1、廣東省護士省內變更注冊審核登記表單作者: 日期：廣東省護士省內變更注冊申請材料姓名:證書編號：（）衛護證粵字第號單位名稱:行政區域: 材料編號:姓名執業證書編號（）衛護證粵字第號工作單位聯系電話提交材料一覽表1、廣東省護士省內變更注冊申請表2、護士變更注冊申請審核表3、（二級以上醫院出具的申請人6個月內的）健康體檢表4、身份證明（身份證或戶口本， 驗原件交復印件1份）5、醫療機構錄用或聘用人員證明6、廣東省護士注冊學分證明6、護士執業證書副本（原件）7、護士執業證書正副本復印件單位審驗注冊部門審驗H廣東省護士省內變更注冊審核登記表審驗人員簽名:（單位）（注冊部門）護士省內變更注冊所需材料及說明

2、1、中華人民共和國護士省內變更申請表。2、身份證（驗原件交復印件）。3、護士變更注冊申請審核表（原件）注：須下載一式兩份，原注冊機關和現注冊機關各保留一份。原執業機構、原注冊機關均須同意變出并蓋章；擬執業機構須同意接收并蓋章。4、醫療機構人事部門的錄用或聘用證明（各地、市統一書寫格式和要求）5、廣東省護士執業注冊健康體檢表（原件）。注：各項檢查結果須有醫生簽名，并具有體檢醫院蓋章和執業機構蓋章。須提交六個月內的體檢表，化驗單請護士自己妥善保留。6、廣東省護士注冊學分證明注：由原執業機構如實填寫本年度的學分并蓋單位公章。如未在原注冊機關參加最近一次再次注冊的，須填寫此次再注冊要求的兩個年度所取得

3、的 學分。廣東省護士省內變更注冊申請表廣東省護士省內變更注冊申請表填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶*項均有說明）。填表日期：年 月曰申請人簡況姓名性別民族出生年月曰身份證號出生地省/自治區/直轄市市/地區縣/區*免考（符合的在格內用"表示）護士執業考試時間年*考試總成績考試地點省/自治區/直轄市*執業證書編碼（）衛護證（粵）字第（）字1、健康狀況：A、健康或良好 B、一般或較弱 C、有慢性病口（見附表 1）2、國 籍：A、中國 B、其他3、基礎學歷教育（選最后學歷）A 、高中（10-12 年） B、初中（7-9年） C、小學（1-6年）*護理專業最高學歷教育畢業院校 畢業時間 _年

4、_月日院校代碼：4、 學歷：A、中專 B、大學專科 C、大學本科 D、碩士生 E博士生5、 學制： A、小于3年 B、3年C、4年 D、5年 E、大于5年6、學位：A、學士 B、碩士 C、博士 D、無學位三、*本注冊年度內繼續護理教育累計學分:四、工作單位及工作詳情:工作單位名稱單位識別代碼口口行政區劃省（自治區/直轄 市）地區縣（市）（區）工作單位行政區劃代碼單位電話護士注冊機關口口醫療機構類別代碼（見附表 2 ）醫療機構級別代碼（見附表 3 ）醫療機構所有制代碼（見附表4）醫療機構隸屬關系代碼（見附表5）*護理工作崗位代碼（見附表 6） 口參加工作時間年 月7、受聘要求：A、正式在編 B、

5、合同 C、臨時聘用8、 工作類別：A、*臨床護理 B、*護理行政管理 C、*護理教育 D、*護理研究E、 *社區護理 F、 *其他五、申請人工作單位意見（由單位填寫）*申請人現在是否在護理工作崗位：A、在崗 B、不在崗申請人有無被處罰：A、無 B、有如有處罰請繼續填寫：A、警告 B、記過 C、記大過 D、降級E 、降職 F、撤職 G、開除留用察看H、開除申請人是否正在服刑期間：A、否 B、是申請人填寫情況：A、屬實 B、不屬實（單位蓋章）主管護理負責人簽字：填表日期：年 月 日六、注冊機關意見（由注冊機關填寫）關于頒發護士執業證書意見：A、準予發證 B、不準予發證關于護士注冊意見：A、準予注冊

6、 B、不準予注冊不同意注冊的理由：A、服刑期間 B、體檢不合格 C、已脫離護理崗位D、護理教育學分不夠E 、其他注冊機關蓋章（衛生局公章）注冊日期：年 月 日附表1、慢性病代碼表:代碼名稱代碼名稱代碼名稱01心血管病04慢性消化系統病07糖尿病02腦血管病05慢性腎炎08神經或精神疾病03慢性呼吸系統病06結核病09其他慢性病附表2、醫療機構類別代碼表代碼類別代碼類別10綜合醫院18:衛生院11中醫醫院19門診部、診所、醫務室、村衛生室12中西醫結合醫院20急救中心（站）13民族醫院21采供血機構14專科醫院22婦幼保健院（所、站）15療養院23專科疾病防治院（所、站）16護理院（站）24疾病

7、預防控制中心（防疫站）17社區衛生服務中心（站）25衛生監督檢驗（監測、檢測）所（站）26醫學科學研究機構27醫學教育機構28健康教育所（站、中心）29其他衛生機構30衛生社會團體附表3、醫療機構級別代碼表:代碼名稱31一級32二級33三級34未定級附表4、醫療機構所有制代碼表:代碼名稱35全民36集體37私人38中外合資合作39其他40股份制41股份合作制附表5、醫療機構隸屬關系代碼表:代碼名稱代 碼名稱代 碼名稱42中央屬45省轄市區、地轄市屬（縣級市或地市所轄區）48縣轄區屬43省、自治區、直轄市屬46縣（旗）屬49r鄉屬44省轄市、直轄區屬、地區（盟）屬47街道辦事處屬附表6、護理工作

8、崗位代碼表:代碼護理工作崗位代碼護理工作崗位代碼護理工作崗位代碼護理工作崗位50病房56手術至62醫院感染 （科）68衛生行政部門51門診57產房（助產）63預防保健科69醫學院校52中醫病房58血誘室64r中心配藥房70r研究機構53中醫門診59營養室65住院處71護理學會54急診（科）室60供應室66醫技科室72其他55監護室61護理部67社區護理身份證復印件護士變更注冊申請審核表姓名性另U近 期 昭八、 片出生日期民族身份證號碼畢業院校名稱學歷所學專業獲得護士執業證書的時間原執業證書編號（）衛護證字第號原執業機構名稱、地址原注冊部門名稱擬執業機構名稱、地址變更原因（請注明）變更后執業證書

9、編號*（）衛護證字第號申請人簽字：年月日原 執 業 機 構意 見醫療機構：（簽名、蓋章）年 月日擬 執 業 機 構意 見醫療機構：年月（簽名、蓋章） 日原 注 nn冊 部 門意 見注冊部門：年月（簽名、蓋章） 日現 注 nn冊 部 門意 見注冊部門：年月（簽名、蓋章） 日原 發 證 部 門 意 見章）發證部門：年月（簽名、蓋日備注注：本表一式三份，分別留原注冊部門、原發證機關及擬執業機構所在地的注冊部門，此 表適用于出省變更、入省變更及省內變更。廣東省護士執業注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體檢醫院公 章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸

10、眼視力左右醫師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳 鼻 喉聽力左右醫師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫師意見：簽名：發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙 腎腹部包塊其他身高厘米體重千克醫師意見：外皮膚淋巴結科頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器簽名：其他胸片醫師簽名：輔心電圖醫師簽名：助肝功能檢驗師簽名：檢乙肝兩對半檢驗師簽名：查 結血常規血型檢驗師簽名：< 口 果尿常規檢驗師簽名：結果：（請在以下項目序號前打“2”表示選定該項體檢結果）體健康或正常 一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發病期身體殘病檢說明：一、如選擇上述結果，請繼續在下列符合的項目上用表示:結1 、心血管病2 、腦血管病3 、慢性呼吸系統病結4、慢性消化系統病5、慢性腎炎6、結核病7、神經或精神疾病8、糖尿病9、其他果二、如選擇上述結果之一者，請具體說明體檢醫院蓋章體檢日期：年月日醫師簽名：填表日期：年月日執