1、n急性腦血管病又稱(chēng)腦血管意外、腦卒中、中急性腦血管病又稱(chēng)腦血管意外、腦卒中、中風(fēng)。是一種突然起病的腦部血液循環(huán)障礙性風(fēng)。是一種突然起病的腦部血液循環(huán)障礙性疾病。疾病。n急性腦血管病（急性腦血管病（acvdacvd）的分類(lèi)）的分類(lèi)n出血性：腦出血出血性：腦出血n 蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（sahsah）n缺血性：短暫腦缺血發(fā)作（缺血性：短暫腦缺血發(fā)作（tiatia）n 腦梗塞：腦血栓形成腦梗塞：腦血栓形成n 腦栓塞腦栓塞n 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查v中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原因之一中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原因之一v與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因與心血管病、惡性

2、腫瘤成為三大主要死因v患病率患病率719/10萬(wàn)萬(wàn)v發(fā)病率發(fā)病率219/10萬(wàn)（年新發(fā)萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）萬(wàn)）v死亡率死亡率116/10萬(wàn)（年死亡萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）萬(wàn)）v近近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）殘率高）年齡、性別差異年齡、性別差異v我國(guó)平均發(fā)病年齡約在我國(guó)平均發(fā)病年齡約在60歲左右歲左右v比較西方人群早比較西方人群早10年左右年左右v男性高于女性男性高于女性vwho-monica調(diào)查：調(diào)查： 1.5:1v其中美國(guó)約為其中美國(guó)約為:1.3:1時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì)時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì)v80年代以來(lái)年代以來(lái)多數(shù)國(guó)家地區(qū)多數(shù)

3、國(guó)家地區(qū) ，東歐地區(qū)東歐地區(qū) 我國(guó)多數(shù)地區(qū)我國(guó)多數(shù)地區(qū) ，少數(shù)地區(qū)少數(shù)地區(qū) v90年代趨勢(shì)（上海市資料）年代趨勢(shì)（上海市資料）n發(fā)病率上升（男性發(fā)病率上升（男性 女性），處中等水平女性），處中等水平（168.2/10168.2/10萬(wàn)）萬(wàn)）n死亡率處中等水平（死亡率處中等水平（79.2/1079.2/10萬(wàn)），但是逐萬(wàn)），但是逐年下降（女性下降趨勢(shì)年下降（女性下降趨勢(shì) 男性）男性）疾病類(lèi)型分布疾病類(lèi)型分布我國(guó)我國(guó) 缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中34.1-40.7%未分類(lèi)未分類(lèi)2.2%歐美歐美 腦梗塞腦梗塞65-80%腦出血腦出血5-16.7%日本日本 介于二者之間

4、介于二者之間危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素v不可改變的因素不可改變的因素年齡、性別、種族年齡、性別、種族v可以改變的因素可以改變的因素高血壓、血脂、糖尿病、心臟病高血壓、血脂、糖尿病、心臟病避孕藥物、體重指數(shù)（避孕藥物、體重指數(shù)（bmi）吸煙、飲酒吸煙、飲酒短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（tia）腦血管供應(yīng)腦血管供應(yīng)-頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈腦血管供應(yīng)腦血管供應(yīng)-頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)：腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)： 血管因素血管因素血液流變學(xué)血液流變學(xué)因素因素血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)因素因素缺血缺血（血管閉塞）（血管閉塞）出血出血（血管破裂）（血管破裂）混合性中風(fēng)混合性中風(fēng)tia腦梗塞腦

5、梗塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤血管畸形血管畸形高血壓高血壓低血壓低血壓血液病血液病血粘度改變血粘度改變r(jià)bc變形性變形性蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血出血腦出血腦出血基本要素基本要素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素病理生理病理生理病理生理病理生理血液供應(yīng)血液供應(yīng)v腦組織具有高灌注、高耗氧和保持血流穩(wěn)腦組織具有高灌注、高耗氧和保持血流穩(wěn)定的特點(diǎn)定的特點(diǎn), ,同時(shí)同時(shí)大腦組織又易損傷、氧儲(chǔ)大腦組織又易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高u平均腦重平均腦重 1400g、占體重、占體重2.5-3%u血液灌注量占心輸出量血液灌

6、注量占心輸出量16-20%u大腦耗氧量占全身耗氧大腦耗氧量占全身耗氧20%腦血管病理生理腦血管病理生理n正常人正常人rcbf40-60ml/100g/minrcbf40-60ml/100g/minnrcbf18-20ml/100g/min rcbf18-20ml/100g/min 腦電圖出現(xiàn)平直波腦電圖出現(xiàn)平直波 nrcbfrcbf15ml/100g/min 15ml/100g/min 腦電波消失（大腦皮層活動(dòng)衰竭閾）腦電波消失（大腦皮層活動(dòng)衰竭閾）nrcbfrcbf10ml/100g/min 10ml/100g/min 細(xì)胞死亡（離子泵衰竭閾）細(xì)胞死亡（離子泵衰竭閾）腦血管病理生理腦血管病理

7、生理n腦動(dòng)脈閉塞致供血區(qū)缺血，超過(guò)一定時(shí)腦動(dòng)脈閉塞致供血區(qū)缺血，超過(guò)一定時(shí)限后就發(fā)生腦梗塞，梗塞病灶系由其缺限后就發(fā)生腦梗塞，梗塞病灶系由其缺血中心區(qū)和其周?chē)娜毖氚祹ЫM成。血中心區(qū)和其周?chē)娜毖氚祹ЫM成。（penumbrapenumbra）n缺血半暗帶神經(jīng)功能短期內(nèi)尚存活，處缺血半暗帶神經(jīng)功能短期內(nèi)尚存活，處于可逆狀態(tài)，但只能存在于可逆狀態(tài)，但只能存在3-63-6小時(shí)，稱(chēng)小時(shí)，稱(chēng)為時(shí)間窗（為時(shí)間窗（time windowtime window）n治療目的是挽救半暗帶內(nèi)的腦細(xì)胞治療目的是挽救半暗帶內(nèi)的腦細(xì)胞 n缺血性腦血管病缺血性腦血管病缺血性腦血管病缺血性腦血管病n短暫性腦缺血發(fā)作短暫性

8、腦缺血發(fā)作n腦梗塞（死）腦梗塞（死）n腦血栓形成腦血栓形成n腦栓塞腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（tia） 短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-1510-15分鐘，多在分鐘，多在1 1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)2424小小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)結(jié)構(gòu)性影像學(xué)( (ctct、mri)mri)檢查無(wú)責(zé)任病檢查無(wú)責(zé)任病變。變。 短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（tia）t

9、iatia發(fā)病機(jī)制有發(fā)病機(jī)制有（1 1）微栓子學(xué)說(shuō)；）微栓子學(xué)說(shuō)；（2 2）在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血）在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血；發(fā)生一過(guò)性缺血；（3 3）血液粘度增高等血液成份改變；）血液粘度增高等血液成份改變；（4 4）動(dòng)脈盜血）動(dòng)脈盜血。 短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（tia） tia tia患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群。一般人群。一一. .診斷診斷（一）臨床特點(diǎn)（一）臨床特點(diǎn)n1 1、年齡、性別：、年齡、性別：tiatia好發(fā)于老年人，男性多好發(fā)于老

10、年人，男性多于女性。于女性。n2 2、tiatia的臨床特征：發(fā)病突然；局灶性的臨床特征：發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時(shí)間短腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時(shí)間短暫；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；暫；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史。多有反復(fù)發(fā)作的病史。n3 3、tiatia的癥狀是多種多樣的，取決于受累血的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。管的分布。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)n頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的tiatia： 多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑朦、視癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑朦、視野中有黑

11、點(diǎn)等。大腦半球癥狀多為一側(cè)野中有黑點(diǎn)等。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難和認(rèn)知及行為功能的改變。語(yǔ)困難和認(rèn)知及行為功能的改變。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)n椎基底動(dòng)脈的椎基底動(dòng)脈的tiatia： 通常表現(xiàn)為眩暈、頭痛、尿便通常表現(xiàn)為眩暈、頭痛、尿便失禁、嗜睡記憶缺失或癲癇等癥狀。失禁、嗜睡記憶缺失或癲癇等癥狀。 （二）輔助檢查（二）輔助檢查n1.1.頭顱頭顱ctct和和mrimri；ctct有助于排除與有助于排除與tiatia類(lèi)似的顱內(nèi)病變。頭顱類(lèi)似的顱內(nèi)病變。頭顱mrimri的陽(yáng)性率更的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用高，但是臨床并不主

12、張常規(guī)應(yīng)用mrimri進(jìn)進(jìn)行篩查。行篩查。 （二）輔助檢查（二）輔助檢查n2.2.超聲檢查；超聲檢查；n頸動(dòng)脈超聲檢查應(yīng)作為頸動(dòng)脈超聲檢查應(yīng)作為tiatia患者的一患者的一個(gè)基本檢查手段，常可顯示動(dòng)脈硬化斑個(gè)基本檢查手段，常可顯示動(dòng)脈硬化斑塊。經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱塊。經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。內(nèi)大血管狹窄的有力手段。n經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：*（二）輔助檢查（二）輔助檢查n3.3.腦血管造影：腦血管造影：dsadsa、ctacta、mramra；（1 1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，造影，ds

13、adsa）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格較昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)較昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為生率約為 0.5%0.5%1.0%1.0%。 （2 2）ctacta（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和 mramra（磁共（磁共振顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，振顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如但是不如dsadsa提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度。動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度

14、。 （二）輔助檢查（二）輔助檢查n4 4其它檢查其它檢查： 臨床上沒(méi)有臨床上沒(méi)有 tia tia 的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常需因人而異。和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常需因人而異。 對(duì)小于對(duì)小于5050歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的 tia tia 患者、或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家患者、或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的族性血栓史的 tia tia 患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常計(jì)數(shù)

15、、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。 二、治療二、治療（一）控制危險(xiǎn)因素（一）控制危險(xiǎn)因素 （二）藥物治療二）藥物治療1.1.抗血小板聚集藥物：抗血小板聚集藥物： （1 1）阿司匹林（）阿司匹林（asaasa）：環(huán)氧化酶抑制劑。）：環(huán)氧化酶抑制劑。國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi) cast cast 試驗(yàn)曾提出試驗(yàn)曾提出 150mg/d 150mg/d 的治療劑量的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。能有效減少卒中再發(fā)。 （2 2）雙嘧達(dá)莫（）雙嘧達(dá)莫（dpadpa）：環(huán)核苷酸磷酸二酯）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，酶抑制劑，dpa dpa 緩釋劑

16、聯(lián)合應(yīng)用小劑量緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量asa asa 可可加強(qiáng)其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療加強(qiáng)其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南已將指南已將 asa asa 和和 dpa dpa 緩釋劑的復(fù)合制劑作為緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。首先推薦應(yīng)用的藥物。 二、治療二、治療（3 3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸嘧達(dá)莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（腺苷（adpadp）誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中）誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，

17、應(yīng)引起注意。 （4 4）氯吡格雷：與噻氯匹定同屬）氯吡格雷：與噻氯匹定同屬adp adp 誘導(dǎo)血小誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，但不良反應(yīng)較前者為少，常板聚集的抑制劑，但不良反應(yīng)較前者為少，常用劑量為用劑量為75mg/d75mg/d。 （5 5）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。二、治療二、治療n建建 議：議：（1 1）大多數(shù)）大多數(shù)tiatia患者首選阿司匹林治療，患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為推薦劑量為5050325325m

18、g/dmg/d。（2 2）對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿阿司匹林無(wú)效司匹林無(wú)效”的患者，建議應(yīng)用的患者，建議應(yīng)用asa25mgasa25mg和和dpadpa緩釋劑緩釋劑200200mgmg的復(fù)合制劑，的復(fù)合制劑，2 2次次/ /d d，或氯吡格雷或氯吡格雷7575mg/dmg/d。 二、治療二、治療n（3 3）如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)）如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。注意檢測(cè)血常規(guī)。（4 4）頻繁發(fā)作）頻繁發(fā)作tiatia時(shí)，可選用靜脈滴注的時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。抗血小板聚集藥物。 二、治療二、治療n2 2、抗凝藥物、抗凝藥物n臨床

19、上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作tiatia或椎基底或椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈tia tia 患者可考慮選用抗凝治療。患者可考慮選用抗凝治療。* *二、治療二、治療n建建 議：議：n（1 1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。）抗凝治療不作為常規(guī)治療。n（2 2）對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的）對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的tiatia患患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。膜炎除外）。n（3 3）tiatia患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。二、治療二、治療 3 3、降纖藥物、降纖藥物 tia tia患

20、者有時(shí)存在血液成分的改患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。治療。（三）、（三）、tiatia的外科治療的外科治療 n腦腦 梗梗 死死腦梗死腦梗死（cerebral infarction） 腦梗死是腦血管?chē)?yán)重狹窄腦梗死是腦血管?chē)?yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血、缺氧壞死和腦組織發(fā)生缺血、缺氧壞死和軟化。軟化。 腦梗死腦梗死 腦血管急性閉塞后腦血管急性閉塞后n 最初最初4h4h6h6h缺血區(qū)逐漸出現(xiàn)腦水腫，缺血區(qū)逐漸出現(xiàn)腦水腫，n

21、 12h 12h后腦細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃馈：竽X細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃馈 24h 24h后至第后至第5 5天，腦水腫達(dá)到高峰。天，腦水腫達(dá)到高峰。n 從第從第2 2周開(kāi)始，腦水腫逐漸減輕，但周周開(kāi)始，腦水腫逐漸減輕，但周?chē)[仍明顯。腦組織開(kāi)始液化，軟化。圍水腫仍明顯。腦組織開(kāi)始液化，軟化。n 3-4 3-4周后進(jìn)入恢復(fù)期，持續(xù)數(shù)月至周后進(jìn)入恢復(fù)期，持續(xù)數(shù)月至1-21-2年。年。n 可形成出血性梗塞可形成出血性梗塞。 一、診斷一、診斷n（一）一般性診斷（一）一般性診斷1 1、臨床特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)n多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有性腦梗死

22、多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有tiatia發(fā)發(fā)作。作。n病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。n臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n腦卒中的病灶定位腦卒中的病灶定位 大腦半球病灶特征大腦半球病灶特征 腦干病變的一般體征腦干病變的一般體

23、征 weberweber綜合癥綜合癥 millardmillardgublergubler氏綜合癥氏綜合癥 fovllefovlle氏綜合癥氏綜合癥 wallenbergwallenberg氏綜合癥氏綜合癥 小腦病灶的一般特征小腦病灶的一般特征 一、診斷一、診斷n腦卒中的病灶定位腦卒中的病灶定位 大腦半球病灶特征：大腦半球病灶特征： 病灶對(duì)側(cè)可有中樞性面舌癱，病灶對(duì)側(cè)可有中樞性面舌癱，及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視野障礙三偏及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視野障礙三偏征。在急性期尚可伴偏側(cè)凝視麻痹，征。在急性期尚可伴偏側(cè)凝視麻痹，因上額葉凝視中樞受累，致有損壞因上額葉凝視中樞受累，致有損壞性病變時(shí)，雙眼向病灶側(cè)凝視；

24、另性病變時(shí)，雙眼向病灶側(cè)凝視；另合并對(duì)側(cè)肢體無(wú)力，反射低下及出合并對(duì)側(cè)肢體無(wú)力，反射低下及出現(xiàn)病理反射。現(xiàn)病理反射。 一、診斷一、診斷n腦干病變的一般體征腦干病變的一般體征 為交叉性癱，即同側(cè)顱神經(jīng)核性障為交叉性癱，即同側(cè)顱神經(jīng)核性障礙并對(duì)側(cè)肢體功能障礙，另腦干又分中礙并對(duì)側(cè)肢體功能障礙，另腦干又分中腦、橋腦、延髓三部分；如中腦受累同腦、橋腦、延髓三部分；如中腦受累同側(cè)側(cè)3 3、4 4顱神經(jīng)核性障礙，橋腦則顱神經(jīng)核性障礙，橋腦則5 58 8顱顱神經(jīng)受累、延髓則神經(jīng)受累、延髓則9 9、1010、1212顱神經(jīng)核性顱神經(jīng)核性障礙，故可依據(jù)受累的顱神經(jīng)來(lái)判斷病障礙，故可依據(jù)受累的顱神經(jīng)來(lái)判斷病灶所在

25、部位。灶所在部位。 一、診斷一、診斷nweber綜合癥綜合癥 中腦基底部病變，也稱(chēng)為大腦腳綜合中腦基底部病變，也稱(chēng)為大腦腳綜合癥，病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱，包癥，病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱，包括中樞性面舌癱。括中樞性面舌癱。一、診斷一、診斷nmillardmillardgublergubler氏綜合癥氏綜合癥 橋腦腹外側(cè)綜合征，病灶側(cè)外展神橋腦腹外側(cè)綜合征，病灶側(cè)外展神經(jīng)癱，面神經(jīng)周?chē)c，對(duì)側(cè)偏癱，包括中經(jīng)癱，面神經(jīng)周?chē)c，對(duì)側(cè)偏癱，包括中樞性舌下神經(jīng)癱。樞性舌下神經(jīng)癱。 fovllefovlle氏綜合癥氏綜合癥 橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥：病灶側(cè)周?chē)詷蚰X基底內(nèi)側(cè)綜合癥：病灶側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)癱，

26、兩眼向病灶側(cè)的同向凝視麻痹，面神經(jīng)癱，兩眼向病灶側(cè)的同向凝視麻痹，對(duì)側(cè)偏癱。對(duì)側(cè)偏癱。 一、診斷一、診斷nwallenbergwallenberg氏綜合癥氏綜合癥n 延髓背外側(cè)綜合征，（小腦后下動(dòng)脈延髓背外側(cè)綜合征，（小腦后下動(dòng)脈梗塞綜合癥）表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，眼震，共梗塞綜合癥）表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，眼震，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面5 5、9 9、1010顱神經(jīng)受累及對(duì)顱神經(jīng)受累及對(duì)側(cè)半身交叉性感覺(jué)障礙。側(cè)半身交叉性感覺(jué)障礙。一、診斷一、診斷n小腦病灶的一般特征小腦病灶的一般特征 主要特征有眩暈、軀干或肢體共濟(jì)失主要特征有眩暈、軀干或肢體共濟(jì)失調(diào)，醉酒步態(tài)，辯距不良，意向性震顫，調(diào)，醉酒步態(tài)，辯距

27、不良，意向性震顫，吟詩(shī)樣語(yǔ)言，伴有眼震，同側(cè)肢體肌張力吟詩(shī)樣語(yǔ)言，伴有眼震，同側(cè)肢體肌張力減退，另可有后組顱神經(jīng)受損，病側(cè)小腦減退，另可有后組顱神經(jīng)受損，病側(cè)小腦征或?qū)?cè)肢體中樞性輕癱，應(yīng)警惕誤診。征或?qū)?cè)肢體中樞性輕癱，應(yīng)警惕誤診。 一、診斷一、診斷n2 2、輔助檢查、輔助檢查 （1 1）血液檢查）血液檢查; ;血小板、凝血功能、血糖血小板、凝血功能、血糖等。等。n（2 2）影像學(xué)檢查：）影像學(xué)檢查：可直觀地顯示腦梗死可直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、

28、血管狀況以及血液動(dòng)力學(xué)血后是否可逆、血管狀況以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度的危險(xiǎn)程度。 一、診斷一、診斷n ctct；常用，但對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)常用，但對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。腦干和小腦梗死更難檢出。 n 在超早期階段（發(fā)病在超早期階段（發(fā)病6 6小時(shí)內(nèi)），可以發(fā)小時(shí)內(nèi)），可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的變化：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮現(xiàn)一些輕微的變化：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及

29、豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行血管成像或灌注成像或要經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行血管成像或灌注成像或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。一、診斷一、診斷n 頭顱磁共振（頭顱磁共振（mrimri） n標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的mrimri序列（序列（t1t1、t2 t2 和質(zhì)子相）對(duì)發(fā)病幾和質(zhì)子相）對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（dwidwi）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的

30、小梗死灶。甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%-100%88%-100%，特異性，特異性達(dá)到達(dá)到 95%-100%95%-100%。 n灌注加權(quán)成像（灌注加權(quán)成像（pwipwi）是靜脈注射順磁性造影）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散目前認(rèn)為彌散- -灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹А９嘧⒉黄ヅ鋮^(qū)域?yàn)榘氚祹А?一、診斷一、診斷n 經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（tcdtcd） 對(duì)判斷顱內(nèi)外血

31、對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。后判斷有參考意義。 n 血管影像血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（dsadsa）檢查。在開(kāi)展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、檢查。在開(kāi)展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面判斷治療效果等方面dsadsa很有幫助，但仍有一很有幫

32、助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。定的風(fēng)險(xiǎn)。 一、診斷一、診斷n磁共振血管成像（磁共振血管成像（mramra）、）、ctct血管成像血管成像（ctacta）等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血）等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。管、治療效果有一定的幫助。 n 其他其他 n正電子發(fā)射斷層掃描（正電子發(fā)射斷層掃描（petpet）、氙加強(qiáng)）、氙加強(qiáng) ctct、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（spectspect）等，多在有條件的單位用于研究。等，多在有條件的單位用于研究。 神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用:超早期超早期（1.5inr1.5；48 48 小時(shí)小時(shí)內(nèi)

33、接受過(guò)肝素治療（內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aptt aptt 超出正常范超出正常范圍）。圍）。 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)100100，000/mm 000/mm ，血糖，血糖2.7mmol/l180mmhg180mmhg，或舒張壓，或舒張壓 100mmhg100mmhg。 妊娠。妊娠。 不合作。不合作。 治療治療n（3 3）溶栓藥物治療方法）溶栓藥物治療方法 尿激酶：尿激酶：100100萬(wàn)萬(wàn) iu -150 iu -150 萬(wàn)萬(wàn)iuiu，溶于生，溶于生理鹽水理鹽水 100-200ml100-200ml中，持續(xù)靜滴中，持續(xù)靜滴30min30min。 rtpartpa：劑量為：劑量為 0.9mg/kg ( 0

34、.9mg/kg ( 最大劑量最大劑量 90mg)90mg)， 先靜脈推注先靜脈推注 10% (1min)10% (1min)，其余，其余劑量連續(xù)滴，劑量連續(xù)滴，60min60min滴完。滴完。 治療治療n（4 4）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng) 將患者收到將患者收到icuicu或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中 1 1次次/15 /15 minmin；隨后；隨后 6h6h內(nèi)，內(nèi)，1 1次次/30min/30min；此后；此后1 1次次/60 min/60 min，直至，直至24h

35、24h。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱 ctct檢查。檢查。 血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h2h內(nèi)內(nèi) 1 1 次次/15 min/15 min，隨后，隨后6h6h內(nèi)為內(nèi)為 1 1次次/30 min/30 min，此后，此后，1 1次次/60min/60min，直至，直至24h24h。如果收縮壓。如果收縮壓185mmhg185mmhg或者舒張壓或者舒張壓105mmhg105mmhg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用選用-受體阻滯劑

36、，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓230mmhg230mmhg或舒張壓或舒張壓140mmh140mmh可靜滴硝普鈉。可靜滴硝普鈉。 治療治療n 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。情選擇個(gè)體化方案。 n 溶栓治療后溶栓治療后24 24 小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，抗血小板藥，24 24 小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林阿司匹林 300mg/d300mg/d，共，共 1010天，以后改為天，以后改為維持量維持量75-100mg/d75-100mg/d。 n 不要太早放

37、置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。 治療治療n建建 議：議： n（1 1）對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病）對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h3h內(nèi)的急性?xún)?nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選治療。首選 rtpartpa，無(wú)條件采用，無(wú)條件采用 rtpartpa時(shí)，時(shí)，可用尿激酶替代。可用尿激酶替代。 n（2 2）發(fā)病）發(fā)病3-6h3-6h的急性缺血性腦卒中患者的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。者應(yīng)該更嚴(yán)格。 治療治療n（3 3）對(duì)發(fā)病）對(duì)發(fā)病6h6h以?xún)?nèi)

38、的急性缺血性腦卒中以?xún)?nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。 n（4 4）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 n（5 5）超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效）超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。 治療治療n2 2、降纖治療、降纖治療* （1 1）巴曲酶）巴曲酶 （2 2）降纖酶）降纖酶

39、 *130mg/dl130mg/dl （3 3）其他降纖制劑）其他降纖制劑 n建建 議：議： （1 1）腦梗死早期（特別是）腦梗死早期（特別是 12 12 小時(shí)以?xún)?nèi)）小時(shí)以?xún)?nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更積極降纖治療。更積極降纖治療。 （2 2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。 治療治療n3 3、抗凝治療、抗凝治療 （1 1）普通肝素（）普通肝素（unfractionated unfractionated heparin,ufhheparin,ufh） （2 2）低分子肝素（）低分子肝素（low molecular low m

40、olecular weight heparinweight heparin，lmwhlmwh） （3 3）類(lèi)肝素）類(lèi)肝素 （4 4）抗凝作為輔助治療）抗凝作為輔助治療 治療治療n建建 議：議： n（1 1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。即使用抗凝劑。 n（2 2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在在 24 24 小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。 治療治療n（3 3）如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓）如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100mmhg180/100mmhg等禁忌證時(shí)，下列情況可選擇性使用抗等禁

41、忌證時(shí)，下列情況可選擇性使用抗凝劑：凝劑： n 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，容易復(fù)發(fā)卒中。伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，容易復(fù)發(fā)卒中。 n 缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白 c c 缺乏、蛋白缺乏、蛋白 s s 缺乏、活缺乏、活性蛋白性蛋白 c c 抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 n 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的的 lmw lmw 預(yù)防深靜脈血栓形成和肺拴塞。預(yù)防深靜脈血栓形成和肺拴塞。 治療治療n4 4、抗血小板制劑、抗血小板制劑 n（1 1）阿司匹林）阿司匹林n（2 2）其他抗血小板制劑）其他抗血小板制劑 糖蛋白糖蛋白iib/iiiaiib/iiia受體抑制劑受體抑制劑治療治療n建建 議：議： n（1 1）多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒）多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好中后盡早（最好 4848小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。司匹林。n（2 2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓）溶栓的患者應(yīng)在溶栓 24 24 小時(shí)后使小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的制劑。劑的制劑。n（3 3