出血內出現過胃腸道出血,15 d內發內發生過嚴重外傷、生過嚴重外傷、2個月內出現過缺血性中風、控制個月內出現過缺血性中風、控制不好的重度；高血壓不好的重度；高血壓(收縮壓收縮壓180 mm Hg,舒舒張壓張壓110 mm Hg)、近期心肺復蘇、出血性疾、近期心肺復蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網膜病等。病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網膜病等。 【治療治療】抗凝治療：抗凝治療： 防止血栓復發和血栓的再形成，是血防止血栓復發和血栓的再形成，是血流動力學穩定患者的基本治療方法。常流動力學穩定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子

12、肝素、華法用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。林。溶栓成功后介入照片溶栓成功后介入照片【治療治療】手術治療：手術治療： 可根據要求用介入的方法利用不可根據要求用介入的方法利用不同功能的導管將血栓粉碎。同功能的導管將血栓粉碎。預防再栓塞：預防再栓塞： 減少或避免血栓形成，如糾正血減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態，避免血管內皮的損傷、液的高凝狀態，避免血管內皮的損傷、減少血液的淤積等。減少血液的淤積等。【一般護理一般護理】1.休息與活動休息與活動p 絕對臥床休息絕對臥床休息 PE急性期溶栓治療期急性期溶栓治療期2周內周內,肝素或低分子肝素抗肝素或低分子肝素抗凝治療凝治療710 d，以防止

13、發生血栓脫落以防止發生血栓脫落,引起危引起危險險o 保護皮膚完整性保護皮膚完整性,并增加舒適度并增加舒適度o 合并下肢靜脈栓塞合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高可將患肢用軟枕抬高2030,膝關節屈曲膝關節屈曲15,禁止按摩患肢及禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。對患肢行冷熱敷。【一般護理一般護理】o 2周后周后,若病情穩定若病情穩定,可協助患者下床在床邊活動。可協助患者下床在床邊活動。2、早期正確給氧、早期正確給氧 給予鼻導管或面罩吸氧給予鼻導管或面罩吸氧,還應根據缺氧程度、還應根據缺氧程度、血氣分析結果血氣分析結果,及時調整給氧的流量、時間和方式。及時調整給氧的流量、時間和方式。必要時行機械通

14、氣。必要時行機械通氣。3、生命體征監測、生命體征監測 監測呼吸頻率和節律監測呼吸頻率和節律;監測體溫、血壓、血氧監測體溫、血壓、血氧飽和度飽和度;還應密切關注心電圖變化（竇性心動過速還應密切關注心電圖變化（竇性心動過速最常見）最常見）【一般護理一般護理】4、鎮靜止痛、鎮靜止痛 肺栓塞患者多有胸痛表現肺栓塞患者多有胸痛表現,且疼痛常劇且疼痛常劇烈。護士應及時遵醫囑給予鎮靜止痛藥物烈。護士應及時遵醫囑給予鎮靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應注意藥物副作用如杜冷丁、嗎啡等。但應注意藥物副作用,尤其是尤其是呼吸抑制作用呼吸抑制作用【一般護理一般護理】5、加強對肺栓塞癥狀和體征的觀察加強對肺栓塞癥狀和體

15、征的觀察p 肺栓塞的三聯征為肺栓塞的三聯征為:呼吸困難、胸痛及咯血呼吸困難、胸痛及咯血p 評估肢體腫脹時測量位置的掌握。評估肢體腫脹時測量位置的掌握。 一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比,大腿大腿的測量位置在的測量位置在距髕骨上緣距髕骨上緣15 cm處處,小腿小腿的的測量位置在測量位置在距髕骨下緣距髕骨下緣10 cm處處3。應每日測。應每日測量量,做好標記并記錄。一側大腿或小腿周徑較對做好標記并記錄。一側大腿或小腿周徑較對側側大于大于1 cm即有意義即有意義。【溶栓治療的護理溶栓治療的護理】 p 溶栓治療前護理措施溶栓治療前護理措施 提供安靜舒適、利于搶救

16、的病房。給予吸提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（氧（36Lmin），嚴重缺氧患者，給予），嚴重缺氧患者，給予高流量吸氧（高流量吸氧（10Lmin），必要用機械通），必要用機械通氣。氣。 心電監護，密切監測生命體征，氧飽和度，心電監護，密切監測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。控制血壓在正常水平。【溶栓治療的護理溶栓治療的護理】 評估：評估： A.病史和近期用藥情況以及近病史和近期用藥情況以及近12小時有小時有無血尿，大便潛血；無血尿，大便潛血；B.判斷患者有無溶栓禁忌證；判斷患者有無溶栓禁忌證；C.12小時內是否有動、靜脈穿刺點；小時內是否有動、靜脈穿刺點；D.評估血常規、凝血時間

17、、血小板計數評估血常規、凝血時間、血小板計數等。等。 【溶栓治療的護理溶栓治療的護理】通路準備：通路準備： 留置留置2條靜脈通道：條靜脈通道： 一條為溶栓專用通道，一條為溶栓專用通道， 一條為備用搶救用藥通道。一條為備用搶救用藥通道。 備好搶救藥品和各種搶救儀器。備好搶救藥品和各種搶救儀器。【溶栓治療的護理溶栓治療的護理】p 治療中護理措施：治療中護理措施：溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進入體溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進入體內。內。血壓袖帶應避開進行，避免測血壓時影響溶栓血壓袖帶應避開進行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內。藥物勻速進入體內。遵醫囑進行血藥濃度的監測等。遵醫囑進

18、行血藥濃度的監測等。 【溶栓治療的護理溶栓治療的護理】 p 用藥效果觀察用藥效果觀察 新鮮血栓被溶解新鮮血栓被溶解,血管再通血管再通,并恢復肺供血是溶并恢復肺供血是溶栓成功的一個重要標志。栓成功的一個重要標志。 再灌注反應再灌注反應:患者表現頭昏、耳鳴及頭痛患者表現頭昏、耳鳴及頭痛,此反此反應輕微用藥后消失應輕微用藥后消失,無需特殊處理無需特殊處理4【溶栓治療的護理溶栓治療的護理】o 溶栓并發癥的觀察和預防溶栓并發癥的觀察和預防n 出血溶栓治療出血溶栓治療最常見的并發癥是出血最常見的并發癥是出血,其發生其發生率為率為5%7%,致死性出血的發生率為致死性出血的發生率為1%,顱顱內出血發生率約為內

19、出血發生率約為1.2%,約半數死亡約半數死亡5。n 觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯征觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯征【溶栓治療的護理溶栓治療的護理】n不要挖鼻孔，剔牙不要挖鼻孔，剔牙n禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、皮內、肌肉禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、皮內、肌肉及靜脈穿刺，必要時行加壓包扎。及靜脈穿刺，必要時行加壓包扎。n溶栓后溶栓后46小時禁食辛辣、堅硬、多渣飲食，小時禁食辛辣、堅硬、多渣飲食，【抗凝治療的護理抗凝治療的護理】o 抗凝方案抗凝方案 肝素肝素/低分子肝素低分子肝素+口服抗凝劑口服抗凝劑,華法令華法令 使凝血酶原時間延長到正常的使凝血酶原時間延長到正常的1.52.5倍倍,國際標國際

20、標準化比率至準化比率至2.02.5之間之間,然后停用肝素治療。然后停用肝素治療。 口服抗凝藥的療程通常為口服抗凝藥的療程通常為6個月個月1年年,并發肺動脈并發肺動脈高壓和肺心病患者高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療。療程延長或終身治療。【抗凝治療的護理抗凝治療的護理】o 監測監測APTT和和INR 主張每主張每6小時測定小時測定1次次,以后根據情況以后根據情況12 d測測定定1次次,平穩后改為每周平穩后改為每周12次次p 用藥指導用藥指導 加強華法令抗凝作用的藥物：促進蛋白合成的激加強華法令抗凝作用的藥物：促進蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物拮抗劑等

21、的藥物, 抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等服避孕藥等【抗凝治療的護理抗凝治療的護理】o 預防不良反應預防不良反應 出血出血：應教會患者掌握自我護理方法以預防應教會患者掌握自我護理方法以預防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀剃須刀,也應注意觀察相關出血傾向。也應注意觀察相關出血傾向。 皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或C蛋白蛋白缺陷的患者缺陷的患者,較少見較少見,多發生于用藥后多發生于用藥后1周周【心理護理心理護理】 給予患者必要的關心，消除患給予患者必

22、要的關心，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。取得患者的信任，積極配合治療和護取得患者的信任，積極配合治療和護理。理。【預防預防】【預防預防】p 高危人群：高齡、肥胖、長期臥床、制高危人群：高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術、妊娠、分娩、高血壓、高血動、手術、妊娠、分娩、高血壓、高血脂、糖尿病患者。脂、糖尿病患者。p 控制血壓、血脂、血糖、體重；忌煙酒；控制血壓、血脂、血糖、體重；忌煙酒；降低血液的高凝狀態，預防或減少血栓降低血液的高凝狀態，預防或減少血栓形成。形成。【預防預防】p 對高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術、對高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術、妊娠、分娩的患者注意主動或被動運動，妊娠、分娩的患者注意主動或被動運動，防止血液的淤積而致血栓的形成。防止血液的淤積而致血栓的形成。p 患者不宜長時間保持一個體位，防止下蹲患者不宜長時間保持一個體位，防止下蹲過久。過久。【預防預防】p飲食：飲食：n保證每