1、 常用安全生產管理表格匯編目 錄目 錄21.1.企業適用的安全生產法律法規、標準及其它要求清單（ -01）11.2.相關生產法律法規、標準及其它要求符合性評審表（ -02）21.3.安全生產會議記錄表（ -03）31.4.安全生產會議簽到表（ -04）41.5.安全費用提取和使用計劃（ -05）51.6.安全費用臺帳（ -06）61.7.安全費用審批表（ -07）81.8.安全費用匯總表（ -08）91.9.員工獎懲審批表（ -09）11.10.管理制度評審表（ -10）31.11.三級安全教育卡（ -11）41.12.安全教育、培訓需求申報表（ -12）51.13.安全教育、培訓臺帳（ -1

2、3）61.14.教育培訓計劃、變更、效果評價記錄表（ -14）71.15.特種作業人員檔案（ -15）81.16.班組安全活動記錄表（ -16）91.17.風險評價程序圖（ -17）101.18.危險有害因素辨識評價表（ -18）111.19.風險評價參與人員表（ -19）121.20.重大危險源清單（ -20）131.21.安全隱患整改通知單（ -21）141.22.變更申請/驗收表（ -22）151.23.事故統計表（ -23）161.24.事故調查處理報告書（ -24）171.25.消防設施登記表（ -25）181.26.消防設施檢查表（ -26）11.27.出入庫臺帳（ -27）51.

3、28.關鍵裝置、重點部位臺帳（ -28）61.29.生產設施臺帳（ -29）71.30.設備資料卡（ -31）81.31.監視和測量設備臺帳（ -30）91.32.監視和測量設備履歷卡（ -30）101.33.危險化學品臺帳（ -33）11.34.檢維修計劃表（ -34）21.35.固定資產閑置/報廢申請表（ -35）31.36.生產設施設備變更申請表（ -36）41.37.承包商臺帳（ -37）51.38.供應商調查登記表（ -38）11.39.合格供方名錄（ -39）31.40.供方能力評價表 （ -40）41.41.職業衛生檔案（ -41）51.42.從業人員健康監護檔案（ -

4、42）61.43.個人防護用品發放記錄（ -43）71.44.個人防護用品安全檢查表（ -44）81.45.職業病危害因素日常檢測結果告知書（范本）（ -45）101.46.應急演練評估表（ -46）111.47.安全檢查表（范本）（ -47）121.48.安全評審報告（ -48）141.49.危險作業許可證（ -49）151.50.動火許可證（ -50）161.51.訪客登記表（ -51）171.1. 企業適用的安全生產法律法規、標準及其它要求清單（ -01）企業適用的安全生產法律法規、標準及其它要求清單序號法律法規、標準及其它要求事項生效日/最新修訂日頒布部門法規/標準編號相關條款說明適用

5、部門保存部門： 保存年限 年1.2. 相關生產法律法規、標準及其它要求符合性評審表（ -02）相關生產法律法規、標準及其它要求符合性評審表序號法律法規、標準及其它要求事項實施日期簡介及重點關注條款執行情況備注（不滿足原因）1.3. 安全生產會議記錄表（ -03）安全生產會議記錄表會議議題：會議時間：會議地點：主 持 人：記 錄 人：與會人員發言記錄：負責人簽名：共 頁，第 頁1.4. 安全生產會議簽到表（ -04）會 議 簽 到 表會議時間: 年 月 日 地點:序號參會單位名稱參會人員職務或職稱聯系電話1.5. 安全費用提取和使用計劃（ -05）安全費用提取和使用計劃部門： 序號資金用途提出部

6、門直接實施部門協助部門預算費用（元）備注合計制表: 審核: 批準:1.6. 安全費用臺帳（ -06）安全費用投入清單（一）單位： 單位： 元名稱規格數量金額（元）相關票據證號一、安全技術措施費用（安全防護設施 費用）安全帽平頂三筋玻璃鋼安全帶密目式安全網安全網閘箱總配電箱分配電箱開關箱漏電保護器電纜扣件對接、旋轉、直角腳手版鋼管絕緣手套絕緣鞋安全警示標志牌安全設施搭設人工費小計安全費用投入清單（二） 單位： 單位： 元名稱規格數量金額（元）相關票據證號二、安全教育培訓費用安全員培訓學習的費用特種作業人員培訓學習的費用員工日常安全培訓的費用小計三、文明辦公增加的費用辦公室及宿舍等五小設施等大門圍

7、擋場地硬化臨建板房床鋪食堂設施消防設施綠化導向牌其他省市級文明工地的申報費用省級市級小 記四、安全專職機構的日常費用及工器具費用 五、用于安全生產獎勵的費用 六、其它總計1.7. 安全費用審批表（ -07）安全費用審批表申請部門申請人申請時間項目預期完成時間申請金額資金項目資金的詳細用途年度安全投入計劃 屬于 不屬于項目實施部門協助部門監督部門部門主管意見日期：簽字：安全主任意見：日期：簽字：總經理審批意見日期：簽字：備注：1.8. 安全費用匯總表（ -08）安全費用匯總表填表時間： 年 月 日 填表人：序號費用大類使用細目費用（元）1完善、改造和維護安全防護、檢測、探測設備、設施支出保證施工

8、期間交通安全而設置的臨時安全設施費用、作業區出入口和上下施工便道臨邊防護、防滑等設施的費用高空作業、水上作業、挖孔樁施工等防止物體、人員墜落設置的安全網、棚等費用安全警示、警告標志、標牌及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維護的費用特種設備、壓力容器、避雷設施、大型施工機械、支架等檢測檢驗費，設備維修養護費用其他工程概算預算編制辦法中安全及文明施工措施等費用未包括的安全防護、檢測設施、設備的費用2配備必要的應急救援物資、器材、設備和現場作業人員安全防護物品支出各種消防設備及器材，救生衣、圈，急救藥箱及器材費用安全帽、保險帶、手套、雨鞋、口罩等現場作業人員安全防護用品費用其他專門為應急救援所需而準備

9、的物資、專用設備、工具的費用3安全生產檢查與評價支出安全生產檢查、評估費用聘請專家參與安全檢查和評價費用4重大危險源、重大事故隱患的評估、整改、監控費用對重大危險源、重大事故隱患進行辨識、評估、監控、監管、防治費用爆破物、放射性物品、易燃物資、有害危險氣體和液體的儲存、使用、防護費用對有重大危險因素的分部、分項工程安全專項施工方案進行咨詢、論證、審查的費用5安全技能培訓及進行應急救援演練支出"三類人員"和特種作業人員安全教育培訓及再教育費用項目內部組織的對一線作業人員及相關人員崗前培訓、安全知識技能教育費用應急人員培訓學習和組織應急預案演練費用6其他與安全生產相關的支出召開

10、安全生產專題會議、開展安全生產宣傳等相關活動費用 舉辦安全生產為主題的知識競賽、技能比賽活動費用安全經驗交流、現場觀摩費用購置、編印安全生產書籍、刊物、影像資料費用配備給專職安全人員使用的相機、電腦等物品費用安全生產獎勵費用：發給專職安全員工資總額以外的安全目標考核獎勵，安全生產工作先進個人、集體的獎勵建設單位和監理單位共同認定的其他安全生產費用其它16項費用總額 1.9. 員工獎懲審批表（ -09）員工獎懲審批表填表日期： 年 月 日姓名入公司日期部門崗位名稱獎懲事由：獎懲依據：獎懲決定：對策：部門負責人意見：主管部門意見：總經理或管理者代表意見：被獎懲人簽收： 簽收日期： 年 月 日（被獎

11、懲人拒簽由情況說明人簽證）： 簽證日期： 年 月 日附：重大（記過以上）懲罰（或相關人員）提供“情況說明”或“事情經過”等相關文件。事情經過時間：地點：在場人員：事情經過（或情況說明）：簽字： 年 月 日 1.10. 管理制度評審表（ -10）管理制度評審表評審內容： 評審日期： 年 月 日項目檢查內容檢查結果備注管理制度標準化現場管理標準化過程控制標準化評審結論參加評審人員1.11. 三級安全教育卡（ -11）職工教育培訓檔案建檔時間： 記錄：姓 名專 業工作崗位學歷性 別職 稱身份證號教育培訓情況內 容時間考核成績備 注1.12. 安全教育、培訓需求申報表（ -12）安全教育、培訓需求申報

12、表部門職工人數涉及工種培訓需求培訓需求審核、落實計劃培訓實施單位負責人簽名1.13. 安全教育、培訓臺帳（ -13）安全教育、培訓簽到表培訓課程名稱培 訓 時 間培 訓 地 點培訓講師參加培訓人員名單姓名部門工號姓名部門工號1.14. 教育培訓計劃、變更、效果評價記錄表（ -14）教育培訓計劃、變更、效果評價記錄表 培訓項目組織部門培訓對象培訓時間培訓地點應參培人數實際參培人數培訓內容授課教師時間安排有無變更培訓情況記錄及總結：填報人： 審核人： 1.15. 特種作業人員檔案（ -15）特 種 作 業 人 員 登 記 表登記部門： 填寫日期 ： 年 月 日序號姓名性別工種工作單位初次領證時間操

13、作證有效期發證機關證件辦理備注復審新辦1.16. 班組安全活動記錄表（ -16）班組安全活動記錄表班組名稱： 日 期參加人員天 氣活動地點活動類別工作內容安全生產活動內容1.17. 風險評價程序圖（ -17）風險評價程序圖1.18. 危險有害因素辨識評價表（ -18）危險有害因素辨識評價表序號作業活動危險、有害因素風險評價現有控制措施1、工程技術措施2、管理措施3、培訓教育措施4、個體防護措施mesr級別填表人： 填表日期： 年 月 日1.19. 風險評價參與人員表（ -19）本次風險評價與控制參與人員表序號參與人員部門職務簽字1.20. 重大危險源清單（ -20）重大危險源清單所屬部門（或所

14、在位置）： 日期： 年 月 日序號重大危險源名稱可能導致的事故法律法規符合性控制措施備注注：控制措施符號表示：a-管理方案 b-管理程序 c-培訓教育 d-應急方案 e-監督檢查 f-保持現有措施1.21. 安全隱患整改通知單（ -21）安全隱患整改通知單編號： 填表日期： 年 月 日 時隱患描述：安全隱患地點 現場負責人：隱患狀況：整改要求：1、2、3、要求完成整改的日期時間：年月日時之前。部門主管： 安全主任（或其他人士）：隱患所屬部門主管意見：同意上述整改要求。其它意見：負責人簽名： 日期：總經理批示：總經理簽名： 日期復查情況已按時按要求整改。未完成或未達到整改要求。批示：部門主管：

15、安全主任：本單一式三份，第一聯：企業安全員（或安全科），第二聯：整改部門，第三聯：人事行政部存檔1.22. 變更申請/驗收表（ -22）變更申請/驗收表變更類型： 日期： 年 月 日變更原因：變更申請單位：單位負責人： 日期： 年 月 日附件：變更審核意見：審核小組簽名： 日期： 年 月 日變更后驗收意見：驗收小組簽名： 日期： 年 月 日1.23. 事故統計表（ -23）事 故 統 計 表事故時間事故類型事故概況處理情況備 注1.24. 事故調查處理報告書（ -24）事故調查處理報告書事故調查組成員：直接責任人管理責任人領導責任人事故原因直接原因：管理原因：事故責任直接責任：管理責任：對責任

16、人處理意見：事故整改措施直接隱患整改措施：管理工作完善措施：批 準落實責任人日 期1.25. 消防設施登記表（ -25）消防設施登記表序號所處位置名稱規格型號數量投用日期生產廠家使用情況1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.1.26. 消防設施檢查表（ -26）消防設施器材檢查表（一）部門： 消防設施器材負責人： 聯系電話 ： 檢查日期： 年 月 日品 名型 號數 量配件是否齊全是 否有 效配備時間放置地點周圍有無雜物是否專人負責滅火器手提式干粉二氧化碳推車式其他品 名數 量安 裝 位 置有 無圈 占有 無挪 用水帶是否完好噴槍是否堵塞不合格備 注室內消

17、火栓室外消火栓消防設施器材檢查表（二）名稱數 量是 否 有 效位 置備注應急燈消防警鈴安全疏散通道安全出口指示燈疏散指示標志自動滅火系統消防中控室義務消防隊 ： 有 無 人數： 培訓、訓練 ： 有 無 負 責 人 ： 電話： 消防設施器材檢查表（三）位置： 負責人： 檢查日期： 檢查人：序號檢查內容檢查結果整改情況1.消火栓封條是否完整，防護玻璃是及箱體是否完好 ？2.消火栓的消防水帶、噴槍、閥門是否完好？3.定位區域號內是否有足夠數量滅火器，且編號相符？4.滅火器的放置能使任何人都能看到嗎？ 5.通向滅火器的通道暢通無阻嗎？6.每個滅火器上都有有效的檢驗標志嗎？7.每個滅火器對所要撲滅的火災

18、范圍適用嗎？8.用過的或損壞的滅火器是否馬上更新了？9.干粉滅火器壓力表指針是否處于綠區范圍內？10.滅火器的噴嘴、鉛封、保險箱、壓把是否完好？1.27. 出入庫臺帳（ -27）化學危險品出入庫登記表物品名稱出庫記錄入庫記錄時間數量領物人簽字時間數量送貨人簽字1.28. 關鍵裝置、重點部位臺帳（ -28）關鍵裝置、重點部位登記表承包人簽名：裝置（名稱、型號、位置、數量）明細危險因素及防范措施：備注：1.29. 生產設施臺帳（ -29）生產設施登記表序號所處位置名稱規格型號數量投用日期生產廠家使用情況備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.1

19、9.20.1.30. 設備資料卡（ -31）設備資料卡設備名稱位置及作用性能參數隔爆型三相異步電動機ex發船泵房 發船電機型號ybggb225s-4防爆標志dbt4380/660v/yip44f級絕緣50hz70.4/40.6a標準編號jb8671-1997工作制s1360kg37kw防爆合格證號299203584db(a)1480r/min2002年10月無錫安達防爆電機總廠1.31. 監視和測量設備臺帳（ -30）監視和測量設備登記表編號名稱型號產地出廠編號技術特性使用地點放置地點保管人檢定日期檢定周期備注測量范圍精度1.32. 監視和測量設備履歷卡（ -30）監視和測量設備履歷卡設備名稱

20、設備編號廠商名稱設備型號設備精度購入時間使用部門檢驗周期檢驗類別日期校修記錄校修結果承辦人1.33. 危險化學品臺帳（ -33）危險化學品一覽表序號化學品名稱是否劇毒危險類別儲存地點儲存、包裝方式最大儲量/噸登記號商品名化學名俗名123456789101112131415161718191.34. 檢維修計劃表（ -34）檢維修計劃表序號設備檢維修內容計劃時間下個周期檢修時間資金來源備注1鍋爐閥門、法蘭儲油槽接管、內外壁循環管道保暖層電機電路燃燒室通風系統安全閥、壓力表、液位計機械防護設施2反應釜閥門、法蘭、人孔接管、內外壁保暖層電機電路壓力表、液位計防爆燈具機械防護設施3其他消防器材管道、閥

21、門供電線路、供水防雷、防靜電搬運工具貨物起重機械1.35. 固定資產閑置/報廢申請表（ -35）固定資產閑置/報廢申請表申請單位（部門）： 第（ ）號固定資產名稱編 號品牌規格型號原 價固定資產數量購 置 日 期閑置/報廢原因 技術簽定意見 年 月 日主要負責人意見使用單位（部門）年 月 日行政裝備科意見 年 月 日計劃財務部門意見 年 月 日單位負責人意見 年 月 日備注：1、由使用部門負責人和保管人詳細說明報廢原因； 2、技術簽定意見由具有高級職稱以上相關專業技術人員填寫； 3、申請報廢的固定資產應保持完整，未經資產管理處同意，任何單位或個人均不得擅自處理或拆卸零部件。 4、此表一式三聯，

22、第一聯行政裝備科存檔，第二聯使用部門保存，第三聯財務部門銷賬。1.36. 生產設施設備變更申請表（ -36）生產設施設備變更申請表申請單位（部門）： 第（ ）號名稱及編號規格型號購買日期數量單價金額報廢原因及技術鑒定意見主要負責人意見使用單位（部門） 年 月 日行政裝備科意見 年 月 日主管廠長意見 年 月 日總經理意見 年 月 日備注：1、由使用部門負責人和保管人詳細說明報廢原因；（特殊情況另附材料說明） 2、技術簽定意見由具有高級職稱以上相關專業技術人員填寫； 3、申請報廢的固定資產應保持完整，未經資產管理處同意，任何單位或個人均不得擅自處理或拆卸零部件。 4、此表一式三聯，第一聯行政裝備

23、科存檔，第二聯使用部門保存，第三聯財務部門進賬。1.37. 承包商臺帳（ -37）承 包 商 概 況全稱詳細地址電話電傳法定代表人注冊資本萬元單位性質（選中打“”）：國有企業國有獨資公司其他有限責任公司股份有限公司集體企業私營企業外商及港澳臺投資企業其他過去三年企業營業額（萬元）年年年主營業務職工人數人作業人員作業隊名稱人數人最高管理者聯系電話項目經理聯系電話聯系人聯系電話企業在作業中的安全防護、健康保障和環保措施：企業受安全環保表彰記錄（受表彰內容、證書名稱、授予單位，附復印件）1.38. 供應商調查登記表（ -38）供應商調查登記表供應商名稱一、 供應商概況法人代表注冊資本地址郵編企業性質

24、稅號開戶銀行帳號業務聯系人手機電話、傳真郵箱質量聯系人電話成立年份網址企業規模固定資產 (萬元)上年銷售額 (萬元)廠房面積 (平方米)員工人數技術工程師人數質量工程師人數主營產品供應種類規格交貨期年產量主要業績客戶主要市場原材料信息主要原料名稱供應廠家主要生產設備生產設備名稱、型號產能數量品牌使用年限主要檢測設備檢測設備名稱、型號精度數量品牌使用年限二、生產工藝流程（可附頁說明）三、計劃提供產品清單四、其它特別說明填表人員單位名稱（供應商蓋章）姓名職務電話日期1.39. 合格供方名錄（ -39）序號合格供方名稱提供產品或服務評定級別備注編制人/日期： 批準人/日期：1.40. 供方能力評價表

25、 （ -40） 供 方 能 力 評 價 表 供方名稱地址電話郵編法人代表企業性質供應物資名稱/規格型號主要生產、監測設備技術人員狀況產品質量標準營業執照、質量體系認證等證實文件考評項目滿分值得分值備 注部 門 評 價 意 見技 術 部生 產 部品 管 部采 購 部公 司 領 導產品質量40評價人/日期：評價人/日期：評價人/日期：評價人/日期：評價人/日期：按時交貨20價 格20其他服務20合 計100編制/日期：1.41. 職業衛生檔案（ -41）本單位職業病危害項目申報記錄表本單位職業病危害因素工作接觸單位項目申報負責人申報日期受理醫療衛生機構是否受理備注1.42. 從業人員健康

26、監護檔案（ -42）年度職業衛生基本情況表職業病危害因素名稱職業病危害因素來源（作業場所）濃度或強度是否符合國家標準檢測單位接觸人數職業性體檢日期異常人數處理結果男女合計1.43. 個人防護用品發放記錄（ -43）個人防護用品發放記錄時間防護用品名稱領取人數量備注1.44. 個人防護用品安全檢查表（ -44）個人防護用品安全檢查表受檢單位負責人檢查地點檢查時間序號檢查內容是否1.安全帽安全帽是否有“生產許可證”單位的產品安全帽是否是有“產品合格證”帽的質量是否滿足以下要求：垂直間距：塑料襯：2550mm，棉織或化纖：3050mm鎖緊器符合要求佩帶8090mm是否在規定的使用期內（從產品制定完成之日計算，塑料帽不超過兩年半，玻璃制、橡膠帽不超過三年半）到期后是否經抽查測試合格再使用2.安全帶安全帶是否有“生產許可證”單位的產品安全帶是否是有“產品合格證”是否定期檢查是否有記錄使用前是否作檢查（繩無變質、磨損，保護套完好）3.防護服特殊作業是否從有“生產許可證”的廠家進貨是否有“生產合格證”焊工工作服是否符合以下要求：白色帆布的右門襟扣在左門襟發