1、社區獲得性肺炎診療方案肺炎是指包括終末氣道、肺泡及肺間質等在內的炎癥。肺炎根據病因分類可分為：細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎及其它病原體所致肺炎。細菌性肺炎又分為社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎。本臨床路徑實施對象專指社區獲得性肺炎患者。一、路徑入選標準：納入標準：1、符合肺炎診斷標準。2、年齡18周歲。排除標準：1、合并腫瘤或其它可能影響治療的其他疾病的患者； 2、妊娠及哺乳期婦女； 3、符合重癥肺炎診斷標準的患者； 4、嚴重肝腎功能障礙。二、中醫診斷： （一）診斷標準細菌性肺炎屬于中醫“風溫肺熱病”、“咳嗽”等范疇。1、 病一年四季均可見到，但以春季及冬季為多的外感熱病。2、

2、 病急驟，初起即見發熱、惡風、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅、脈浮數等表現。3、病變過程中，由初起邪犯肺衛轉變為邪熱壅肺等氣分證，后期呈現肺胃陰傷證候等表現。 （二）辯證分型：1、邪襲肺衛：發熱、微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數。或發熱，畏寒，少汗，無口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，舌淡紅，苔薄白，脈浮。或夏日起病，發熱，汗出熱不解，頭昏重脹痛，身重疲倦，胸悶，舌紅，苔黃膩，脈濡數。2、痰熱壅肺：身熱，汗出，咳嗽，咳痰黃稠，或痰呈鐵銹色，或伴有胸悶痛，口干欲飲，舌紅苔黃，脈滑數。3、痰濁阻肺：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白粘痰，常伴有疲倦，納呆，腹脹，大便

3、溏。舌淡紅，苔白膩，脈滑。4、正虛邪戀：疲倦乏力，少許咳嗽，少痰，納呆，腹脹。舌淡紅，苔白膩，脈滑。三、西醫診斷標準（一）肺炎診斷標準1、新近出現的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。2、發熱。3、肺實變體征和（或）濕性啰音。4、血常規：WBC>10×109/L或<4×109/L。伴或不伴核左移。5、胸部X線檢查顯示片狀、班片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。（二）社區獲得性

4、肺炎和醫院內獲得性肺炎：社區獲得性肺炎（CAP）：指醫院外獲得的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。本臨床路徑專指社區獲得性肺炎中細菌性肺炎患者。醫院內獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時不存在，也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫院（包括老人護理院、康復院）內發生的肺炎。（三）危險因素：1、年齡大于65歲；2、COPD、肺癌等基礎肺疾病；3、糖尿病；4、慢性心、腎功能不全；5、吸入或易導致吸入因素；6、近一年內有因CAP住院史；7、精神狀態改變；8、脾切除術后狀態；9、慢性酗酒和營養不良。（四）有以下情況之一者屬于重癥肺炎：1、意識障礙；2、呼吸

5、頻率>30次/min；3、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療；4、血壓<90/60mmHg；5、胸片顯示雙側和多肺葉受累，或入院48h內病變擴大50%；6、少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療。四、中醫治療證型治法代表方中醫特色療法邪襲肺衛疏風清熱，宣肺止咳 銀翹散合麻杏石甘湯加減拔火罐痰熱壅肺清熱化痰止咳清金化痰湯合葦莖湯加減中藥貼敷豐隆穴、神闕穴痰濁阻肺化痰止咳二陳湯合三子養親湯加減中藥貼敷肺俞、天突穴正虛邪戀扶正祛邪生脈散或沙參麥冬湯或竹葉石膏湯或六君子湯中藥貼敷肺俞、天突穴或丹參針

6、穴位注射或靜滴五、中成藥（根據功效選擇一至兩種）：1.清熱化痰藥：蜜煉川貝枇杷膏、痰熱清針，醒腦靜等。2.溫化痰飲藥：祛痰止咳顆粒等。3.祛風解表藥：小柴胡顆粒等。4.活血祛瘀藥：丹參酮針，川芎嗪，復方丹參丸等。六、其他專科特色治療（根據病情選擇一至兩項）：1、紅外線照射適應癥：肺部感染，可促進病灶吸收。2、中藥灌腸：中藥灌腸方：大黃30 芒硝30 厚樸30 枳實30適應癥：伴有腑實患者。七、西醫治療1、抗感染治療（1）青壯年、無基礎疾病者：常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（細菌加非典型病原體）等。抗生素治療：可選用：第一代頭孢類或第二代頭孢類藥物、青霉素、喹諾酮或加用大環內酯類

7、。（2）老年或有基礎疾病者：常見致病菌：肺炎鏈球菌（包括DRSP）、流感嗜血桿菌、混合感染（包括非典型病原體）、腸道革蘭氏陰性菌、吸入性肺炎時常見厭氧菌感染、軍團菌、其它。抗生素治療：可選用：第二、三代頭孢類、ß-內酰胺類/酶抑制劑或聯合大環內酯類、氟喹諾酮。2、對癥處理：（1）祛痰藥：痰液較多時可選用祛痰藥物，常用的藥物：氨溴索、羧甲司坦、吉諾通等。（2）解熱藥：診斷明確后，對高熱病人可酌情給予解熱鎮痛藥、物理降溫，注意不能常規使用退熱藥而影響對病情和治療效果的觀察。（3）鎮咳藥： 劇烈咳嗽、無痰或少痰，而嚴重影響休息者可臨時應用鎮咳藥物，通常避免使用鎮咳藥物。（4）痰液引流：吸痰

8、、必要時氣管鏡灌洗治療。（5）減輕氣道高反應：感染后期部分患者存在干咳明顯，可予順爾寧、酮體酚口服。八、健康教育1、加強心理護理，使患者對病情有合理的認識，提高治療的依從性；2、指導排痰。3、從飲食上指導服用化痰食物。九、療效判斷標準或出院標準1、癥狀明顯好轉；2、血常規復查正常；3、胸片提示肺部炎癥吸收好轉。符合以上3點，給予出院。附：質量控制指標（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）病原學診斷：住院24小時以內，采集痰培養。（三）入院4-8小時接受抗感染藥物治療。（四）起始抗感染藥物選擇。（五）初始治療后評價與處理。（六）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（七）中醫辨證用藥

9、。（八）特色療法的應用。（九）符合出院標準及時出院。（十）患者住院天數與住院費用。社區獲得性（細菌性）肺炎中西醫結合臨床路徑表單適用對象：第一診斷,細菌性肺炎患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 10 天日期住院第1天住院第24天住院第46天診療工作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 篩選相關檢查 明確西醫診斷 明確中醫診斷及證候 上級醫師查房 分析檢查結果 明確中醫診斷及證候 評估有無并發癥 評估有無退出路徑指征 明確下一步診療計劃 完成上級醫師查房記錄 上級醫師查房 分析檢查結果 評估中醫證候變化情況 評估加重因素、并發

10、癥緩解情況 評估患者主要癥狀有無改善情況 評估有無退出路徑指征 完善治療方案 完成查房記錄醫囑長期醫囑：一級護理/二級護理飲食醫囑抗生素（靜脈 口服)祛痰治療（中成藥 西藥 機械排痰）中醫特色治療紅外線照射治療臨時醫囑：血常規、急診生化、凝血三項尿常規、糞便常規+潛血生化全套、C-反應蛋白痰涂片革蘭氏染色痰培養+藥敏、PPD試驗痰找TB菌、痰找真菌血清結核抗體肺炎支原體抗體胸片心電圖腹部B超、泌尿系B超支持治療長期醫囑：一級護理/二級護理飲食醫囑抗生素（靜脈 口服)祛痰治療（中成藥 西藥 機械排痰）中醫特色治療紅外線照射治療長期醫囑：一級護理/二級護理飲食醫囑抗生素（靜脈 口服)祛痰治療（中成

11、藥 西藥 機械排痰）中醫特色治療紅外線照射治療中藥處方中醫辨證治療中醫辨證治療中醫辨證治療并發癥處理有無有無有無對癥治療有無有無有無護理工作 進行入院宣教 排痰指導 病情監測 執行相關醫囑 病情監測 日常生活和心理護理 進行飲食宣教 執行相關醫囑 病情監測 日常生活和心理護理 進行疾病宣教 執行相關醫囑病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12簽名主管護士簽名：時間：主管護士簽名：時間：主管護士簽名：時間：主管醫生簽名：時間：主管醫生簽名：時間：主管醫生簽名：時間： 日期住院第78天住院第9天住院第10天診療工作 上級醫師查房 評估中醫證候變化情況 評估加重因素、并發癥

12、緩解情況 評估患者主要癥狀有無改善情況 評估有無退出路徑指征 完善治療方案 完成查房記錄 上級醫師查房 分析檢查結果 完成查房記錄 對患者出院評估 通知患者及家屬明日出院 通知出院處 向患者及家屬交代出院后注意事項。 出院帶藥 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案醫囑長期醫囑：一級護理/二級護理飲食醫囑抗生素（靜脈 口服)祛痰治療（中成藥 西藥 機械排痰）中醫特色治療紅外線照射治療臨時醫囑：血常規C-反應蛋白胸片長期醫囑：一級護理/二級護理飲食醫囑抗生素（靜脈 口服)祛痰治療（中成藥 西藥 機械排痰）中醫特色治療紅外線照射治療臨時醫囑：出院醫囑長期醫囑：一級護理/二級護理飲食醫囑抗生素（靜脈 口服)祛痰治療（中成藥 西藥 機械排痰）中醫特色治療紅外線照射治療臨時醫囑：今日出院中藥處方中醫辨證治療中醫辨證治療并發癥處理有無有