1、學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標 1.注射低分子肝素鈣的方法 2.皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)的原因分析 3.皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)的處理方法第1頁/共29頁低分子肝素鈣 低分子肝素鈣, , 是2020世紀7070年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動脈血栓, , 治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死, , 還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比, ,具有生物利用度高、抗栓作用強、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點, , 因此, , 在臨床上的應(yīng)用越來越廣。 第2頁/共29頁適應(yīng)癥 預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞 在血液透析中預(yù)防血凝塊形成 末梢血管病變 第3頁/共29頁禁忌癥 有出血危

2、險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等） 對肝素及低分子肝素鈣過敏 有與使用低分子肝素鈣有關(guān)的血小板減少癥病史的患者 產(chǎn)后出血及嚴重肝功能不全者 患有嚴重的腎病的胰腺病變，嚴重高血壓，嚴重顱腦損傷的患者和術(shù)后出血期患者第4頁/共29頁常用的低分子肝素鈣用法 用于預(yù)防和治療深部靜脈血栓形成 腹壁皮下注射或遵醫(yī)囑 注射用低分子量肝素鈣 5000IU/ 5000IU/支，支，不能用于肌肉注射。 第5頁/共29頁用藥途徑及部位 途徑： 皮下注射 部位： 上臂三角肌下緣 腹部兩側(cè)，左右交替第6頁/共29頁上臂三角肌下緣 注射范圍小 皮下脂肪層相對薄 皮下組織菲薄 易刺入肌肉層 肌層毛細

3、血管豐富 刺破后易形成深部血腫第7頁/共29頁腹部 注射面積大 皮下脂肪多 毛細血管相對少 皮下溫度恒定 藥物吸收快 不受運動的影響第8頁/共29頁 用藥前全面評估 1.過敏史 2.疾病史（合并胃、十二指腸潰瘍，血小板減少癥和血小板缺陷，嚴重凝血系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病等） 3.腎功能不良的患者第9頁/共29頁注射部位選擇 為腹部臍上5cm5cm至臍下 5cm 5cm為上下邊界，左右為 鎖骨中線內(nèi)外5cm5cm范圍 （避開臍周1-2cm1-2cm）， 左右交替注射， 2 2次注射點間距2cm2cm。 注射時避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。第10頁/共29頁注射方法注射方法 注射前按摩局

4、部皮膚2min, 至皮膚發(fā)紅 平臥屈膝位、坐位 消毒局部皮膚 囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶 垂直角度拔出針帽第11頁/共29頁注射方法 將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方 不用排氣？ 用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)一般為0.51cm無回血緩慢推注 將推注桿推至注射器底部，注射時應(yīng)深入脂肪層，固定好針頭并全程始終保持皮膚褶皺狀態(tài)。（褶皺法能始終保持藥液均勻注入皮下組織） 第12頁/共29頁排氣方法 在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進入皮下。 由于低分子肝素鈣注射液劑量極小（5min可明顯減少皮下出

5、血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血。第15頁/共29頁 用藥后觀察 對用藥超過7d的患者應(yīng)加強觀察。 在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)檢查患者的局部出血情及全身各系統(tǒng)有無出血傾向，（腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等） 在使用過程中定期檢測血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。第16頁/共29頁不良反應(yīng) 疼痛 注射部位皮下血腫 硬結(jié) 腹壁血腫 血小板減少，血栓栓塞并發(fā)癥 第17頁/共29頁

6、原因分析 注射過淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴大就會引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點不在同一位置，易造成皮下淤血。 藥液殘留：該藥刺激性強，排氣后針頭處有藥液殘留，進針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。第18頁/共29頁原因分析 注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃 度過高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。 注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。第19頁/共29頁原因分析 拔針方法欠準確：拔針速度過慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。 按壓時間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，

7、但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。第20頁/共29頁不良反應(yīng)的處理 自行吸收 1.01.5 不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫第21頁/共29頁不良反應(yīng)的處理冷敷 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時，立即報告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時間可適當(dāng)延長。在冷敷時注意防凍傷。第22頁/共29頁不良反應(yīng)的處理穿刺抽吸 如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除術(shù)，應(yīng)嚴格無菌操作，防止感染。操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進行多次抽吸，直至血腫消退為止。第23頁/共29

8、頁健康宣教 應(yīng)用低分子肝素鈣時，護士除了嚴密觀察病情外，還應(yīng)教會患者重視并進行自我監(jiān)測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時匯報。第24頁/共29頁操作要點 操作前按摩 部位選擇 注射前不排氣 捏起皮膚皺褶，垂直進針 確定無回血后方可注射 注射完畢停留數(shù)秒 按進針角度拔針 穿刺部位禁忌按揉熱敷 心理護理及宣教第25頁/共29頁小結(jié) 皮下注射低分子肝素鈣操作中，采用有規(guī)律地輪換注射部位，改進排氣方法和注射方法，注意按壓的手法、時間和力度，對于已出現(xiàn)的出血和硬結(jié)采取特殊的處理方法，可以有效地降低了皮下出血的幾率，減輕病人的疼痛，緩解病人因住院而產(chǎn)生的不良情緒，提高病人對護理工作的滿意度。 第26頁/共29頁 廣西醫(yī)藥指南2010年12月第39卷第12期下半月 中國醫(yī)藥