1、蛛網膜下腔出血診治新近指南在2014年天壇國際腦血管病會議腦血管病指南與規范論壇上，空軍總醫院神經內科石進教授就蛛網膜下腔出血新近指南做了精彩報告。蛛網膜下腔出血（SAH）是血液直接進入蛛網膜下腔，一般指自發SAH。腦實質或腦室出血、外傷造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛網膜下腔為繼發性SAH。關于SAH各國有許多指南。關于美國的SAH指南，前2版動脈瘤蛛網膜下腔出血（aSAH）處理指南分別于1994年和2009年頒布。最近更新的指南是2012年5月由AHA/ASA發布，有22項新推薦，其中5項為I級推薦，另還更新了9項推薦，該指南中共有22項I級推薦。點擊進入下載頁面：動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療

2、指南 （ASA/AHA2012 版）歐洲的SAH指南，新近歐洲卒中組織發布了顱內動脈瘤和蛛網膜下腔出血處理指南，該指南于2013年2月發表。點擊進入下載頁面：2013 歐洲卒中組織顱內動脈瘤和蛛網膜下腔出血處理指南關于我們國家的SAH指南，衛生部疾病控制司與中華醫學會神經病學分會發表了SAH治療指南；中華醫學會編著了出血性腦血管病診療指南。這兩個指南都是簡潔的、操作的流程，但均無證據說明。2013年由中華神經外科學分會神經介入學組發布了顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識，這是一個接近SAH的共識。點擊進入下載頁面：顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識(2013)自發性蛛網膜下腔出血的主要原因

3、是腦動脈瘤破裂，約占SAH的75%80%，我們今天主要討論aSAH，復習歐美的指南并進行對比，主要是對指南由變化的內容，實際上國內已經有了許多解讀發表。一、SAH的流行病學AHA/ASA和歐洲卒中組織（ESO）結果是同樣的，最高是日本和芬蘭，年平均發病率9.1/10萬，女性高于男性，發病率隨年齡增長而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報告，美國的流行病學研究報道的病死率（中位數）為32%，而歐洲為42%43%。ESO稱，盡管治療方法進步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴重殘疾率（1/6）仍很高。在1973年至2002年間，其病死率下降了17%。二、轉歸與預后AHA/A

4、SA指南：1.應用簡單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級量表）快速確定aSAH患者的嚴重程度，它是aSAH的最有效的預測因素（I級推薦，B級證據）。2.動脈瘤早期再出血風險很高，而且再出血預后極差。推薦對疑似aSAH患者進行緊急評估和治療（I級推薦，B級證據）。3.建議對出院后的aSAH患者進行認知、行為和社會心理學等的全面評價（IIa級推薦，B級證據）（新推薦）。ESO指南：ESO指南無推薦，但提到了SAH的轉歸很可能是由多個獨立因素共同決定的，生活質量可能顯著低于正常人群。三、危險因素AHA/ASA指南：危險因素和預防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預防缺血性卒中、腦出血以及心

5、、腎和其他終末器官的損害（I級推薦，A級證據）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發生的風險（I級推薦，B級證據）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發生的風險（I類推薦，B級證據）。4.動脈瘤破裂的危險因素包括年齡、身體基本狀況、動脈瘤的大小、位置、形態和血流動力學特點（Ib級推薦，B級證據）（新推薦）。5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發生風險（Ib級推薦，B級證據）（新推薦）。6.用非創傷性方法對家族性aSAH（至少1例一級親屬患病）進行篩查或對有aSAH病史者評估有無新的或再發的可能是合理的，但篩查風險和益處需要進一步研究（IIb級推薦，B級證據）。7.在處理動脈瘤之后，應立即進行

6、腦血管成像檢查，以發現需要治療的殘留或復發動脈瘤（I級推薦，B級證據）（新推薦）。ESO指南：危險因素推薦：（III級推薦，C級證據）1.高血壓是SAH的一個重要危險因素，也可能是動脈瘤形成或致死性動脈瘤破裂的危險因素。2.吸煙是動脈瘤形成、增長和破裂的最重要的可干預危險因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動脈瘤破裂的危險因素。對家族史推薦意見：（III級推薦，C級證據）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動脈瘤。2.如果2名一級親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風險較高，需考慮進行篩查。四、臨床表現和診斷AHA/ASA指南：1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發劇烈頭痛的患者應高

7、度懷疑aSAH（I級推薦，B級證據）。2.早期輔助診斷應是顱腦非增強CT掃描，若結果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級推薦，B級證據）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測到動脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級推薦，C級證據）（新推薦）。4.對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉恢復序列、質子密度加權成像、彌散加權成像和梯度回波序列）進一步明確診斷。但如MRI結果為陰性，仍需進行腦脊液分析（IIb級推薦，C級證據）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉血管造影，以檢查aSAH患者的顱內動脈瘤并確定

8、治療方案（確定動脈瘤適合血管內栓塞還是顯微外科手術夾閉），除非已通過無創增強血管造影明確診斷（I級推薦，B級證據）（新推薦）。ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發病24h內的SAH的診斷（II級推薦，B級證據）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因。3.當臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時，必須行腰穿（II級推薦，B級證據）；但在發病最初6-12h內可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。4.如果CTA無法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應行全腦DSA（II級推薦，B級證據）。5.如果未發現動脈瘤，應按照“非動脈瘤性SAH”進行CTA或D

9、SA復查（III級推薦，C級證據）。五、內科治療AHA/ASA指南：預防再出血內科治療推薦1.在aSAH動脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關再出血的風險和維持腦灌注壓之間的關系（I級推薦，B級證據）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風險的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級推薦，C級證據）（新推薦）。3.對于閉塞動脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風險且沒有絕對禁忌癥的患者，應在短期內（<72h）使用氨甲環酸或氨基己酸以降低再出血風險（IIa級推薦，B級證據）（修訂推薦）。aSAH后相關內科并發癥的處理1.不推薦在aSAH后給予大量低

10、張液體和降低血管內容量（III級推薦，B級證據）。2.聯合應用中心靜脈壓、肺動脈楔壓和液體平衡監測aSAH患者的血容量并且應用晶體后膠體液治療血容量不足是合理的（IIa級推薦，B級證據）。3.在急性期，使用標準或者先進的溫度調節系統，將體溫控制達正常范圍是合理的（IIa級推薦，B級證據）（新推薦）。4.謹慎的血糖管理可考慮作為aSAH患者常規重癥監護管理的一部分（IIb級推薦，B級證據）。5.對于存在腦缺血風險并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC糾正貧血可能是合理的。但最佳的血紅蛋白目標值有待進一步明確（IIb級血推薦，B級證據）（新推薦）。6.使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水對于預防和糾正低鈉

11、血癥是合理的（IIa級推薦，B級證據）。7.aSAH后肝素誘導性血小板減少癥和深靜脈血栓形成并不少見，應早期診斷并進行針對性治療，但尚需進一步研究以確定理想的篩查手段（I級推薦，B級證據）（新推薦）。aSAH合并癇性發作的治療1.在aSAH急性期可考慮預防性使用抗驚厥藥（IIb級推薦，B級證據）。2.不推薦常規長期使用抗驚厥藥（III級推薦，B級證據），除非有已知的遲發性癇性發作的危險因素，如既往有發作、腦實質血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈瘤（IIb級推薦，B級證據）。ESO指南：監護 在動脈瘤閉塞之前進行持續密切觀察 持續心電監護 每小時至少評估或測量G

12、CS、局灶性神經功能缺損、血壓和體溫1次疼痛 開始時使用撲熱息痛（對乙酰氨基酚）500mg，1次/34h；在閉塞動脈瘤前避免使用阿司匹林 對于疼痛嚴重的患者，可使用可待因、曲馬多（栓劑或靜滴），或者將哌腈米特（肌注或靜滴）作為最后的手段。預防深靜脈血栓形成和肺栓塞1.在動脈瘤閉塞前，SAH患者可使用充氣加壓裝置和（或）彈力襪進行血栓預防（II級推薦，B級證據）。2.在需要預防DVT的患者中，低分子肝素應在動脈瘤夾閉術12h后使用，如果采用彈簧圈栓塞治療，則術后可立即使用（II級推薦，B級證據）。關于血壓管理的推薦1.在動脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應維持在180mmHg以下；

13、使用止痛藥和尼莫地平就有可能實現這一目標。2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應考慮進一步降低血壓（IV級推薦，C級證據）。3.如果血壓被降低，平均動脈壓應至少維持在90mmHg。抗纖溶藥治療1.目前尚無內科治療手段能減少再出血而改善預后（I級推薦，A級證據）。2.一些使用止血藥進行的小樣本試驗需要修改方案后進一步研究（II級推薦，C級證據）。液體和電解質 建立靜脈通道 留置導尿管 開始的輸液量為3L/d（0.9%的等張鹽水），并根據經口攝入量調整輸液量 對于低鈉血癥及發熱引起的水分丟失患者，治療目標同樣是等血容量 每天至少檢測電解質、血糖

14、和白細胞計數1次一般內科治療 為了避免那些增高顱內壓的情況，患者應臥床休息，并在閉塞動脈瘤前考慮使用止吐藥、緩瀉藥和止痛藥。 只有當血糖濃度>10mmol/L時才需要治療高血糖。 應使用藥物和物理方法治療發熱。關于類固醇使用的聲明 沒有證據表明類固醇對SAH患者有效（IV級推薦，C級證據）。關于癇性發作處理的推薦1.對于伴有臨床明顯癇性發作的患者，應給予抗癲癇治療。2.沒有證據支持預防性使用抗癲癇藥物（IV級推薦，C級證據）。六、手術和血管內治療AHA/ASA指南：1.對于大多數aSAH患者，均應盡早對破裂動脈瘤行手術夾閉或血管內栓塞，以降低再出血

15、發生率（I級推薦，B級證據）。2.建議盡可能完全閉塞動脈瘤（I級推薦，B級證據）。3.應根據患者和動脈瘤特征，由經驗豐富的腦血管外科和血管介入醫生共同商討，制定治療方案（I級推薦，C級證據）（修訂的推薦）。4.對于同時適合行血管內栓塞和手術夾閉的患者，應考慮行血管內栓塞（I級推薦，B級證據）（修訂的推薦）。5.如果沒有禁忌癥，接受血管內栓塞或手術夾閉的患者應行血管成像復查（時機和方法應個體化），如發現臨床明顯的動脈瘤殘留，則強烈建議再次通過血管內栓塞或外科手術夾閉治療（I級推薦，B級證據）（新推薦）。6.對于合并大的腦實質內血腫（>50ml）、MCA動脈瘤的患者，更傾向于進行手術夾閉；而

16、年齡較大（>70歲）、臨床分級不良（WFNS IV/V級）以及基底動脈尖的動脈瘤，則傾向于僅行血管內栓塞（IIb級推薦，C級證據）（新推薦）。7.支架置入術治療破裂動脈瘤致殘率和病死率會更高，只有風險較小的情況下方可考慮（III級推薦，C級證據）（新推薦）ESO指南：治療時機的推薦意見1.在后勤和技術允許的情況下，應盡早處理動脈瘤，如有可能，應在發病72h內進行干預。2.該治療決策不應受到臨床分級的影響（III級推薦，C級證據）出血干預預防的推薦意見1.最佳治療方案應在神經外科與神經放射科醫生之間進行多學科討論。2.如有可能，應讓患者知曉討論并參與決策。3.如果栓塞或夾閉對于動脈瘤同樣有

17、效，則首選在栓塞治療（I級推薦，A級證據）。4.一般來說，夾閉還是栓塞主要取決于3個方面的因素：（1）患者情況：年齡、并發病、是否伴有腦出血、SAH等級、動脈瘤大小、部位和形狀以及側枝循環情況（III級推薦，B級證據）；（2）醫生情況：資質、技術技能（III級推薦，B級證據）；（3）多學科支持程度（III級推薦，B級證據）。5.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血（II級推薦，B級證據）以及下列動脈瘤特征：（1）部位MCA和胼周動脈瘤（III級推薦，B級證據）；（2）寬頸動脈瘤（III級推薦，B級證據）；（3）存在從動脈瘤囊直接發出的分支動脈（III級推薦，B級證據）

18、；（4）其他不支持彈簧圈栓塞的血管和動脈瘤特征（IV級推薦，C級證據）。6.血管內介入治療（彈簧圈栓塞）的支持因素包括：年齡>70歲（II級推薦，B級證據），不伴占位性腦出血以及具有下列動脈瘤特征（1）后循環動脈瘤；（2）窄頸動脈瘤；（3）單葉形動脈瘤（III級推薦，B級證據）。7.老年患者不應因為年齡因素而不予治療，治療決策應取決于患者的臨床身體狀況。七、醫院特點級診療系統要求AHA/ASA指南：1.接診數量少的醫院（aSAH病例<10例/年）應盡快將患者轉診至接診數量多的醫院（aSAH病例>35例/年），此醫院還應有經驗豐富的腦血管外科、血管內治療醫師和神經重癥監護室（I級推薦，B級證據）（改進推薦）。2.每年應對手術和介入治療的并發癥發生率進行監測（IIa級推薦，C級證據）（新推薦）。3.應有一個醫院資格審查流程，以確保從事動脈瘤治療的醫師能達到培訓的標準（IIa級推薦，C級證據）（新推薦）。八、麻醉管理AHA/ASA指南：1.在動脈瘤手術過程中可能需要盡量減少降低血壓的幅度和持續時間（IIa級推薦，B級證據）。2.對于臨時性阻斷血管時的藥