1、在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用超聲十個好的理由2015-07-29 即時超聲收藏，稍后閱讀CCUSG翻譯組與重癥行者翻譯組作品（CCUSG為中國重癥超聲研究組的簡稱，由北京協(xié)和醫(yī)院王小亭教授與清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院晁彥公教授等人聯(lián)合籌建，旨在全國推動重癥超聲培訓(xùn)工作。CCUSG翻譯組是CCUSG工作委員會的成員和參加過WBE、CCUE等培訓(xùn)的老師們組成，后續(xù)還會帶給大家重癥超聲方面精彩的外文文獻。） 在國外，超聲作為醫(yī)生的一種工具，現(xiàn)在在重癥醫(yī)學(xué)科被廣泛的應(yīng)用。而國內(nèi)重癥超聲剛剛起步，很多人都是從開會和網(wǎng)上學(xué)習(xí)到一點重癥超聲知識，其中有一部分參加了規(guī)范化的培訓(xùn)。本小編有幸參加王小亭老師和晁彥公老師舉

2、行的WBE培訓(xùn)班，收獲很大，同時在臨床工作當中確實也獲益頗多。在此感謝各位老師的辛勤工作，把重癥超聲的知識帶給我們。謝謝！ 同時在和重癥醫(yī)學(xué)界的朋友交流過程中發(fā)現(xiàn)很多人對超聲持否定態(tài)度，不相信重癥超聲提供的數(shù)據(jù)。在此我想說一句：超聲和ScvO2一樣，都是存在的客觀事實，是病人與重癥醫(yī)師交流的通道，看使用者怎么去理解！怎么去應(yīng)用！重癥患者+重癥醫(yī)師+超聲=重癥超聲，所以我們要把超聲和患者及病情結(jié)合起來，動態(tài)調(diào)整治療，同時再用超聲評價治療效果。下面這篇文獻詳細的介紹了超聲在重癥應(yīng)用的十個理由，希望大家仔細研讀，如果有機會，可以參加王小亭老師和晁彥公老師舉行的培訓(xùn)，相信大家都會有很大的收獲。摘要 在

3、過去的十年中，重癥超聲在所有醫(yī)療監(jiān)測設(shè)備中已經(jīng)獲得一席之地。隨著對肺部、腹部及血管超聲的理解更加深入，便攜式機器的更容易獲得，我們的ICU患者的床旁評估發(fā)生了革命性的的改變。 超聲不僅僅是一種診斷性的檢查，還可以被看做體格檢查的一部分，因此超聲有成為21世紀醫(yī)生的聽診器的潛力。重癥超聲是一些簡單的檢查方案的組合，可以進行緊急的診斷評估，并可以與治療決定相結(jié)合，其中肺部超聲就是其中最基本的一部分。 LUCI（重癥肺部超聲）包括10種標志性征象：蝙蝠征（胸膜線），肺滑動征（沙灘征），A線（水平偽影），四邊形征和正弦波征提示胸腔積液，碎片征和組織樣征象提示肺實變，B線和肺彗星尾征提示間質(zhì)綜合征，肺滑

4、動征消失并出現(xiàn)平流層征提示氣胸；肺點代表氣胸。兩個或更多的征象，肺搏動征和動態(tài)支氣管充氣征，常常用于區(qū)分肺炎和肺不張。BLUE方案（Bedside Lung Ultrasound in Emergency，急癥床旁肺超聲方案）是一種快速的方案（<3分鐘），其包括對血管（靜脈）的檢查，可以用于急性呼吸衰竭患者的鑒別診斷。根據(jù)這個方案，重癥超聲可以對肺水腫，肺栓塞，肺炎，慢性阻塞性肺疾病，哮喘以及氣胸等多種疾病進行鑒別，每種疾病均有其特征性的超聲影像。FALLS方案（the fluid administration limited by lung sonography protocol，肺部

5、超聲指導(dǎo)的液體管理方案）對BLUE方案進行了調(diào)整，以用于急性循環(huán)衰竭的患者。通過將簡單的實時心臟超聲與肺部超聲相結(jié)合，F(xiàn)ALLS方案可以序貫地明確梗阻性、心源性、低容量性以及分布性休克，并以肺部出現(xiàn)B線為液體治療的終點。肺部超聲的另一個優(yōu)勢是患者可以不受到射線的輻射，使得LUCI-FLR項目（LUCIfavouring limitation of radiation，危重病肺部超聲有利于輻射的限制）可以在創(chuàng)傷患者中開展。盡管已經(jīng)應(yīng)用25年，重癥超聲仍是一個比較年輕但蓬勃發(fā)展的學(xué)科，可以被視為現(xiàn)代重癥醫(yī)生的聽診器。 在這篇綜述中，重癥超聲的實用性及優(yōu)點將分為10點進行討論。重點是對肺部超聲的核心

6、作用進行全面分析。關(guān)鍵字：超聲重癥 BLUE方案 FALLS方案 LUCI LUCI-FLR項目 SESAME方案優(yōu)點肺超聲推薦：對過去簡短的回顧接到國際液體協(xié)會日(IFAD，)的這個令人激動的邀請，使我有機會對過去進行簡單的回顧。1983年的5月，在一個陽光明媚的星期六的早晨，一個學(xué)生被要求送一個住院女士去行腹部超聲檢查。他別無選擇，只能同意。但是當其進入超聲室，看見超聲科醫(yī)生若無其事地操作探頭顯示膽囊和腎臟的那一刻，他感覺自己像被閃電擊中一樣。原來，人體在醫(yī)生面前就跟透明的一樣。一年以后，這個學(xué)生學(xué)習(xí)了常規(guī)超聲的基礎(chǔ)。又一年過去了，在他開始學(xué)習(xí)重癥

7、醫(yī)學(xué)的課程后，他常常等到放射科已經(jīng)沒有人時才去謹慎地去借來超聲機器。然而這種行為在當時無論如何都是不允許和不可思議的。四年以后（1989），當弗朗索瓦查頓的ICU開業(yè)時，作為元老之一，他有了特權(quán)去使用一臺床旁ADR-4000機器去學(xué)習(xí)心臟超聲，并研究用這個奇怪設(shè)備進行檢查的可能性。他首先覺得驚訝的是，盡管超聲正在逐漸贏得它的地位：心臟科醫(yī)師在做心臟超聲，放射科醫(yī)生在做腹部超聲，婦產(chǎn)科醫(yī)生在做子宮超聲，但是沒有人在意重癥患者的超聲。重癥醫(yī)生和急診醫(yī)生遠沒有使用這種工具的想法。第二個讓他驚訝的事情在于，他發(fā)現(xiàn)在他的日常工作中所被灌輸?shù)闹R是錯誤的。尤其是有關(guān)重要器官（例如肺部）的教條，規(guī)定肺部超聲

8、是不可能的（還有一些其他的錯誤概念）。在1989年，重癥醫(yī)生應(yīng)用常規(guī)超聲是特別不尋常的而拿探頭去檢查某些“禁區(qū)”（像肺）更為罕見。在過去的25年里，醫(yī)學(xué)界的態(tài)度已經(jīng)改變。超聲從一個致力于檢查膽囊結(jié)石的小眾技術(shù)，已經(jīng)變成可視化醫(yī)療的一種工具，它可以對重癥患者進行從頭到腳的檢查，可以實時地對治療策略進行調(diào)整。現(xiàn)在，便攜式超聲在急診室和ICU已經(jīng)非常普遍。現(xiàn)在的超聲機器非常先進，可以選擇多種不同的探頭（腹部、血管及心臟）。然而，出于種種原因（模擬圖像分辨率好、32cm寬的屏幕、快速啟動時間快達7秒、獨特的探頭能夠操作大部分方案，扁平緊湊的設(shè)計利于清洗），他仍在應(yīng)用一臺基于1992年技術(shù)生產(chǎn)的超聲（2

9、008年最后更新）。在這臺1992年的機器之前，他使用的是一臺1982年的機器，44cm寬的屏幕，并不比今天的便攜機器大。他認為，為了搶救生命沒有理由去等待便攜式技術(shù)的革新。因此，平心而論，這篇文章可以在1982年后的任何時間寫出來。Daniel Lichtenstein1983年的醫(yī)學(xué)生 在過去的十年中，重癥超聲在所有醫(yī)療監(jiān)測設(shè)備中已經(jīng)獲得一席之地。隨著對肺部、腹部及血管超聲的理解更加深入，便攜式機器的更容易獲得，我們ICU患者的床旁評估發(fā)生了革命性的的改變。超聲不僅僅是一種診斷性的檢查，還可以被看做體格檢查的一部分，因此超聲有成為21世紀醫(yī)生的聽診器的潛力。重癥超聲是一些簡單的檢查方案的組

10、合，可以進行緊急的診斷評估，并可以與治療決定相結(jié)合，其中肺部超聲就是其中最基本的一部分。超聲并不是一種新技術(shù)。1942年，Karl Dussik，一名來自維也納的神經(jīng)科專家，最早使用超聲作為診斷工具定位腦腫瘤及腦室。然而，他所認為的解剖結(jié)構(gòu)的后來被證實是偽影。法國人AndréDénier最早描述了超聲在診斷方面的應(yīng)用。由于超聲的可以床旁應(yīng)用、沒有輻射、重復(fù)性高，花費少，在已經(jīng)在許多領(lǐng)域獲得了廣泛的應(yīng)用。健康管理局的數(shù)據(jù)顯示超聲研究正在快速增長。更有趣的是，估計2/3的研究是臨床醫(yī)師而不是超聲醫(yī)師實施的。臨床醫(yī)生實施床旁超聲可以獲得巨大的好處，由此可以解釋這種變革。他們能在臨

11、床環(huán)境下直接解讀結(jié)果，同時可以在不需要外界幫助的情況下實施全天候超聲檢查。另外，超聲研究可以很容易的被重復(fù)，并允許對治療效果進行評估。 這些優(yōu)點在重癥部門是有很大價值的，因為快速的決策是可以救命的。因此，超聲的應(yīng)用在全世界ICU正在快速的鋪開。直到當今，肺部對于超聲來說仍被認為是“禁地”，然而，肺部超聲的發(fā)展對重癥醫(yī)師已經(jīng)展示出真正的技術(shù)潛力，所以看法必須轉(zhuǎn)變。直接可視化肺實質(zhì)是困難和不可能的，這是事實。然而，肺部超聲的判讀是基于超聲偽影的分析，這些偽影產(chǎn)生自超聲聲束與不同聲阻抗組織媒介的相互作用。這已經(jīng)催生了新的超聲術(shù)語，包括：被叫做B線的彗尾樣反射偽影，間質(zhì)綜合征的描述和BLUE方案。這已

12、經(jīng)改變了我們在重癥領(lǐng)域工作的方法，甚至對幫助提高患者預(yù)后是很重要的。在此背景下，我們在這里給出了10個開始開展重癥超聲好理由。十個好理由超聲有助于急性呼吸衰竭的鑒別診斷 早期，肺部超聲被認為是不可行的。然而，用1982年ADR-4000型機器，這些偽影所有的跡象和特征都已經(jīng)是唾手可得。盡管有很多的反對意見，但仍漸漸地推出了很多方案和學(xué)習(xí)資料。BLUE方案就是許多描述重癥肺超聲臨床相關(guān)方案中的一個，其主要用于急性呼吸衰竭的鑒別診斷。 在BLUE方案中，有三個標準化的檢查點：上藍點、下藍點和PLAPS點（圖1）。BLUE方案使用了重癥肺超聲的七原則。簡單來說，它們是1）簡單的技術(shù)，同時最簡單的機器

13、是最適用的；2）在胸部，空氣和水是混合的，產(chǎn)生了特殊的超聲標志、特征和偽影；3）肺是體積最大的器官，但是應(yīng)用適合分析的點“藍點”可以進行流程化的掃描；4）所有征象和偽影起自胸膜線，這是基本的標志；5）偽影，通常考慮為超聲的干擾，但是具有特殊的意義；6）肺是重要的器官，并且能夠運動。所以，作為正常的基本動態(tài)征象，動態(tài)分析肺滑動征是至關(guān)重要的；7）所有淺表性的、胸膜線周圍的急性致命性病變，都是重癥肺超聲應(yīng)用的領(lǐng)域。圖1 在檢查區(qū)域標記藍點；A圖：兩只手像這樣放置（大小相當于患者的手，上面的手觸及鎖骨，不包括大拇指）對應(yīng)肺的位置，可以標出三個標準化的點，上藍點位于上面手的中央，下藍點位于下面手掌的中

14、央；B圖：PLAPS點位于下藍點的水平延長線與腋后線的交叉點。小探頭允許在仰臥位患者中盡可能的沿著圖中的線向后掃描，可以提供對后側(cè)肺泡或胸膜綜合征（PLAPS）更敏感的檢測。膈肌通常位于下面手掌的下端。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。 如果使用者按照每個簡單的步驟進行檢查，BLUE方案非常容易。BLUE方案應(yīng)用第7個原則識別和描述10種超聲征象，通過創(chuàng)建8種圖像模式，在診斷6個最常見的急性疾病（不是最容易診斷的疾病）上，總體準確性可達90.5%。胸膜線產(chǎn)生蝙蝠征，即為壁層胸膜的永久性標志。存在肺滑動征和A線是正常的肺的標志。這兩者提示氣體的運動以及壁層與臟層胸膜來回往復(fù)的運動。M型超聲有助于理解這種運

15、動，并闡述了海岸征產(chǎn)生(圖2)。無論胸腔積液的量有多少或者回聲強弱，四邊形征和正弦波征是胸腔積液診斷的標準征象。探查位置選用PLAPS點，平臥位時易接近的后面區(qū)域（圖1）。圖像的采集范圍是規(guī)則的，可以畫出四角界面（即四邊形征）。在吸氣期間，臟層胸膜向胸膜線（壁層胸膜）移動，即可以顯示正弦波征（圖3）。碎片征（或者不規(guī)則碎片）以及組織樣征用于診斷肺實變。碎片征與非大葉性的肺實變是相吻合的，在含氣的肺組織和實變的肺組織區(qū)域間存在不規(guī)則的邊界。組織樣征見于大葉性肺實變，因為它看上去就像肝臟實質(zhì)（見圖4）。肺火箭征是間質(zhì)綜合征的一種征象，其準確度為93%。B線始終是呈彗尾樣的偽像，起自胸膜線，并且與肺

16、滑動一起運動。B線幾乎總是長的，界限清楚的，激光樣的，強回聲的，擦除A線的線條（見圖5）。在兩根肋骨之間，火箭征由3根或者3根以上的B線組成。肺滑動征消失以及只存在A線是氣胸的基本征象，敏感性95%，陰性預(yù)測值為100%。在氣胸的病例中，觀察到胸膜線消失，M型超聲呈平流層征，如圖6所示。看到肺點即可確診為氣胸（見圖7）。 為了對臨床有幫助，BULE方案定義了8種圖像模式，見于97%與6種疾病相關(guān)的ICU住院患者。實變不是一個診斷，但是，納入一種特定的圖像模式，它有助于做出正確的診斷（不一定是肺炎）。在臥位患者，A型，A型，B型，B型，A/B型，以及C型圖形模式于前胸壁均能被識別。 A型圖像模式

17、定義為正常的肺表面。伴有深靜脈血栓形成（DVT），A型圖像模式使得肺栓塞（PE）診斷的特異性高達99%。當缺乏DVT征象，同時伴有后側(cè)面的肺泡和/或者胸膜綜合征（稱之為PLAPS），高度建議診斷為肺炎（特異性 96%）。如果患者既沒有DVT，也沒有PLAPS，這種切面圖像稱為裸圖像模式，該圖案與嚴重哮喘或慢性阻塞性肺病相關(guān)（特異性97%）。 A型圖像模式，定義為肺滑動消失，但伴只存在A線，提示氣胸，強烈建議查找肺點，即查找氣胸的特征性征象。肺點顯示：吸氣時肺和胸壁在某個區(qū)域接觸，超聲影像突然改變，影像從A型過渡到肺滑動征或者肺火箭征。 B型圖像模式顯示前胸肺滑動伴有肺火箭征，高度提示為心血管性

18、肺水腫（特異性95%）。 B型圖像模式定義為：肺滑動消失，且伴有肺火箭征，也提示與肺炎有關(guān)（特異性100%）。 A/B-型圖像模式，即，單側(cè)肺火箭征，建議診斷為肺炎（特異性100%） C型圖像模式定義為腹側(cè)肺實變（從大量實質(zhì)到單純增厚的，不規(guī)則的胸膜線），仍然考慮診斷肺炎（特異性99%）。 8種圖像模式中每一個都有病理生理學(xué)的支持（見圖8）。每個圖像模式評估不超過（有時更少）3分鐘，使得BLUE方案成為一種快速方案。近期薈萃分析了肺部超聲的用途。結(jié)論證實，當有高水平超聲技師指導(dǎo)時，超聲能很好指導(dǎo)肺炎的診斷。自從超聲在有經(jīng)驗醫(yī)師的手中成為一種成熟的診斷工具之后，全科醫(yī)師以及急診科醫(yī)師均應(yīng)該提倡學(xué)

19、會重癥肺部超聲。 重癥肺部超聲當然也有局限性，如存在不伴DVT的肺栓塞（這個問題，包括其它問題，另外的文章去討論）。因為心臟本身的檢查不包括在內(nèi)，因為BLUE方案僅僅提供一種直接的關(guān)于肺部的分析。為了簡化起見，導(dǎo)致呼吸衰竭的少數(shù)情況（如慢性間質(zhì)綜合征，脂肪栓塞，氣管狹窄等）沒有被包括在內(nèi)。 這些疾病真的是很多的。但是，肺部重癥超聲僅僅應(yīng)用于急診室中3%急性呼吸衰竭患者的診斷，許多這些疾病仍靠其它傳統(tǒng)的工具來診斷。舉個例子，大量胸水是少見的，并不難診斷。在行床旁肺超聲檢查時，操作者應(yīng)警惕和解釋雙側(cè)肺點，縱膈氣腫以及hydro-point（液與氣體的交匯點）等征象。床旁肺部超聲對于氣胸的傳統(tǒng)診斷方

20、案應(yīng)該偶爾會用于這種復(fù)雜的病例中。慢性間質(zhì)性疾病，產(chǎn)生B型圖像模式，需要一些精細的征象的證實，這些征象將被納入擴展的BLUE（E-BLUE）方案。認識到BLUE方案只是一種工具的觀念是重要的，當它僅僅被融合到臨床檢查中時才是高效的，換句話說，充其量把它作為現(xiàn)代聽診器來使用。在不久的將來，患者的臨床資料將被納入到E-BLUE方案中。 圖2. 前肋間隙的超聲掃描：蝙蝠征和海岸征；A-可見肋骨聲影（垂直箭頭）。胸膜線（上面的水平箭頭)，在成人，它是一條位于肋骨下0.5cm的橫向的高回聲線。相關(guān)的肋骨與胸膜線組成了一個固定的標志，被稱之為蝙蝠征。胸膜線指的是壁層胸膜。胸膜線的水平重復(fù)的偽像被稱之為A線

21、（下面的水平小箭頭）。A線顯示，在胸膜線下空氣是主要的可見成分；BM型超聲揭示為海岸征，提示肺向胸膜方向移動。因此海岸征提示胸模線也是臟層胸膜的胸壁。胸膜線之上，無運動的胸壁顯示出層狀圖案。在胸膜線下面，肺滑動動態(tài)的征象顯示為沙灘的圖案。注意，兩種圖像是嚴格整齊排列的，在危重狀態(tài)時尤為重要。兩種圖像，即肺滑動加A線，在前胸壁被發(fā)現(xiàn)時，定義為A切面圖像。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。 圖3. 胸腔積液的檢查：四邊形征和正弦波征；A-在PLAPS 點胸腔積液的超聲檢查。在胸膜線下，一條大致與胸膜線平行且規(guī)則的線能夠被看見，肺線，即為臟層胸膜（箭頭所示）；B- 臟層胸膜（肺線），與壁層胸膜（胸膜線）以及肋

22、骨聲影一起，形成一種四邊形；即四邊形征；C- M型超聲顯示，肺線或臟層胸膜（白色箭頭所示）向胸膜線或者壁層胸膜（黑箭頭所示）在吸氣相時的移動，合并游離胸腔積液時產(chǎn)生正弦波征。定量資料：在PLAPS點，測得胸腔積液在呼氣相時粗略的厚度為13mm，即預(yù)期為小容量。所需的安全診斷性或者治療性胸腔穿刺的最小距離為15mm。E提示呼氣相。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。 圖4. 肺實變：碎片，片段和組織樣征；A-整個左肺肺葉的巨大肺實變（在PLAPS點探查）。肺組織無空氣存在，也不產(chǎn)生碎片征。下面邊界位于縱膈線的水平（箭頭所示）。圖像呈組織樣，與脾臟回聲相似（S）。其圖像的厚度大概為10cm，其特征與胸腔積液不

23、符合。定量資料：10cm深度相當于容積大約1L；B-右側(cè)中葉部分實變。其病變在實變區(qū)域和潛在含氣的肺組織（箭頭所示）之間產(chǎn)生一種碎片樣、片段狀的交界。這是一種相當特殊的碎片（或者片段）征，在胸腔積液患者中，所對的肺線是規(guī)則的。在BLUE方案中，肺前緣的實變產(chǎn)生C型切面圖像。定量資料：右圖厚度為5.5cm，實變對應(yīng)的容積大約為165ml。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。 圖5. 間質(zhì)綜合征：肺火箭征；A-存在4或者5條B線，稱之為肺火箭征（其火箭間隔與胸膜下小葉間間隔的厚度有關(guān)），提示肺水腫；B-多條B線成倍存在，稱之為毛玻璃樣火箭。提示嚴重肺水腫（CT上可見毛玻璃樣區(qū)域）；C- Z線。這些“附著線”難

24、以給出定義，呈短小的，且不能抹除A線（箭頭所示）。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。 圖6. 氣胸：平流層征；A胸膜線伴有A線，提示胸膜線下為氣體。盡管左圖不太容易辨認，其肺滑動征完全消失；BM型超聲，通過平流層征（取代海岸征）可見肺滑動消失，表明全部運動消失。這種征象提示氣胸是可能的原因。箭頭提示的是胸膜線的位置。在前胸壁，肺滑動消失伴有A線，即組成BLUE方案A型切面圖案（與A型切面圖像相反，后者肺滑動存在，可以除外氣胸）。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。 圖7. 氣胸的肺點； A實時模式允許探查塌陷肺隨吸氣而容積的增加。當探頭放置胸壁某個位置時，超聲圖像突然發(fā)生變化，從A型切面圖像轉(zhuǎn)向A型切面圖像或者B型

25、切面圖像。圖像突然發(fā)生改變，是因為超聲是高度敏感的方法，能夠探測精細的變化，比如游離氣體和肺泡氣體之間的變化；BM模式。左邊圖像顯示，在臟層胸膜消失前，肺的圖像（肺滑動存在）。箭頭顯示，臟層胸膜確切的運動不再與胸膜線接觸。右邊圖像顯示，A型切面圖像（肺滑動消失，伴有A線）。這種征象被稱之為肺點，是氣胸的一種特有的征象。節(jié)選自“重癥肺部超聲”。 圖8. 改良的BLUE方案始于上藍點和下藍點，尋找肺滑動，以及移動至PLAPS點，運用肺和血管超聲，對急性呼吸衰竭主要原因進行即刻的鑒別診斷。診斷流程圖見決策樹（精確度約90%）。PLAPS=后側(cè)肺泡和/或胸膜綜合征。COPD=慢性阻塞性肺疾病。詳見文中

26、的解釋。急性循環(huán)障礙，第二個完美的理由 全身超聲的特點之一就是可以進行心肺聯(lián)合檢查。急診心臟超聲檢查常聯(lián)合BLUE方案中的一些內(nèi)容用于管理的急性循環(huán)衰竭。這不是“echo（回聲）”(心臟病專家用語)，也不是“ultrasound（超聲）”，這些術(shù)語很容易太讓人聯(lián)想起影像領(lǐng)域。FALLS方案（基于肺部超聲的液體管理方案）表明肺超聲可以作為的臨床一線早期確定液體過負荷的評估工具。FALLS方案根據(jù) Weil 和Shu-bins分類法，按照從梗阻性休克到心源性休克，最后是分布性休克的順序依次評估。決策樹如圖 9 所示。 FALLS方案掃描順序為： 1）大量心包液；2）擴張的右心室；和 3）A'

27、;-圖像模式。梗阻性休克常通過未發(fā)現(xiàn)心包填塞，肺栓塞或氣胸的征象進行合理的排除；4）B -圖像模式是種線索。如果沒有B-圖像模式，那么顧名思義，因為左心而導(dǎo)致的心源性休克（即絕大多數(shù)）就可以排除了。當即不是A-圖像也不是B-圖像，而表現(xiàn)為A-圖像或相當?shù)?(A / B圖像，C 對-A 圖像）的患者稱為FALLS-反應(yīng)陽性者（FALLS-responder）。這些患者可能是低血容量性或分布性休克，二者均可以在液體治療中獲益。 這是FALLS方案中治療的部位。如果液體治療可以糾正循環(huán)衰竭的休克則定義為低血容量休克。如果經(jīng)過液體復(fù)蘇休克狀態(tài)仍然存在，且沒有改善的跡象。繼續(xù)進行的液體復(fù)蘇最終可能會導(dǎo)致

28、無明顯臨床癥狀的肺間質(zhì)綜合征，這是肺部超聲影像由A線轉(zhuǎn)變?yōu)?B線，這種變化可以立即被發(fā)現(xiàn)。這種變化發(fā)生在肺動脈嵌頓壓值為 18 毫米汞柱 ( 97%的患者出現(xiàn)）或 13 毫米汞柱（93%的患者出現(xiàn)）時。FALLS方案中，存在分布性休克的患者，即常說的，存在膿毒性休克，肺部超聲圖像從A線轉(zhuǎn)變?yōu)榉位鸺鳎@種情況下，之前的液體療法已被證明是低效的，B 線的圖像的出現(xiàn)提示應(yīng)停止下一步的液體復(fù)蘇（這是FALLS方案中轉(zhuǎn)折點）和開始改善循環(huán)系統(tǒng)狀況的（如多巴酚丁胺或去甲腎上腺素通常血管活性藥物）其他療法。 這是這個方案非常簡要的說明，當然需要更多的研究支持（全面的工作在籌備中）。在許多常見的問題中，我們

29、選擇一個可突出FALLS方案背后的想法的問題：“FALLS方案真的能在不知道患者心輸出量的情況下治療休克的患者嗎?”，通過決定誰應(yīng)該輸液，以及何時應(yīng)該停止輸液，F(xiàn)ALLS方案是可以幫助診斷的。在監(jiān)測CO情況下治療休克是另一種不同的方案。 圖9: The FALLS protocol. 幫助理解FALLS方案的決策樹。根據(jù)Weil分類，心肺聯(lián)合超聲依次排除梗阻性休克、心源性休克（左心源性）、低血容量性休克，最后是分布性休克，即感染性休克。根據(jù).FALLSprotocol = Fluid Administration Limited by Lung Sonography; BLUE protoco

30、l=Bedside Lung Ultrasound in Emergency; RV = right ventricle第三個合理理由：心臟驟停 心臟驟停的搶救必須爭分奪秒。在此種情形下使用超聲可能看來很“瘋狂”。但是，在便攜式超聲出現(xiàn)之前，這正是我們過去管理病人所做的。這是一次機會，可詳細地描述在我們機構(gòu)使用的1992年日本生產(chǎn)的超聲機器（2008年更新的）。只有32厘米寬，它可立刻拿到患者床旁，我們請求讀者在大小上與當前的便攜超聲進行比較。另一個關(guān)鍵的優(yōu)勢就是啟動僅需7秒鐘（請再一次比較），可使ICU醫(yī)生的日常工作事半功倍。一個探頭即可完成全身檢查：心臟、肺臟、靜脈、腹部等等，即形成我們的

31、心臟驟停方案。未來的探頭，可能就不局限是心臟、血管和腹部探頭了。它微凸的形狀便于任何部位的檢查，不再受任何限制，不管是狹小空間，還是非直線型空間，是深部還是淺表部位的檢查（穿透力為1-17cm）都得心應(yīng)手。這臺儀器有一個日常應(yīng)用設(shè)置模式，使用起來更為方便，意味著操作者在急用時不需要事前調(diào)試。沒有濾波器、無滯后、無諧波分析，這些都能使在檢測偽影或動態(tài)分析方面不產(chǎn)生混淆。這臺儀器是“重癥超聲”的模式設(shè)定，為檢查靜脈、心臟、腹部、眼睛等，而不是為“肺檢查”設(shè)置（因為我們可以看到越來越多的現(xiàn)代設(shè)備可以預(yù)先設(shè)置）。我們需要同樣的設(shè)置來快速評估全身的情況。現(xiàn)在我們可以按照SESAME方案來掃描心臟驟停患者

32、，按照順序?qū)ふ铱赡艿脑蚝秃虾踹壿嫷慕忉尅＿B續(xù)的緊急掃描來評估原因不明的休克源頭，縮寫為SESAMOOSIC。SESAME建議檢查從肺開始，有以下三個理由：首先，排除氣胸（作為一個原因）。其次，按照BLUE方案檢查，可以診斷一半的肺栓塞患者。第三，按照FALLS方案，迅速排除單純的低血容量情況，立即開始有序的液體治療。以上這些情況都是復(fù)蘇過程中的障礙，但是通過超聲檢查可以在幾秒鐘或幾分鐘即獲得第一手資料。通過順序執(zhí)行SESAME方案掃描腹部，可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的大出血，或通過掃描遠端股靜脈可以發(fā)現(xiàn)另外一半非創(chuàng)傷患者肺栓塞（特異性99%）。此外，調(diào)整合適的窗口，可通過觀察心包膜的改變直接診斷心包填

33、塞。 當氣胸、低血容量、肺栓塞、心包填塞均被排除（四個主要、高發(fā)生率的可逆的原因），我們必須掃描心臟。操作者的責任在于必須確定存在合適的檢查窗口后才能中斷心臟按壓（與肺的步驟截然相反）。掃描最好在劍突下的窗口，或者至少在胸骨旁（需要移開胸外心臟按壓的手），通過發(fā)現(xiàn)各種動態(tài)變化，得到室顫、房室阻滯及再次心搏停止的提示。 由于這些用途在超聲領(lǐng)域中使用多年，SESAME方案已無需再行任何驗證。操作者必須提高工作效率（借助適合的機器能加快這個快速方案的執(zhí)行）。四、輔助靜脈插管 靜脈插管是一種“自然”的應(yīng)用，也可用于心臟復(fù)蘇。ICU醫(yī)生都采用盲法穿刺靜脈，且基本上都會成功。但“基本上”這個詞對于源自航空

34、標準的“零失誤率”這個目標來說是不夠的。由于超聲便攜，適合床旁操作，從1989年起，我們就開始習(xí)慣在靜脈插管的時候應(yīng)用超聲。由于鎖骨下靜脈的感染并發(fā)癥較低，靜脈插管時常作為首選。我們一直傾向于透過軟組織看到整個穿刺針，后來就自創(chuàng)了被我們稱為的“面內(nèi)”的技術(shù)。微凸探頭讓一切變得更簡單了：它易于手持，且容易顯露靜脈長軸或短軸，不受解剖結(jié)構(gòu)的限制。在超聲的持續(xù)引導(dǎo)下，氣胸發(fā)生的風險非常小，而且在任何情況下都可以在置管后通過超聲來檢測。對于外傷后使用頸托的患者，鎖骨下靜脈有時是唯一可用的靜脈通路（G-suits等）。 超聲引導(dǎo)中心靜脈置管的優(yōu)點包括正確識別靜脈、發(fā)現(xiàn)解剖變異和鎖骨下靜脈血栓，以及避免誤

35、穿鎖骨下動脈等。它比傳統(tǒng)的利用體表標志穿刺的技術(shù)更安全，且耗時更短，尤其在凝血功能障礙或血小板減少的患者。心臟驟停時，一旦檢測到大出血，若氣管內(nèi)使用腎上腺素已使自主循環(huán)得到暫時恢復(fù)（ROSC），就肯定該插入導(dǎo)管，如果可能的話管腔要大一點，但不必很長。超聲的應(yīng)用允許我們在SESAME方案中不必更換探頭。超聲引導(dǎo)的動脈插管有助于減少包括兒童在內(nèi)的穿刺失敗次數(shù)，縮短操作時間，并增加穿刺成功率。五、評估ARDS或其他機械通氣下的重癥肺部疾病 對于需要氣管插管和機械通氣的急性呼吸窘迫患者，超聲可以幫助指導(dǎo)氣道管理，預(yù)測困難氣道及呼吸暫停，評估合適的氣管導(dǎo)管尺寸，或明確氣管導(dǎo)管的安置是否恰當。如果能從病人

36、那里得到盡可能多的信息，重癥醫(yī)師的工作就會輕松許多。肺是第一重要的器官。過去床旁X片曾是除聽診器之外唯一的床旁評估工具。然而ARDS患者往往已行機械通氣，難以轉(zhuǎn)運，因此CT對他們來說不是一個便捷的選擇。肺部超聲應(yīng)用于ARDS患者可使他們避免在CT檢查的過程中出現(xiàn)氧合不足和紫紺，這就是所謂的PINK方案。在 PINK方案中，BLUE方案里描述的10個LUCI征象未作任何修改，因為它們對ARDS患者的作用是相同的。重癥醫(yī)師可通過PINK方案了解某個患者胸腔積液的量。但在抽取胸水的過程中不需要使用超聲，因為這會使一個邏輯上非常簡單的過程復(fù)雜化；同樣，也不能不做超聲就立即穿刺。通過測定最大實變面積可計

37、算出簡化的實變指數(shù)，從而半定量地評估肺實變量。在改變呼吸機的設(shè)置后，這種方法也可用作每日隨訪。LUCI可以立即檢測出氣壓傷或容積傷。重癥超聲不僅有助于建立診斷，還具有特殊的治療作用。ARDS患者可發(fā)生各種類型的氣胸，包括典型的存在A-圖像模式和肺點的游離氣胸，以及更復(fù)雜的縱膈氣腫。六、發(fā)現(xiàn)ICU患者發(fā)熱的原因 在ICU不明原因的發(fā)熱經(jīng)常發(fā)生，但超聲不能尋找原因的發(fā)熱是罕見的。除了顯而易見的原因（皮膚問題）和不需要一線超聲檢查的情況（如泌尿系感染），大多數(shù)原因是常見的和容易診斷的發(fā)熱是ICU進行全身順序超聲檢查的原因之一。通常我們發(fā)現(xiàn)頸靜脈內(nèi)血栓形成（可能感染），或者上頜竇炎（表現(xiàn)為敏感和特異的

38、竇性器官感染影像），是獲得性肺炎可能的最重要原因。同時我們得益于開發(fā)簡單的方法以區(qū)分肺炎和機械通氣幾天后的肺不張。 吸收的肺不張一旦出現(xiàn)就能被診斷，雙側(cè)阻塞性肺不張（也就是窒息隨后深吸氣），最大限度的被完全偽試驗?zāi)Ｊ疥U明。呼吸暫停后血氧飽和度迅速下降，引發(fā)不穩(wěn)定的情況。同時在此期間整個肺表面滑動征消失。通常情況下，例如肺脈存在，其意義等同于肺滑動征，避免遺漏氣胸的診斷。肺脈伴隨肺滑動征的消失是直接征象。隨著時間的推移（一些呼吸暫停的志愿者達到這一階段），氣體在肺部再吸收，通過經(jīng)膈頂升高和心臟抽吸作用證實整個肺實變、標準容積減少。如果氣體繼續(xù)存在，應(yīng)該導(dǎo)致靜態(tài)空氣支氣管征。動態(tài)空氣支氣管征可排除

39、阻塞性肺不張。 保留肺滑動征的大面積肺實變、無肺容積的損失，以及動態(tài)空氣支氣管征，很可能是肺炎。盡管抗生素已降級的胸腔積液患者，胸水培養(yǎng)陽性的可能性很小，仍然可以穿刺引流。注意肺炎和肺不張的區(qū)別，屬于PINK方案范疇（不是處理急性呼吸衰竭的罕見原因），而不屬于BLUE方案范疇。發(fā)熱少見的腹部原因?qū)⒗^續(xù)闡述。七、降低輻射劑量的同時，提高病人管理（并且有助于大成本的節(jié)約）：LUCI-FLR計劃X射線和CT掃描具有很大的價值，但也有太多的缺點，即巨大的輻射劑量，更不用說一些副CT的作用（如需要轉(zhuǎn)運，和注射碘劑的風險）。肺部超聲能回答的臨床問題比床邊X線更準確，并具有和CT同樣的精確度。在某些情況下，

40、超聲顯示出更好的優(yōu)勢，（例如胸腔是否分隔的評估，動態(tài)支氣管充氣征，膈肌動力學(xué)和肺滑動）。超聲對于胸腔積液，肺實變量，和氣胸提供了準確的定量數(shù)據(jù)（肺點位置對氣胸量實時監(jiān)測）。 LUCI-FLR因此出現(xiàn)一個合理的，全面運作，床邊的金標準。在重癥肺部超聲有利于減少輻射， LUCI-FLR計劃是一種繞過傳統(tǒng)的成像工具回答臨床問題的方法。該LUCI-FLR計劃的目在接下來的30年中，將緊急X線檢查減少三分之一，緊急胸部CT減少三分之二。這是可以稱之為一個“合理的目標”。我們會解釋這個項目的某些方面（隨著它已經(jīng)開始，而不再是一個項目，而越來越現(xiàn)實）。 LUCI-FLR項目旨在限制傳統(tǒng)放射診斷工具。某些人宣

41、稱的根除床邊X線攝片的想法，表明對超聲局限性知識貧乏，而且將是一種可怕的想法。相反，我們必須保持為了正確解釋床邊X線片所有的技能。超聲和X線片有時是互補的。我們給出了一個基本的例子，一個簡單的特發(fā)性氣胸。我們承認，X片仍然是顯示氣胸的首選，雖然不是強制性的，并且輻射劑量是可接受的。病人在置入胸腔引流管后，A圖像模式轉(zhuǎn)變成為A圖像模式提示肺已經(jīng)復(fù)張。并不需要X線。即使行胸片后并提示似乎正常時，持續(xù)存在A圖像模式和肺點仍提示仍存在氣胸，不需要CT證實。在第一個病例中，胸引管夾閉后，應(yīng)用超聲檢查，我們可見見到上兩種情況中的一種：盡管胸引管已經(jīng)夾閉但肺仍保持復(fù)張，或者臟層胸膜病變并沒有愈合。 醫(yī)生用超

42、聲波是以這種方式在臨床實踐中避免過度照射，以LUCI-FLR計劃的一部分。不需要多中心驗證。所有相關(guān)的文章已經(jīng)發(fā)表了。一個只需要選擇合適的工具，使得 LUCI-FLR容易，并用正確的方法去學(xué)習(xí)。這是LUCI-FLR計劃。這是對患者更安全，限制輻射，節(jié)約成本。八、對心臟進行全面了解 在20世紀50年代，進行心臟檢查是超聲存在的唯一理由，并且心臟病學(xué)家推動了這一點。一個結(jié)果是發(fā)展了一個學(xué)科（心臟超聲）。即使今天，對于非心臟科醫(yī)生而言，學(xué)習(xí)超聲心動圖依然是一種嘗試。LUCI和它的方案（BLUE方案，F(xiàn)ALLS方案）的目標之一就是幫助簡化心臟部分，以免合適的聲窗圖像質(zhì)量較差（甚至可能忽略）。請記住依然

43、有很多ICU醫(yī)生沒有心臟超聲設(shè)備。一種方法是利用最新的昂貴設(shè)備對左心室收縮和舒張功能進行復(fù)雜的計算（對心臟進行了解）。通過肺超聲尋找A線是另一個辦法，如同我們在BLUE方案（如果沒有B線，就沒有肺水腫）和FALLS方案（如果沒有B線，就沒有左心室所致的心源性休克）中看到的那樣。鑒于我們必須治療的是病人而非數(shù)據(jù)，我們又一次的提到了CO的測量。 盡管我們?nèi)匀辉谑褂媚切┏林睾蛷姶蟮男呐K超聲設(shè)備，為確診肺栓塞也制定了很多可以在床旁實施的算法，但是BLUE方案使得診斷變得容易（僅僅通過觀察肺和靜脈）。重癥和急診醫(yī)生已經(jīng)制定出了“基礎(chǔ)”心臟超聲的指南。如果沒有加上肺（和靜脈血管）這些指南應(yīng)該被認為是不完全

44、的重癥超聲知識體系。九、一種新的醫(yī)學(xué)方式，任何人的可視化工具 病人是第一個從即時、現(xiàn)場、無創(chuàng)的診斷方式中受益的人。所有的醫(yī)生都應(yīng)該感謝這種新的方式，它在ICU的困難環(huán)境中給大家?guī)砹艘环N新的舒適的感覺。超聲不僅僅是21世紀的聽診器，而且也應(yīng)該被看作是一個“抗衰老藥物”。它讓診斷過程的每一步變的容易，更可信，允許值班的時候有更多的睡眠（降低了勞動強度），幫助大腦在有生命需要拯救的時候使其工作進行的更好一些。使用超聲是一個有挑戰(zhàn)性的機會，而且不應(yīng)該被當作是沉重的義務(wù)。我們已經(jīng)給過在胸穿過程中需要使用超聲的例子（第5個理由）。在近幾十年中幾千次使用這個工具后，我們總是很樂意去找到那些僅僅使用我們的查體而不是超聲的診斷（病例）。超聲是一個絕妙的工具，但僅僅是個工具。有些時候它會很難使用、出現(xiàn)故障或存儲問題。但是它幫助了醫(yī)師提高他/她的臨床技能：如果胸腔積液在查體的時候未能被檢查出來，但在超聲檢查時可以確信它的客觀存在，醫(yī)師可以進行叩診，聽診和學(xué)習(xí)掌握這些細微的體征。在標準的ICU，由于使許多CT檢查變得不是那么的必要，超聲非常受護理團隊的歡迎。最終，醫(yī)院的CEO會因為成本的降低而欣喜。十、讓讀者們選擇他們自己的最終的“客戶定