1、膽囊癌的診治指南           第一節    膽囊癌的診斷常州市第一人民醫院肝膽外科朱峰膽囊癌病人由于常有膽囊結石等疾病癥狀的掩蓋，就診時往往已屬晚期，手術切除率低，術后生存期短。中位生存期為3個月，5年生存率<5，隨著根治性和擴大根治性手術的開展，膽囊癌惡劣的預后狀況已發生了很大的改變。經根治性手術的膽囊癌患者術后生存期明顯延長。(一)臨床表現    膽囊癌早期無明顯的癥狀和體征，在臨床上不易引起注意。癌腫發展后可出現下列表現：&#

2、160;  1.右上腹部疼痛  右上腹部疼痛是膽囊癌最常見的癥狀。約有80的膽囊癌病人以右上腹部疼痛為首發癥狀。疼痛多為鈍痛，于脂肪餐后往往加重。偶爾可為絞痛，并往往逐漸加重。由于部分病人合并有膽囊結石或因右上腹部疼痛就診時經B超提示為膽囊結石，所以該癥狀易被首診醫師和病人忽視。當膽囊癌位于膽囊頸部或合并的膽囊結石嵌頓于膽囊頸部時，可引起急性膽囊炎和膽囊腫大。在術前診斷為急性膽囊炎而急診行膽囊切除術的患者中，約有1的病因是膽囊癌。這類癌腫常屬早期，手術切除率和術后生存率均較滿意。  2.右上腹腫塊  當膽囊癌或合并的膽囊結石阻塞膽囊管時，在右上腹部可觸及

3、腫大膽囊并伴急性膽囊炎征象。當右上腹部出現質硬、固定和表面高低不平的腫塊時，往往表明膽囊癌已屬晚期。  3.黃疸  膽囊癌病人中，有明顯黃疽者約占45。當癌腫侵犯肝門部或腫大的轉移性淋巴結壓迫肝外膽管時，可出現阻塞性黃疸。癌腫組織壞死脫落進入膽總管也會引起阻塞性黃疸，同時也可伴有膽絞痛。膽囊癌患者出現黃疸是病程已屬晚期的征象之一，85左右的病人當黃疸出現時已失去手術根治的機會。    4.其他  部分患者可出現上消化道出血，一般為癌腫組織壞死脫落后所致。也可是癌腫侵入鄰近血管所引起的出血，此時出血量可較大。膽囊癌患者出現膽道出血時可伴有黃疸、上

4、腹部絞痛等癥狀。當腫瘤侵犯到胃流出道或結腸肝曲時，可出現消化道梗阻的臨床表現。腫瘤壓迫門靜脈或形成門靜脈癌栓時還可出現門靜脈高壓的臨床表現。晚期病例可出現消瘦、腹水等惡病質征象。在膽囊癌就診病人中，體重減輕達原體重的10以上者占3777。有的病人有惡心、嘔吐和納差等消化道癥狀。Pichler根據膽囊癌的臨床表現將其分為5類：急性膽囊炎表現，以急性膽囊炎為主要臨床表現的患者有1為膽囊癌，大多預后較好。慢性膽囊炎表現，對于此類病人應注意與慢性膽囊炎相鑒別。膽道惡性表現，表現為疼痛、黃疸、腫塊。此時患者多屬晚期，腫瘤已廣泛浸潤。膽道外惡性腫瘤表現為腫瘤的轉移灶對周圍組織的浸潤、壓迫或形成管腔的阻塞，

5、腫瘤潰瘍、壞死出血所表現出的臨床癥狀。膽道外良性疾病表現。膽囊癌病人大多仍因上腹疼痛，右上腹腫塊和黃疸而入院治療，當此“三聯征”出現時臨床診斷膽囊癌已無困難，但此時病人已多屬晚期，預后極差。為提高早期膽囊癌患者的術前確診率，對臨床懷疑為膽囊癌者應作以下輔助檢查。(二)實驗室檢查1.一般檢查  膽囊癌患者如果不伴有黃疸則肝功能多數正常，如出現黃疸則呈淤膽表現。十二指腸引流B膽汁常呈血性或帶有壞死組織，鏡檢發現癌細胞可確診。2.細胞學檢查  如影像學檢查對膽囊癌仍不能確診，必要時可行細胞學檢查。細胞學檢查可在ERCP下采取膽汁；B超引導下膽囊穿刺，注入生理鹽水后再抽液檢查；膽道

6、子母鏡經皮經肝膽囊鏡(PTCCS)等。有文獻報道細胞學檢查的陽性率雖不是很高，但結合影像學診斷方法，仍可對半數以上的病人作出診斷。3.腫瘤標記物  至今尚未發現膽囊癌的特異性腫瘤標記物，但在研究膽囊癌的腫瘤標記物方面已經取得了一定的進展。以CEA和CAl99研究較多。CEA和CAl99在膽囊癌患者血和膽汁中均有一定的陽性率。膽囊癌病人血清CEA的陽性率為54.1；CAl99為81.3，隨著癌腫的浸潤程度越深，CEA和CAl99的值漸升高。有報道血CAl99高于100Uml是一個有價值的標志。但二者的特異性均不強。(三)影像學檢查1.B超  B超對膽囊癌的診斷正確率可達859

7、0，是簡便而有效的輔助檢查手段。對考慮膽囊炎或膽囊結石的病人，超聲檢查是首選的影像學檢查手段，高分辨率的超聲檢查可檢測出早期和進展期膽囊癌。早期的膽囊癌在B超下的表現可以是突人腔內的膽囊息肉樣病變或局灶性增厚。對于進展期膽囊癌，B超下可以發現肝內外膽管梗阻、淋巴結的轉移情況以及肝臟受浸潤或轉移的情況。為了避免因腸腔積氣和腸內容物對超聲結果的判斷，近年來國內外已開展了內鏡超聲技術，準確率可達90以上。EUS經十二指腸球部或降部能直接掃描膽囊，可清晰地顯示膽囊壁的3層結構，不僅可提高膽囊癌的早期檢出率，而且還可根據腫瘤的浸潤深度判斷手術切除的可能性及為制定手術方案提供依據。在B超下鑒別膽囊息肉樣病

8、變和早期膽囊癌并不容易，因為膽囊息肉樣病變在B超下表現為隆起性病變，而9095的早期膽囊癌也表現出息肉樣病變的特點。但如從腫塊的大小、好發部位、單發與多發、表面光滑程度等方面考慮，再結合病人的年齡，是否伴隨膽囊結石等因素，并加強對可疑病例的動態隨診，往往能夠發現早期膽囊癌病例。膽囊癌引起繼發癌灶的B超表現對診斷也是非常重要的。肝內轉移：膽囊癌可經門靜脈分支在肝內形成轉移灶，轉移灶多呈境界模糊的低回聲區，有的也呈高回聲。淋巴結轉移：膽囊頸附近及肝門區有時也會在胰頭附近出現圓形低回聲改變，界清，有包膜回聲。但B超對膽囊癌的淋巴結轉移分期的敏感性較差。2.CT  CT掃描對膽囊癌診斷的敏感

9、性不如B超，但其觀察膽囊壁情況的能力要優于B超。如CT平掃對膽囊癌的診斷有所懷疑時，可采用增強掃描的方法，對膽囊癌的診斷率有所提高。CT平掃時如懷疑膽囊內腫塊為腺肌瘤時，也可采取靜脈注射膽影葡胺增強掃描的方式，對造影劑進入膽囊羅阿氏竇而顯示的“花環征”即可作出明確診斷。膽囊癌在CT上表現為膽囊壁彌漫性或局灶性增厚超過0.5mm者占95。此外CT掃描尚可顯示膽囊壁的鈣化。   雖然CT在診斷膽囊癌方面很有價值，但仍有局限性。有時CT很難鑒別膽囊癌和慢性膽囊炎，因為它們均表現為膽囊壁增厚。CT也較難區分膽囊區的腫塊是原發肝癌侵犯膽囊還是原發膽囊癌累及肝臟。膽囊癌淋巴結轉移腫大有

10、時會被誤診為胰頭癌。由此可見膽囊癌的鑒別診斷非常重要：  (1)膽囊癌侵犯肝臟和肝癌侵犯膽囊的鑒別：膽囊癌伴膽管擴張的概率高于肝癌；軟組織腫塊中見結石影提示膽囊癌；肝癌更易出現門靜脈癌栓；用增強掃描使膽囊癌顯示明顯；結合臨床資料。(2)膽囊癌與膽囊炎的鑒別：膽囊癌的膽囊壁增強明顯，腔內不光整。而膽囊炎的膽囊周圍有低密度影，提示炎性滲出，腔內光整；膽囊癌易出現膽管梗阻；膽囊癌可出現肝內轉移表現。近來有學者采用動態CT掃描的方法來診斷膽囊癌，提高了膽囊癌的診斷率，據報道可達91。動態CT即在給予了大劑量造影劑后動態地定時進行CT掃描，其優越之處在于能描出膽囊癌在膽囊壁的浸潤深度。3.動脈

11、造影  一般認為動脈造影對中晚期膽囊癌的診斷有較大的價值，有報道腹腔動脈造影對膽囊癌的診斷率達72，尤其是通過超選擇性插管的方法，膽囊動脈較易顯影。膽囊癌在動脈造影片中的特點為：膽囊動脈僵硬，增寬，不規則和有間斷現象。如出現典型的腫瘤血管則往往提示癌腫已屬晚期。4.膽囊造影  膽囊造影分為口服膽囊造影和靜脈膽囊造影。在約86的患者中，膽囊并不顯影。膽囊癌病例在膽囊造影時可見到不隨體位變動的圓形或半圓形充盈缺損。22膽囊壁鈣化者為惡性腫瘤，而瓷性膽囊伴發膽囊癌的概率可高達26。5.ERCP  ERCP對膽囊癌的常規影像學診斷意義并不十分突出，僅有一半左右的病例在ER

12、CP檢查時膽囊可被顯示。在被顯示的膽囊中可見囊壁顯示不清，J岜肉樣缺損陰影，肝總管、膽總管受壓移位等現象。ERCP檢查的優越之處是它可同時采集膽汁進行細胞學檢查，并且對惡性梗阻性黃疽的定性、定位診斷具有極大價值。6.經皮肝穿刺膽道造影(PTC)  PTC對已出現阻塞性黃疸者可顯示阻塞部位，用于除外其他膽道病變。有利于手術前對病變范圍、腫瘤的可切除性作出估計，并選擇相應術式。7.磁共振膽道成像(MRC)  MRC是近年來出現的一項無創性膽道影像學診斷技術，它不用造影劑即可顯示膽道系統，具有廣泛的應用前景。MRC利用膽汁含有大量水分且具有較長T2弛豫時間的特點，采用重T2加權技

13、術突出顯示長T2組織訊號，通過三維圖像顯示膽道系統，并可根據需要以不同的角度和方向旋轉成像，清除周圍結構如胃、十二指腸對膽道的重疊。MRC能獲得似于PTC和ERCP的清晰圖像，并能同時顯示梗阻上下端的膽道情況，故診斷價值優于PTC和ERCP。8.其他  經皮經肝膽囊雙重造影(PTDCC)、膽道子母鏡經皮經肝膽囊鏡(PTCCS)等對膽囊癌的診斷也有一定的幫助。，(四)病理學檢查膽囊癌的發生部位以膽囊頸部和膽囊體部多見，以下依次為膽囊底、膽囊體加底、膽囊頸加管和膽囊管。在膽囊底部發生的癌腫，在廣泛轉移前常與鄰近臟器粘連而無癥狀。膽囊癌早期，膽囊外觀多正常，可腫大或縮小，有時類似急性或慢性

14、膽囊炎，膽囊壁可明顯增厚或厚薄不均、高低不平。膽囊癌的中晚期，常呈孤立堅硬的腫塊或體積甚大、充滿結石或膽汁的腫塊。由于膽囊腔內體積相對較小，當癌腫發展到一定程度后便較難辨別癌腫的原發部位。1.大體病理形態分型  膽囊癌在大體觀上可分為以下4型：(1)腫塊型：約占15。癌腫呈腫塊狀向膽囊腔內生長。位于膽囊頸或膽囊管的癌塊可阻塞膽囊出口，引起膽囊腫大和急性膽囊炎。癌腫生長到一定程度，可引起局部組織壞死脫落，導致出血和感染。此型的預后相對較好。(2)浸潤型：最常見，約占7580。早期多見于膽囊頸部壁內。癌腫在膽囊壁內呈浸潤性生長，膽囊壁廣泛增厚變硬，膽囊因癌性收縮而萎縮，狀似慢性萎縮性膽囊

15、炎，較易侵犯鄰近組織和臟器。晚期為實體性腫瘤，呈皮革樣，切面為灰白色，僅見裂隙狀囊腔或無囊腔，預后差。(3)膠質型：約占5一8。腫瘤組織內含大量粘液而呈膠凍樣改變，膽囊壁常有癌腫浸潤。(4)混合型：較少見。2.組織學分型  在組織學上，膽囊癌可分為以下幾型：(1)腺癌：最為多見，約占87.1。其中分化型占腺癌總數的58.7。腺癌的病理類型可分為硬化性腺癌、乳頭狀腺癌、管狀腺癌和粘液腺癌，其中又以硬化性腺癌多見。1)硬化型膽囊腺癌：約占60。該型早期易誤診為慢性膽囊炎，多見于6080歲的女性病人，大多合并有膽囊結石，80位于膽囊底部。2)乳頭狀膽囊腺癌：約占20。部分為乳頭狀瘤或息肉惡

16、變而來。一般分化較好，轉移較遲。3)粘液性腺癌：約占10。腫瘤松軟呈膠凍狀，往往在發現時已有膽囊壁的廣泛轉移，膽囊壁常因腫瘤的破潰而穿孔。4)管狀腺癌：約占10。(2)未分化癌：分為間變型、多形性、梭形和肉瘤樣四型。從形態學角度又可分為巨細胞型和梭形細胞型。大體上與肉瘤很相似。甚至會出現癌和肉瘤雙向分化的腫瘤癌肉瘤。其惡性程度高，預后差。約占10。(3)腺鱗癌：病理特點為腺癌組織中含有較大量鱗狀細胞。少見，越占3。 (4)鱗癌：根據鱗狀上皮分化的程度不同可分為腺棘皮癌、腺鱗癌。鱗癌占23。腺棘皮癌占0.08。鱗狀上皮癌多為浸潤型，常侵犯整個膽囊壁，為實體癌。其他罕見類型包括類癌、肉瘤、癌肉瘤、

17、惡性組織細胞瘤、黑色素瘤、惡性淋巴瘤、透明細胞癌和橫紋肌母細胞瘤等。此外膽囊腺癌尚有一種少見的類型高度惡性的神經內分泌癌。超微結構下可見致密軸心的分泌顆粒。該腫瘤呈高度侵襲性，早期即發生轉移，并在發現后短期內即可死亡。3.膽囊解剖特點及膽囊癌轉移途徑  膽囊癌主要的轉移途徑為直接浸潤和淋巴轉移。此外，膽囊癌還可通過血行、腹腔種植和沿膽管擴散等途徑播散。膽囊癌的浸潤轉移特點與膽囊解剖的特殊性有著密切的關系。膽囊形似鴨梨，位于肝臟的膽囊窩內。膽囊壁在與肝臟的接壤處無漿膜層覆蓋，在淋巴引流和血運等方面均與肝臟密不可分，所以，膽囊癌較早便可通過上述途徑浸潤轉移至肝臟并累及肝門。此外，膽囊癌可

18、經膽囊靜脈或經肝外膽管靜脈叢經門靜脈轉移人肝，這時便可發生雙側肝內轉移，并可侵及肝門結構。膽囊管、肝總管和其上方的肝臟下緣共同圍成的三角區稱為膽囊三角(Calot三角)，膽囊動脈多在該三角內通過。同時，膽囊癌經淋巴途徑轉移時往往首先累及該三角內的淋巴結(哨兵淋巴結)。膽囊壁內有深淺2層淋巴管，淺層位于漿膜下，深層位于粘膜和肌層。膽囊左半部的淋巴回流匯人膽囊淋巴結(位于膽囊管三角內)，膽囊右半部的淋巴回流匯入網膜孔淋巴結。二者進一步沿肝十二指腸韌帶向下匯人胰頭上、胰頭后、腸系膜上動脈旁和腹主動脈旁淋巴結。膽囊癌的另一特殊的轉移方式是沿膽管壁向上下擴散。目前的研究證明膽道系統惡性腫瘤可沿膽管壁的神

19、經周圍間隙轉移，并可出現跳躍式的轉移方式。所以在術中應對可疑被浸潤的肝外膽管作快速切片，以免切緣陽性。此外，膽囊癌還可通過腹腔種植的方式累及其他臟器，如胰腺、胃、十二指腸、結腸和腹壁。(五)膽囊癌的分期膽囊癌的預后與它的臨床分期有著密切的關系。目前膽囊癌的常用臨床分期方法有Nevin分期和TNM分期兩種。1.Nevin分期  1976年，Nevin等根據癌腫在膽囊壁的浸潤深度和擴散范圍，提出了以下分期方案：期，癌組織僅位于粘膜內，即原位癌；期，癌腫侵及膽囊粘膜和肌層；期，癌組織侵及膽囊壁全層，即粘膜層、肌層和漿膜層；期，癌組織侵及膽囊壁全層并伴有淋巴結轉移；V期，膽囊癌侵及肝臟、膽囊

20、鄰近臟器，或有遠處轉移。2.TNM分期  在1995年，國際抗癌協會(UICC)發布的對惡性腫瘤TNM分期標準中對膽囊癌的分期作了以下規范(表2)：               表2     膽囊癌的TNM分期TNM分期isT1N0N0M0M0T2N0M0T1或T2N1M0或T3N0或N1M0aT4N0或N1M0b任何TN2M0或任何T任何NM1    上表中，T、N

21、、M字母的含義分別為：T原發腫瘤。Tx：原發腫瘤情況無法評估。    Tis：原位癌。 T1：腫瘤侵及粘膜或粘膜肌層。T2：腫瘤侵及肌層周圍結締組織，但未突破漿膜或侵犯肝臟。T3：腫瘤突破漿膜層(腹膜臟層)；或直接侵犯一個鄰近臟器(浸潤肝臟深度<2cm)。T4：腫瘤浸潤肝臟深度>2cm和(或)侵及2個以上鄰近臟器。N    區域淋巴結。Nx：區域淋巴結情況無法評估。NO：無區域淋巴結轉移。N1：膽囊管、膽總管周圍和(或)肝門部淋巴結已有轉移。N2：胰頭旁、十二指腸旁、門靜脈周圍、腹腔動脈和(或)腸系膜上動脈周圍有淋巴結轉移

22、。M遠處轉移。Mx：遠處轉移情況無法評估。MO：無遠處轉移。M1：已有遠處轉移。(六)膽囊癌的鑒別診斷    1.膽囊癌與慢性膽囊炎  早期和進展期膽囊癌與慢性膽囊炎的臨床表現基本相同，而且膽囊癌往往又伴有慢性膽囊炎。故膽囊癌往往會被誤認為是急性膽囊炎而未能得以及時的診斷和治療，以至于延誤病情。B超和CT等影像學檢查可提供鑒別診斷的依據。術中膽囊壁觸及局部增厚、腫塊、硬節的膽囊標本，特別患者是易患膽囊癌的高危人群，應重視術中冰凍病理學檢查，以及時發現T2期及以上的膽囊癌，有利于下一步的治療方案的制定。對于每例切除的膽囊標本應于關腹前常規剖開檢查。若膽囊壁

23、呈灰白色、質硬或膽囊剖開后有陳舊性血性液體、壞死組織，應高度懷疑膽囊癌。晚期膽囊癌一般已有特異性的表現，如疼痛、黃疸、腫塊，故與慢性膽囊炎容易鑒別，但此時患者的預后差，鑒別診斷意義已不大。2.膽囊癌與膽囊息肉  早期膽囊癌與膽囊息肉不易鑒別，大多膽囊息肉為膽固醇性息肉，其他還有炎性息肉和腺肌性增生癥。影像學檢查發現廣基、單個、直徑>8mm、生長迅速的息肉，應考慮到膽囊癌的可能性。若患者為60歲以上的女性、合并有膽囊結石者，更應疑及膽囊癌。對于此類患者應積極考慮手術治療，并在術中行病理檢查以明確診斷。3.膽囊癌與急性膽囊炎  約1的膽囊癌患者以急性膽囊炎為首發表現，其發

24、病機制主要是由于膽囊癌伴發的膽囊結石在膽囊頸部形成嵌頓，或位于膽囊頸部的腫瘤阻塞膽囊管而引起急性膽囊炎的發生。此時需注意與單純的急性膽囊炎相鑒別，B超和CT檢查可發現膽囊內腫塊或膽囊壁局部增厚，以及鄰近器官受侵犯的情況。但對于急性化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎，影像學檢查可能顯示不清。對于此類情況還需依賴于術中觀察和病理檢查的結果來明確診斷。4.膽囊癌與黃色肉芽腫性膽囊炎(XGC)  XGC是一種特殊類型的慢性膽囊炎癥。由于該疾病可以形成類似惡性腫瘤的局部浸潤，膽囊的輪廓不清、變形，膽囊腔縮窄、穿孔，甚至瘺管形成。從而使得該疾病在影像學、手術中、病理上都容易誤診為膽囊癌。故需在膽囊癌的診

25、斷中加以注意。XGC的發病機制是由于炎癥和阻塞的共同作用使膽囊壁的Rokitansky-Aschof竇的粘膜發生潰瘍或破裂。膽汁滲入膽囊壁內，致膽囊壁的單核巨噬細胞浸潤并增生。膽汁中的脂質和膽固醇被單核巨噬細胞吞噬而形成泡沫細胞和多核巨細胞，并聚集形成肉芽腫性病變。XGC與膽囊癌的區別在于：XGC雖然粘連嚴重，但無向肝實質或膽管、鄰近腸管的浸潤性腫塊。膽囊癌的病人則往往可見膽囊床周圍肝實質的侵犯。盡管XGC也出現膽囊壁的不規則增厚，但在CT下XGC的膽囊內壁是光整的，這一點也不同于膽囊癌。病理上，大體可見XGC為黃色，而膽囊癌組織則呈灰白色。鏡下XGC標本可見大量聚集的泡沫細胞，免疫組化提示肉

26、芽腫的泡沫細胞來源于單核巨噬細胞。DNA含量測定可提供進一步的診斷依據。XGC只會有二倍體DNA，而不會有多倍DNA。        第二節     膽囊癌的治療(一)手術治療手術治療是目前治療膽囊癌的首選方法。隨著手術技術的提高和手術器械的更新，加上外科醫師們更為積極的治療態度，膽囊癌的手術治療已取得了令人矚目的進展。具體手術方案的選擇依賴于膽囊癌的臨床分期。1.隱匿性膽囊癌  隱匿性膽囊癌是指術前、術中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術后病理確診為膽囊癌者。由于

27、是在術后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治性手術。隱匿性膽囊癌僅侵犯膽囊粘膜或肌層的約占19.540.8，而對僅侵犯粘膜和肌層的早期膽囊癌施行單純性膽囊切除術，術后5年生存率可達90以上。因此，若術后病理切片發現膽囊癌腫僅侵犯至膽囊粘膜層或未穿破肌層，單純行完整的膽囊切除術已達根治目的，可不必再第二次行根治性手術。由于膽囊癌的淋巴轉移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結，而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于其鄰近膽囊三角，故較早發生上述淋巴結轉移。因此，位于膽囊頸或膽囊管的癌腫，無論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴清掃術。對于浸潤深度超過肌層、切緣陽性及膽囊三

28、角淋巴活檢陽性的隱匿性膽囊癌，也均應行二次根治性手術。2.早期膽囊癌  對于早期膽囊癌(Nevin、期；TNM 0、期)，癌腫僅限于膽囊粘膜層或未突破肌層、無淋巴轉移的患者，接受完整的單純膽囊切除術已足以達到根治目的。3.Nevin期和TNM期膽囊癌  對于Nevin期和TNM期的膽囊癌患者應行根治性手術。根治性手術范圍包括完整的膽囊切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(包括肝門部淋巴結)清掃和楔形切除膽囊床2cm的肝組織。  膽囊癌根治術中肝十二指腸韌帶淋巴結的清掃尤為重要，據文獻報道，膽囊癌T1、T2、T3和T4的淋巴結轉移率分別為0、48、72和80。4.Ncvin、

29、V期和TNM、期的膽囊癌  以往膽囊癌患者只要出現黃疽、腹部腫塊等，即認為已屬晚期，無手術治療指征。但隨著對膽囊癌認識的進一步加深和外科手術技術及手術器械的改進，NeOn、V期和TNM、期的膽囊癌病例已不再是根治性手術的絕對禁忌。只要膽囊癌病人一般情況允許及癌腫無遠處轉移，均有施行擴大根治手術的機會。 擴大根治性手術的范圍應根據腫瘤浸潤轉移的具體情況而定，一般是在膽囊癌根治術的基礎上加行肝外膽管(必要時左右工級肝管)切除重建術、擴大的右半肝切除術、胰頭十二指腸切除術和右半結腸切除術等，外加肝十二指腸韌帶、肝門部、胰頭后方等部位的淋巴清掃術。 膽囊癌擴大根治術要求術者對膽囊癌的浸潤轉移

30、的特點和局部解剖(尤其是肝門部解剖)的特點較為熟悉，術中應注意以下方面：膽囊癌有沿膽管壁擴散的特性，術中若無法判斷膽管的癌腫侵犯邊緣，應將邊緣作快速切片，以免切緣陽性。在行肝十二指腸韌帶淋巴清掃時，常易忽視肝十二指腸韌帶后方的淋巴清掃，而肝十二指腸韌帶后方的腫瘤殘留往往是術后復發的重要原因。因此，骨骼化清掃十分必要。癌腫侵犯肝總管乃至左右肝管時，術中正確地解剖出并切除肝內部分的工級甚至級肝管難度較大。采用彭氏多功能手術解剖器(PMOD)用刮吸法進行解剖分離，能夠清晰地顯露出肝內大小管道，從而極大地提高了已侵犯肝門部膽囊癌的切除率。胰頭十二指腸切除術后，胰漏是一較為常見且嚴重的并發癥。我們采用捆

31、綁式胰腸吻合術(胰斷端空腸漿肌鞘內套人吻合術)，使得胰腸吻合變得簡便易行、安全有效。術中若發現肝動脈受侵，必要時可一并切除。5.姑息性手術  對于已失去根治性手術機會的晚期膽囊癌患者，治療目的在于切除主要病灶、膽道引流、消化道轉流等。術后配合化療、放療等綜合治療，以達到改善生存質量、延長生命的目的。(1)姑息性腫瘤切除術：對于原發病變、轉移灶或受累臟器部分切除或基本切除，但切除后仍殘留部分病灶或轉移灶的手術，稱為姑息性腫瘤切除術。對于膽囊癌的姑息性切除范圍通常為膽囊切除、膽囊肝床部分肝切除以及部分淋巴結清除。術后應積極配合其他綜合治療措施。(2)外引流術：當膽囊癌侵犯膽管致膽道梗阻、

32、并發黃疸時，可經手術在直視下找到近端膽管，切開后放置T形管或其他硅膠管，將膽汁引流至體外。或在梗阻的遠端切開膽管，用細膽道探頭輕輕擴張狹窄的膽管，再將引流管穿過狹窄段行體外引流。也可行U形管引流術(見膽管癌的姑息治療)。此外，對于部分術前即認為無法切除的膽囊癌患者可考慮行經皮肝穿刺置管引流(PTCD)術。(3)膽腸內引流術：外引流往往會造成患者的水、電解質的大量丟失而引起水、電解質的紊亂，而且發生膽道感染的機會也較高。因此，對于有條件的患者應予以膽腸內引流術以解除膽道梗阻。手術方式包括：膽總管空腸吻合內引流術；Longmire手術，其方法為先切除部分左肝外葉，選用擴張的左肝管與空腸作膽腸吻合術

33、，但對于已侵犯肝門部左右肝管，左右肝管不通暢的膽囊癌患者，往往達不到手術目的。肝門受侵犯時，可在鐮狀韌帶左側找到肝段膽管作段搭橋。沿著肝圓韌帶至左肝葉臍裂隙中找到段肝管，在段肝管與空腸之間作膽腸吻合。對于門靜脈受癌腫侵犯的患者，也可以選擇PTC途徑放置內支架于門靜脈的狹窄部，以緩解門靜脈高壓。對于肝臟受侵犯的患者還可作右門靜脈的栓塞。(4)非開腹條件下內支架管置人術：該術式一般選擇ERCP和PTC兩種手術路徑。內支架植入術對于癌癥晚期伴惡液質、全身情況很差的患者而言，無疑是一種好的方法。因為這些病人往往不能耐受膽腸吻合術，而行外引流手術又可造成的膽汁流失卻又可能引起患者消化吸收上的問題，如脂肪

34、瀉、脂溶性維生素缺乏、水電解質及酸堿平衡失調，以及逆行感染引起膽管炎、肝內膿腫甚至敗血癥等并發癥。然而，放置內支架卻存在著再次阻塞的問題，金屬內支架能保持通暢的平均時間為273d，塑料內支架的平均通暢時間為126d。塑料內支架的堵塞與膽管炎發生率明顯高于金屬內支架，且存在塑料老化的問題。但金屬內支架的缺點在于一般不能定期取出更換，而塑料內支架一般都可以置換。(5)消化道轉流術：進展期膽囊癌的胃十二指腸梗阻發生率為3050。梗阻的部位大多是十二指腸的第一、二段。對于此類患者出現的消化道梗阻的癥狀，需行胃空腸吻合術加以解除。另外值得一提的是，對于不明原因的胃流出道梗阻的病人，應考慮到膽囊癌的可能。

35、6.手術后并發癥  手術后最常見的并發癥是膽瘺，占手術總數的1.1，其他并發癥依次為感染，梗阻性黃疽，出血，并發全身多器官功能衰竭。手術后的總的并發癥發生率約為2。對于患者進行完善的術前準備，積極糾正水電解質、肝功能；術中爭取無菌操作、精細操作；術后給予恰當的抗生素、TPN，改善肝功能，及時發現并處理并發癥，可在一定程度上有效預防手術后并發癥的發生。(二)化療膽囊癌化療效果較差。至今仍沒有確實有效的化療方案。目前較多介紹的仍為使用氟脲嘧啶(5FU)；阿霉素(ADM)和絲裂霉素(MMC)等消化道腫瘤的常用藥物聯合治療，但總體療效均不理想。目前膽道癌癥多采用FAM方案(氟脲嘧啶十阿霉素+

36、絲裂霉素)：氟脲嘧啶0.5g、阿霉素20mg、絲裂霉素4mg靜脈或腹腔化療，可以每周l一2次，也可以每月連用3上5d，休息25d。(三)放射治療關于膽囊癌術前放射治療的報道較少。盡管有報道放療可緩解癥狀及延長生存期，但大多數報道涉及病例少，而且都只作為輔助治療。因此目前還需進行進一步的有權威性的大宗病例的研究調查。還存在的另一個問題是精確地判斷腫瘤的大小和累及的范圍較為困難，因此不能正確地控制放療的劑量。 (四)介入治療主要用于手術無法切除的晚期病例。經股動脈插管行超選擇性動脈內灌注化療藥物，對膽囊癌的治療有一定的療效。具體方法是通過選擇性腹腔動脈造影，將導管插入肝總動脈，30min內持續輸注

37、絲裂霉素20mg，每隔6周重復一次。從第二次起，每次絲裂霉素劑量為1015mg，至少進行57次治療，總劑量為7585mg。高選擇性動脈內化療對局限于膽囊壁的腫瘤效果好，當癌腫侵犯膽囊壁以外時，插管化療的效果大大下降。有報道經動脈內注射絲裂霉素化療，膽囊癌病人的中位生存期達14個月，而對照組為5個月。(五)免疫和生物治療配合化療、放療可選用干擾素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等免疫制劑，以提高病人的自身免疫功能。干擾素是由細胞對病毒感染或雙鏈DNA、抗原、絲裂原的刺激產生應答而產生的一組蛋白，由ct-IFN、6IFN、y-IFN組成。IFN是最早用于腫瘤治療的細胞因子，IFN有較強的抗腫瘤作用，但對消化道腫瘤的治療作用尚有待于進一步驗證。IFN對腫瘤細胞的直接作用表現為：減緩細胞增殖速度。通過細胞毒作用直接殺傷癌細胞。誘導腫瘤細胞向正常分化。改變腫瘤細胞的表面性質，增加MHC I的抗原在腫瘤細胞中的表達。此外，單克隆抗體技術對腫瘤的治療已經取得了一定的進展。單克隆抗體可單獨應用或聯合化療、放療以及其他生物治療同時應用。其機制主要是通過活化補體，構成復合物與細胞膜接觸，產生補體依賴性細胞毒作用，引起靶細胞的溶解和破壞，并激活NK細胞，NK細胞或單核細胞產生細胞毒作用破壞腫瘤細胞。還有一些抗