1、ethical issues in hiv/aids research2004年年11成都成都艾滋病防治和研究中的倫理問題艾滋病防治和研究中的倫理問題 hiv的模型 global estimates of hiv and aids全球全球hiv/aids流行情況估計流行情況估計 4，400，000 兒童兒童 600，0002003 aids死亡死亡 總數總數 3，000,000 成人成人 2，500，000 兒童兒童 1987, 報告第一例報告第一例aids死亡病例死亡病例 1987, 衛生部宣布衛生部宣布aids在中國在中國“ “可以被控制可以被控制” ”，“ “因為傳因為傳 播艾滋病的同性

2、戀和性亂在中國受到限制播艾滋病的同性戀和性亂在中國受到限制” ” 1989，證實第一例本土，證實第一例本土 hiv 病例病例 2000，衛生部報告中國，衛生部報告中國hiv病例總數為病例總數為 20,711 2000年年, 大批中國醫學專家呼吁中國政府加大決心大批中國醫學專家呼吁中國政府加大決心與與aids斗爭斗爭 new york times報告病例分布報告病例分布 chinese government current statistics previous 2002statistics statistics 一u.s. u.s. 美國美國: : 一般血液檢測：由于對身體的傷害很小，無需明白

3、無一般血液檢測：由于對身體的傷害很小，無需明白無誤的知情同意（同意通常是不言而喻）誤的知情同意（同意通常是不言而喻） hivhiv血液檢測被公認為與其他血液檢測有所不同：血液檢測被公認為與其他血液檢測有所不同： 嚴重的心理上的風險（如家人拒絕接納，雇主歧視而遭解雇，醫療嚴重的心理上的風險（如家人拒絕接納，雇主歧視而遭解雇，醫療保險受限甚至得不到醫療保險，失去住所等等）保險受限甚至得不到醫療保險，失去住所等等） 當時尚沒有證明有效的治療，對患者而言，早期的診斷的益處并不當時尚沒有證明有效的治療，對患者而言，早期的診斷的益處并不確定確定 考慮到這些因素并出于鼓勵檢測的目的，在考慮到這些因素并出于鼓

4、勵檢測的目的，在hivhiv檢測過程中采取了獲檢測過程中采取了獲得知情同意的專門的程序：例如檢測之前的咨詢和知情同意過程；得知情同意的專門的程序：例如檢測之前的咨詢和知情同意過程；并且頒布了對并且頒布了對hivhiv檢測結果保密的法律檢測結果保密的法律 然而在一些國家，情況正在發生變化。抗逆轉錄治療獲得性的加大，然而在一些國家，情況正在發生變化。抗逆轉錄治療獲得性的加大，可以開始轉變長久存在的偏見和態度，如治療的可獲得性可以使艾可以開始轉變長久存在的偏見和態度，如治療的可獲得性可以使艾滋病被看成是一種長期的，可以控制的狀況，如果能持續獲得治療，滋病被看成是一種長期的，可以控制的狀況，如果能持續

5、獲得治療，且是有保證的，人們則更加愿意公開自己的血清狀況。且是有保證的，人們則更加愿意公開自己的血清狀況。 如今，這些要求大部分仍然有效如今，這些要求大部分仍然有效美國美國1/51/5的州仍然要求開展檢測前的咨詢，咨詢內容包括詳細的州仍然要求開展檢測前的咨詢，咨詢內容包括詳細說明有關信息：檢測的性質，檢測的風險說明有關信息：檢測的性質，檢測的風險/ /益處，如何預防傳益處，如何預防傳播，檢測結果的保密等等。通常咨詢附加在對知情同意的獲播，檢測結果的保密等等。通常咨詢附加在對知情同意的獲得之前得之前大多數州要求對大多數州要求對hivhiv檢測獲得詳細說明的書面的知情同意。要檢測獲得詳細說明的書面

6、的知情同意。要求在獲得知情同意的過程中，必須向受檢者傳遞這些詳細的求在獲得知情同意的過程中，必須向受檢者傳遞這些詳細的說明和信息，包括檢測的性質，說明和信息，包括檢測的性質，hivhiv引起的疾病的性質，高危引起的疾病的性質，高危行為和預防措施，對檢測結果的保密，上報的要求，以及其行為和預防措施，對檢測結果的保密，上報的要求，以及其他的檢測結果可能泄漏的情形，檢測自愿的性質，撤銷同意他的檢測結果可能泄漏的情形，檢測自愿的性質，撤銷同意的能力，匿名檢測的可行性的能力，匿名檢測的可行性有的州要求這些信息也必須以文字形式提供給檢測者有的州要求這些信息也必須以文字形式提供給檢測者 有的州允許在特定的情

7、況下沒有獲得知情同意而進行有的州允許在特定的情況下沒有獲得知情同意而進行檢測，例如：檢測，例如：許多州允許在急診或者其他醫務人員有明顯職業暴露發生時許多州允許在急診或者其他醫務人員有明顯職業暴露發生時進行檢測而無需獲得知情同意；（當然，一般情況下仍然要進行檢測而無需獲得知情同意；（當然，一般情況下仍然要求獲得知情同意）求獲得知情同意）有些州允許對囚犯和性犯罪罪犯進行檢測而無需獲得知情同有些州允許對囚犯和性犯罪罪犯進行檢測而無需獲得知情同意；意；也有的州規定新生兒必須進行也有的州規定新生兒必須進行hivhiv檢測，雖然這會間接暴露母檢測，雖然這會間接暴露母親的親的hivhiv感染狀況感染狀況 早

8、期早期hivhiv診斷診斷vs.hivvs.hiv母嬰傳播母嬰傳播: :意義很大意義很大, ,因此一直是被優先考慮的事情因此一直是被優先考慮的事情. .如果血清陽性的孕如果血清陽性的孕婦服用抗病毒藥物治療，可以明顯減少母嬰傳染婦服用抗病毒藥物治療，可以明顯減少母嬰傳染但是，根據美國一項關于減少母嬰傳播的研究表明，檢測前但是，根據美國一項關于減少母嬰傳播的研究表明，檢測前的咨詢和知情同意要求對產前診斷是個障礙。研究組建議修的咨詢和知情同意要求對產前診斷是個障礙。研究組建議修改孕婦檢測的規定，建議改孕婦檢測的規定，建議hivhiv檢測在圍產期保健中常規化（對檢測在圍產期保健中常規化（對所有的孕婦都

9、進行檢測）。所有的孕婦都進行檢測）。他們的建議：他們的建議：1.1.孕婦只是被告知孕婦只是被告知hivhiv檢測將隨同其他的產前相檢測將隨同其他的產前相關的血液檢測一道進行，而無需獲得孕婦對關的血液檢測一道進行，而無需獲得孕婦對hivhiv檢測的專門同檢測的專門同意意美國的產科學會，婦科學會和兒科學會都支持將美國的產科學會，婦科學會和兒科學會都支持將hivhiv檢測在孕檢測在孕婦保健中常規化的建議婦保健中常規化的建議 20002000年，美國公共衛生屬（年，美國公共衛生屬（usphsusphs）出臺了一個關于產）出臺了一個關于產前檢測的修改草案，草案建議：前檢測的修改草案，草案建議：醫務人員應

10、該建議他們的所有的孕婦患者做檢測，醫務人員應該建議他們的所有的孕婦患者做檢測，如果書面的事情同意的確成為檢測的障礙（許多州要求獲得如果書面的事情同意的確成為檢測的障礙（許多州要求獲得對檢測的書面知情同意），而且州法令允許的話，也可以只對檢測的書面知情同意），而且州法令允許的話，也可以只獲得口頭的知情同意就可以進行檢測獲得口頭的知情同意就可以進行檢測 產前產前hivhiv檢測的檢測的引起了許多關注：引起了許多關注： 孕婦是否愿意接受檢測？孕婦是否愿意接受檢測？ 這種慣性的作用也許會使孕婦不再意識到她們擁有拒絕檢測的權利，這種慣性的作用也許會使孕婦不再意識到她們擁有拒絕檢測的權利，那么，檢測的決定

11、就可能不是自主的決定（這是非常危險的）那么，檢測的決定就可能不是自主的決定（這是非常危險的） 醫務人員和患者可能忘記醫務人員和患者可能忘記hivhiv檢測有著比一般的血液檢測大得多的心檢測有著比一般的血液檢測大得多的心理上的風險；畢竟產前的理上的風險；畢竟產前的hivhiv檢測與其他的情況下的檢測與其他的情況下的hivhiv檢測有所不檢測有所不同，附加的程序或保護措施對確保孕婦的自主選擇是必要的同，附加的程序或保護措施對確保孕婦的自主選擇是必要的 可能破壞了或者減少了檢測前的教育、咨詢機會，有損于對預防所可能破壞了或者減少了檢測前的教育、咨詢機會，有損于對預防所做出的努力做出的努力 可能會影響

12、到其他情況下的可能會影響到其他情況下的hivhiv檢測的知情同意及檢測前咨詢等規范檢測的知情同意及檢測前咨詢等規范 發展中國家對產前發展中國家對產前hivhiv檢測有關倫理學問題的關注檢測有關倫理學問題的關注：與發達國家的情況不同：與發達國家的情況不同： 目前很多地方的抗病毒阻斷母嬰傳播是不可得的，因此，孕婦并目前很多地方的抗病毒阻斷母嬰傳播是不可得的，因此，孕婦并不接收不接收hivhiv的檢測。的檢測。 盡管知道盡管知道hivhiv感染狀況可能有助于決定是否母乳喂養，但許多地感染狀況可能有助于決定是否母乳喂養，但許多地方由于花費以及清潔飲用水缺乏方由于花費以及清潔飲用水缺乏等原因等原因，工喂

13、養行不通，工喂養行不通 因此因此hivhiv檢測可能帶來的好處非常有限。況且還使孕婦冒著極大檢測可能帶來的好處非常有限。況且還使孕婦冒著極大心理上的或者失去住所和家庭支持的風險。心理上的或者失去住所和家庭支持的風險。 只有當抗逆轉錄病毒預防母嬰傳播伴隨著支持性的服務時，檢測只有當抗逆轉錄病毒預防母嬰傳播伴隨著支持性的服務時，檢測的好處才會有所增大，檢測的可性性也才會增加的好處才會有所增大，檢測的可性性也才會增加 美國流行初期，并美國流行初期，并無無有效抗病毒治療，有效抗病毒治療，hivhiv感染常很快進入臨終。感染常很快進入臨終。目前，高效抗病毒治療目前，高效抗病毒治療已經已經可得可得且且已經

14、大大延長已經大大延長患者患者生存期，生存期，對對感感染的臨終照顧問題已經基本淡出人們的視野染的臨終照顧問題已經基本淡出人們的視野發展中國家，高效的抗病毒治療通常并不可得，姑息照料（解除發展中國家，高效的抗病毒治療通常并不可得，姑息照料（解除痛苦）是唯一的可行的目標。痛苦）是唯一的可行的目標。不過，不過，在資源極度缺乏的地方，姑在資源極度缺乏的地方，姑息息照料照料也不可能也不可能（如無法得到嗎啡類鎮痛劑如無法得到嗎啡類鎮痛劑）。心理支持和幫助。心理支持和幫助患者安排后事等諸如此類的支持是唯一的照料措施患者安排后事等諸如此類的支持是唯一的照料措施對對臨終照料的臨終照料的關注關注同樣同樣會隨著有效的

15、抗病毒治療的可得會隨著有效的抗病毒治療的可得性日益增性日益增加加而有所而有所變化變化在增加發展中國家的抗病毒治療的可得性方面，國際社會、很多在增加發展中國家的抗病毒治療的可得性方面，國際社會、很多國家的政府都做了很大的努力國家的政府都做了很大的努力：迫使藥廠降價，允許生產有效的迫使藥廠降價，允許生產有效的仿制藥品，提供更多的資金幫助發展中國家購買藥物等等仿制藥品，提供更多的資金幫助發展中國家購買藥物等等 conflicts of interest 利益沖突利益沖突conflicts of interest 利益沖突利益沖突conflicts of interest 利益沖突利益沖突specia

16、l issues in vaccine research艾滋病疫苗研究中的特殊問題艾滋病疫苗研究中的特殊問題 艾滋病疫苗研制的特殊的困難和挑戰艾滋病疫苗研制的特殊的困難和挑戰傳統的方法的問題：傳統的方法的問題： 安全性問題：如病毒減毒活疫苗安全性問題：如病毒減毒活疫苗 有效的問題：不能有效地刺激抗體產生有效的問題：不能有效地刺激抗體產生( (如病毒滅活如病毒滅活疫苗和重組包膜蛋白疫苗疫苗和重組包膜蛋白疫苗) )分子生物學方法的問題：分子生物學方法的問題： 抗原性較差抗原性較差( (如質粒如質粒dnadna疫苗疫苗, ,重組活載體疫苗重組活載體疫苗mva)mva) 對處于免疫抑制狀態的人有安全性

17、問題對處于免疫抑制狀態的人有安全性問題 ( (如重組痘病如重組痘病毒活載體疫苗可能在這些人群引起致命的牛痘性腦炎毒活載體疫苗可能在這些人群引起致命的牛痘性腦炎) ) 有的疫苗效果會受以往病毒感染干擾有的疫苗效果會受以往病毒感染干擾( (如重組腺病毒如重組腺病毒活載體疫苗活載體疫苗) ) 迄今為止，還沒有一種疫苗真正獲得成功！迄今為止，還沒有一種疫苗真正獲得成功！ ： 社區是否應該參與到試驗的計劃和實施當中？社區是否應該參與到試驗的計劃和實施當中？社區委員會的組成和作用社區委員會的組成和作用社區委員會有助于研究者和受試者雙方社區委員會有助于研究者和受試者雙方 進行疫苗試驗的人群、社區或東道國應能

18、從中獲益，這進行疫苗試驗的人群、社區或東道國應能從中獲益，這是一條最重要的倫理學原則是一條最重要的倫理學原則利益包括利益包括 能否獲得與當地能否獲得與當地hiv病毒亞型一致的疫苗病毒亞型一致的疫苗(這是他們最這是他們最需要的需要的)或已證明有效的疫苗，或已證明有效的疫苗， 能否獲得相應的服務和教育能否獲得相應的服務和教育 能否促進當地艾滋病防治的能力建設能否促進當地艾滋病防治的能力建設 能否做到成果共享，是否存在研究資助者能否做到成果共享，是否存在研究資助者/資助國對受資助國對受試者試者/東道國的剝削和利用等東道國的剝削和利用等 抗逆病毒藥物治療和研究的倫理、社會和政策問題抗逆病毒藥物治療和研究的倫理、社會和政策問題 艾滋病的藥物治療絕不僅僅是個醫學問題，它涉及很