1、 第三十四章 胃十二指腸疾病 第三節(jié)胃 癌 曹曹 毅毅南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（gastric carcinoma）講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療預(yù)后概述概述發(fā)病率發(fā)病率 （消化道惡性腫瘤發(fā)病率第一位） 我國(guó)：胃癌發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第2 位，死亡率居第3位 男女發(fā)病率比為 2：1 。農(nóng)村高于城市 世界：日本、韓國(guó)、智利為高發(fā)區(qū)，美國(guó)、澳大利亞、新西蘭為低發(fā)區(qū) 在全球范圍內(nèi)胃癌的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，最近年來(lái)其發(fā)病率下降了約。（得益于衛(wèi)生條件的改善及冰箱的普及）發(fā)病年齡發(fā)病年齡 35歲以下較低， 35歲以后逐年上升，55-70達(dá)高峰， 平均死亡

2、年齡62歲 死亡率死亡率 2011 年為城市19. 66 /10萬(wàn)和農(nóng)村22. 09 /10 萬(wàn)，均居惡性腫瘤死因第3 位環(huán)境和飲食因素地域環(huán)境： 我國(guó)西北與東部沿海地區(qū)明顯高于南方地區(qū)飲食因素： 霉糧、霉制食品、腌制魚(yú)肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性 吸煙 牛奶、新鮮蔬菜、水果、vitc降低其發(fā)病率 病因幽門(mén)螺桿菌感染 hp陽(yáng)性者胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性是hp陰性者的3-6倍 可能機(jī)制:1、hp產(chǎn)生的氨可中和胃酸，便于分解硝酸鹽的細(xì)菌生長(zhǎng)，促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌2、hp導(dǎo)致的慢性炎癥內(nèi)源性致突變?cè)?胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生dna損傷癌變3、hp代謝產(chǎn)物（如caga蛋白）促進(jìn)上

3、皮細(xì)胞變異癌前狀態(tài)（1）癌前疾病指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，如胃息肉、胃部分切除后殘胃等1、慢性萎縮性胃炎： csgcag腸上皮化生、異型增生癌變2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的廣基息肉，癌變率高（10%-20%）3、殘胃：胃大部切除時(shí)候殘胃粘膜長(zhǎng)期發(fā)生慢性炎癥改變，易癌變癌前病變-指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化 腸型化生：分小腸型和大腸型 異型增生：胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間，分輕、中、重度（2）癌前病變遺傳和基因 胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，胃癌病人有血緣關(guān)系的親 屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍 胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多步驟進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程

4、 相關(guān)癌基因:k-ras 、her-2、egfr 、c-met 等 相關(guān)抑癌基因: p53 、 apc 、 rb 、 mcc等 病 理早期胃癌：指病灶僅限于粘膜層或黏膜下層的胃癌，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病灶大小。（小胃癌10mm，微小胃癌2cm 型（淺表型）：本型最常見(jiàn)，又分三個(gè)亞型 a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，0.5cm b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c型（淺表凹陷型）：凹陷15枚）n1- 1-2 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n2- 3-6 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n3- n3a:7-15 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n3b: 大于16枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移mx- 無(wú)法評(píng)估m(xù)0- 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移m1-

5、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移stage 0stage 1astage ibstage iistage iiiastage iiibstage ivfrom ajcc cancer staging manual, 6th ed. new york, springer-verlag, 2001.tist1t1t2t1t2t3t2t3t4t3t4t13any tn0n0n1n0n2n1n0n2n1n0n2n13n3any nm0m0m0m0m0m0m0m0m0m0m0m0m0m1臨床病理分期臨床病理分期臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無(wú)癥狀，非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥

6、狀：咽下困難、幽門(mén)梗阻，上消化道出血，貧血癥狀，營(yíng)養(yǎng)不良，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水，腫瘤破潰導(dǎo)致消化道穿孔可有腹膜刺激癥胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及x線鋇餐早期診斷是關(guān)鍵，對(duì)下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：1、40歲以上，既往無(wú)胃病史而出現(xiàn)上述消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者2、有胃癌家族史者3、有癌前病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除手術(shù)史者4、有原因不明的消化道慢性失血或短期內(nèi)體重明顯減輕者診斷實(shí)驗(yàn)室和其他檢查x線鋇餐檢查：局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動(dòng)波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損 胃鏡檢查：胃鏡結(jié)合黏膜

7、活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達(dá)9599%以上 實(shí)驗(yàn)室檢查：hb下降，糞ob持續(xù)陽(yáng)性。cea、ca199和ca125在部分胃癌病人中可見(jiàn)升高，但目前認(rèn)為僅作為判斷腫瘤預(yù)后和治療效果的指標(biāo)，無(wú)助于胃癌的診斷胃部病變胃部病變 0 iia t1 m well differentiated adenocarcionmadiagnosis(key words)wide and flat elevationlack of vascular atrophic areausefulness of indigo carminecommonx10x50x200x100dye+x100治療原則治療原則根據(jù)胃癌的

8、不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌早期胃癌外科根治性切除術(shù)： 術(shù)后5年生存率92%內(nèi)鏡下切除術(shù)：對(duì)于小于1cm的非潰瘍凹陷型和小于2cm的隆起型粘膜癌，可在內(nèi)鏡下行胃粘膜切除術(shù)（emr）晚期胃癌化療晚期胃癌化療外科根治性切除術(shù)外科姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療外科治療外科治療 胃的解剖胃的解剖 胃的毗鄰胃的毗鄰切除范圍：要求胃切斷要求要求胃切斷要求距腫瘤邊緣距腫瘤邊緣5cm5cm以上，遠(yuǎn)側(cè)部癌以上，遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部應(yīng)切除十二指腸第一部3-4cm3-4cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除，近側(cè)部癌應(yīng)切除食

9、管下端食管下端3-4cm3-4cm術(shù)式分類根據(jù)治愈性分為：根據(jù)治愈性分為： 根治性切除術(shù)根治性切除術(shù) 姑息性切除術(shù)姑息性切除術(shù)根據(jù)胃切除的部位分為：根據(jù)胃切除的部位分為： 全胃切除術(shù)全胃切除術(shù) 近端胃切除術(shù)近端胃切除術(shù) 遠(yuǎn)端胃切除術(shù)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道消化道重建現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外報(bào)道消化道重建現(xiàn)狀 billroth i式吻合： 符合生理通道，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，一直作為遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)后一種比較理想的消化道重建方式。對(duì)于胃竇部腫瘤較小者可采用此吻合方式，對(duì)于腫瘤較大（直徑大于5cm）者，為保證切緣足夠的安全距離，需將胃大彎大部分切除，行billroth i吻合往往張力過(guò)大 billroth ihoya

10、 y, mitsumori n, yanaga k. the advantages and disadvantages of a roux-en-y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer. surg today, 2009, 39(8):647-651.國(guó)內(nèi)外報(bào)道消化道重建現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外報(bào)道消化道重建現(xiàn)狀 billroth i式吻合存在的一些問(wèn)題： 術(shù)后吻合口直接浸泡在胃酸中，吻合口容易出現(xiàn)出血和瘺，一些小的滲漏癥狀不明顯，但往往可能導(dǎo)致腹腔感染腐蝕周圍血管出現(xiàn)遲發(fā)型大出血 billroth i式術(shù)后一旦出現(xiàn)吻合口

11、瘺，治療上難度較大，常需改為billroth ii式吻合，十二指腸殘端造瘺，愈合時(shí)間長(zhǎng) 患者一旦出現(xiàn)吻合口周圍腫瘤復(fù)發(fā)，往往直接侵犯胰頭及肝十二指腸韌帶，再次手術(shù)切除非常困難li zr, jie zg, liu y, et al. management of delayed hemorrhage following radical gastrectomy for gastric carcinoma patients. hepatogastroenterology. 2012, 59(118): 2016-2019.國(guó)內(nèi)外報(bào)道消化道重建現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外報(bào)道消化道重建現(xiàn)狀 billroth ii式吻合

12、通過(guò)將上段空腸提上與殘胃進(jìn)行吻合，成功解決了吻合口張力問(wèn)題，但該術(shù)式術(shù)后早期易出現(xiàn)胃排空功能差、輸入輸出襻梗阻，遠(yuǎn)期易發(fā)生堿性反流性胃炎等并發(fā)癥。 billroth ii術(shù)式分類術(shù)式分類根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)清除范圍分為：根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)清除范圍分為： d0 d0 未能全部清除第未能全部清除第1 1站淋巴結(jié)站淋巴結(jié) d1 d1 全部清除第全部清除第1 1站淋巴結(jié)站淋巴結(jié) d2 d2 全部清除第全部清除第1 1、2 2站淋巴結(jié)站淋巴結(jié) d3 d3 全部清除第全部清除第1 1、2 2、3 3站淋巴結(jié)站淋巴結(jié) 胃癌根治程度胃癌根治程度 a a級(jí)手術(shù)級(jí)手術(shù) dn dn 淋巴結(jié)清除的范圍已超過(guò)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，同

13、時(shí)淋巴結(jié)清除的范圍已超過(guò)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，同時(shí)在胃切在胃切 緣緣1cm1cm內(nèi)無(wú)癌灶。內(nèi)無(wú)癌灶。b b級(jí)手術(shù)級(jí)手術(shù) d=n d=n 淋巴結(jié)清除的范圍僅是限于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，淋巴結(jié)清除的范圍僅是限于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，或胃切緣或胃切緣1cm1cm內(nèi)無(wú)癌浸潤(rùn)。內(nèi)無(wú)癌浸潤(rùn)。c c級(jí)手術(shù)級(jí)手術(shù) 姑息性切除術(shù)。姑息性切除術(shù)。早期胃癌術(shù)式選擇早期胃癌術(shù)式選擇 期期 1、可行內(nèi)鏡下胃粘膜切除術(shù)（emr），適應(yīng)證為：小于1cm的非潰瘍凹陷型和小于2cm的隆起型粘膜癌 2、不適應(yīng)emr切除者可行d1胃切除術(shù) 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期胃癌（）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期胃癌（）內(nèi)鏡下高頻電切腫瘤內(nèi)鏡下高頻電切

14、腫瘤 胃黏膜切除術(shù)后胃鏡下所見(jiàn)胃黏膜切除術(shù)后胃鏡下所見(jiàn) 進(jìn)展期胃癌術(shù)式選擇進(jìn)展期胃癌術(shù)式選擇 標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) 適應(yīng)證為適應(yīng)證為2 23 3、0 02,2,為、為、期和部分期和部分期病例。行標(biāo)準(zhǔn)期病例。行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)根治術(shù), ,即切除胃即切除胃3/4-4/53/4-4/5、2 2清除術(shù)清除術(shù), ,已取得共識(shí)已取得共識(shí), ,且已廣泛施行且已廣泛施行, ,獲得良好或較好療效。獲得良好或較好療效。（1 1）遠(yuǎn)端胃癌：幽門(mén)下）遠(yuǎn)端胃癌：幽門(mén)下3-4cm3-4cm切斷十二指腸，癌邊緣切斷十二指腸，癌邊緣5cm5cm切斷胃，切斷胃，d2d2清掃，切除大網(wǎng)清掃，切除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉與胰腺被膜。膜、橫

15、結(jié)腸系膜前葉與胰腺被膜。（2 2）胃體高位癌與近端胃癌：可行全胃切除術(shù)，常選擇）胃體高位癌與近端胃癌：可行全胃切除術(shù)，常選擇roux-en-yroux-en-y吻合。吻合。（3 3）近端胃：亦可選擇近端胃切除術(shù)。）近端胃：亦可選擇近端胃切除術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)適用于胃癌侵及臨近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性適用于胃癌侵及臨近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性切除術(shù)。切除術(shù)。姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)原發(fā)灶無(wú)法切除，針對(duì)由于胃癌導(dǎo)致的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥原發(fā)灶無(wú)法切除，針對(duì)由于胃癌導(dǎo)致的梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥所行的手術(shù)，如短路手術(shù)、空腸造口等。所行的手術(shù)，如短路手術(shù)、空腸造口等。1、手術(shù)治療的補(bǔ)充2、姑息治療作用3、常用化療藥物：5-氟脲嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑、依托泊苷等 聯(lián)合用藥較單一用藥療效好適應(yīng)癥：（1）早期：原則上不必行輔助化療，當(dāng)有以下情況應(yīng)行輔助化療：1、癌灶面積大于5cm；2、病理組織類型分化差；3、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；4、