1、陳陳 新新解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科n聲導抗聲導抗 Acoustic immittancen 是聲阻抗聲導納的統稱是聲阻抗聲導納的統稱n聲阻抗聲阻抗 acoustic impedance (ZA)n 阻尼和對抗阻尼和對抗n聲導納聲導納 acoustic admittance (YA)n 傳導和接納傳導和接納n 二者互為倒數關系二者互為倒數關系AAYZ1AAYZ1AAYZ1AAYZ1AAYZ1AAYZ1n聲阻抗聲阻抗(ZA)聲音在傳導過程中遭到總聲音在傳導過程中遭到總的阻尼和對抗的阻尼和對抗n聲阻聲阻 Resistance (RA)與摩擦有關與摩擦有關n聲抗聲抗 R

2、eactance (XA)又可分為又可分為:n感抗感抗(+Xm)與質量有關與質量有關, 亦稱質量聲抗亦稱質量聲抗n容抗容抗(-XC)與勁度有關與勁度有關, 亦稱勁度聲抗亦稱勁度聲抗n聲導納聲導納 Acoustic admittance (YA)n 聲能在傳導系統中暢流的情況聲能在傳導系統中暢流的情況n聲導聲導 Conductance (GA) 抑制摩擦阻力后抑制摩擦阻力后經過的聲能經過的聲能n聲納聲納 Susceptance (BA) 抑制慣性和彈性后抑制慣性和彈性后進入并被傳音系統接納的聲能進入并被傳音系統接納的聲能,又可分為又可分為n勁度聲納勁度聲納(+BC) 與勁度有關與勁度有關,即聲順

3、即聲順 compliancen質量聲納質量聲納(-BM) 與質量有關與質量有關n 聲阻抗與聲導納各成分的關系聲阻抗與聲導納各成分的關系聲聲 阻阻 抗抗 (ZA) 聲導納聲導納YA 聲聲 阻阻(RA) 聲導聲導GA 質量聲抗質量聲抗(+XA) 質量聲納質量聲納-BA 勁度聲抗勁度聲抗(-XA) 勁度聲納勁度聲納+BA 即聲順即聲順CA阻力慣性彈性聲阻抗與聲導納各成分的矢量關系聲阻抗與聲導納各成分的矢量關系 F=Ma F=Ma 質量和加速度有關質量和加速度有關 F=-kX F=-kX 位移和彈性有關位移和彈性有關 作用力和彈力方向相反作用力和彈力方向相反 F=RV F=RV 速度和阻力相關速度和阻

4、力相關 l彈簧被完全緊縮、位移X達最大正值、速度V為0，加速度(a)為最大負值開場回跳。l彈簧最大限制展開，位移達最大負值與作用力相反，速度又回0，加速度為最大正值(開場收縮)。作用力與速度相位一致，加速度領先90，位移滯后90 作用力與速度、加速度和位移的相位關系作用力與速度、加速度和位移的相位關系速度、加速度與位移的矢量關系速度、加速度與位移的矢量關系速度與作用力相位一致加速度提早90位移滯后90180090270Xm(a)RA(V)-XC(-x)聲阻抗各成分的矢量關系矩形表示法聲阻抗各成分的矢量關系矩形表示法2f為角頻率為聲阻抗的相位角22222)()22()(kMRfkfMRXXRZw

5、CAAXmRA(V)XA=Xm-XC-XCZA低頻時聲阻抗與勁度聲抗相近低頻時聲阻抗與勁度聲抗相近n低頻探測音測試時，聲阻R和質量聲抗M都很小，ZA的矢量與(-k/ )相近似，這時聲阻抗主要是勁度聲抗成分，是聲順的倒數n低頻測出的聲順可以代表聲阻抗MRZAK聲導納各成分的矢量關系聲導納各成分的矢量關系AAZY1互為倒數關系GABA=BC-BmBCYA-Bm中耳聲阻抗特性中耳聲阻抗特性 抑制聲波從空氣介質到內耳抑制聲波從空氣介質到內耳液體介質間傳導的阻抗液體介質間傳導的阻抗1. 質量慣性：鼓膜和聽骨鏈質量慣性：鼓膜和聽骨鏈的分量和內耳淋巴液的慣性。的分量和內耳淋巴液的慣性。2. 勁度彈性：鼓膜、

6、鼓室氣勁度彈性：鼓膜、鼓室氣墊、聽骨鏈、鼓室肌、內耳淋墊、聽骨鏈、鼓室肌、內耳淋巴及基底膜的彈性巴及基底膜的彈性3. 摩擦阻力：聽骨關節運摩擦阻力：聽骨關節運動動聲阻聲阻聲抗鼓膜平面聲阻抗n低頻探測音測得的主要是聲順n聲阻R與頻率無關，質量M和勁度k都隨頻率f而變動，一個增大，一個變小，到一定頻率時，消互抵消，到達共振。正常聽骨被肌肉韌帶懸掛，質量和摩擦都很小。低頻時質量要素更小，測得的主要是勁度聲抗成分n低頻探測音測出的聲阻抗大體上可用聲順來表示22)22(fkfMRZA2)2(fkZA其倒數即為聲順聲的等效容積聲的等效容積 acoustic equivalent volumen將標定聲能引

7、入硬壁密閉腔中，所產生的聲壓級(SPL)與容積成反比n將固定頻率標定強度的探測音引入密閉外耳道中，經過聲橋系統監控其聲壓級，就能得出其聲順大小n聲橋 acoustic bridgen有兩個對比信號的電路，一個是標定的作為參考目的平衡計，當兩個信號相等時，即到達0點平衡。如有差別指針就偏轉，這樣能靈敏地測出另一信號變化的程度u鼓膜平面的聲阻抗(聲順)可用等效容積原理求出u中耳傳導特性決議傳導和反射的比例u從聲橋平衡計上指針偏移顯示SPL高低，即可了解聲順的情況u聲阻抗橋即按此原理設計的u中耳分析儀Middle ear analyzer聲波鼓膜傳導反射勁度大小聲順小大傳導少多反射多少SPL高低聲阻

8、抗橋方式圖聲阻抗橋方式圖n對外耳道合成波探測音和被鼓膜反射回來的聲波處置方式不同n聲阻抗計是用檢波方式分析外耳道的合成波，經檢波后，相位被消除，所得結果主要是勁度聲抗部分，其倒數即聲順n聲導納計不經過檢波，把外耳道合成波分為與原始探測音相位各差90兩部分，進展對比，可以分別測出聲導納兩種矢量的成分，即聲導和聲納聲阻抗計與聲導納計之區別聲阻抗計與聲導納計之區別聲導納計方式圖聲導納計方式圖n聲導納計有音量自控線路AVCn可調理向外耳道發放探測音的量，堅持在85dB程度，可以簡化操作程序，并自動顯示聲導和聲納的毫姆歐值n低頻探測音測的主要是勁度聲納即聲順，可以用等效容積ml來表示，高頻時必需用mmh

9、o計量n規范大氣壓和溫度760 mmHg, 20C，1mmho1 mln聲導納計有多種探測音可用于多種測試n 226 Hz用于一切測試n 678 Hz用于鼓室導納測試，聲反射閾，n 聲反射衰減及咽鼓管功能n1 000 Hz用于鼓室導納測試，聲反射閾，n 咽鼓管功能n 250-2 000Hz掃描用于多頻鼓室導納測試測試工程測試工程一、靜態聲導抗一、靜態聲導抗 Static acoustic immitanc二、鼓室導抗測試二、鼓室導抗測試 Tympanometry三、聲反射三、聲反射 Acoustic reflex四、咽鼓管功能評價四、咽鼓管功能評價一、靜態聲導納測試一、靜態聲導納測試n測試面

10、Measurement plane 聲導納n在探頭端處測出的聲導納為密閉外耳道和中耳系統的復合聲導納，從中把外耳道容積ECV減去，才是鼓膜平面的聲導納，稱作補償靜態聲導納Compensated static acoustic admittance，這樣可以防止因耳塞探頭放置深淺不同所致的誤差鼓室導納圖解鼓室導納圖解n低頻探測音(226 Hz測試的主要是靜態聲順(Static compliance，有兩種測試方法: n1. 峰壓點處靜態聲順CPn外耳道+200 daPa時，鼓膜被壓緊，測出的C1相當于外耳道容積ECVn壓力調至峰壓點時，鼓膜外于自然形狀，測得的C2為外耳道容積與鼓膜中耳傳導聲能之

11、和，普通以聲的等效容積ml來表示nC2-C1=CP是峰壓點鼓膜平面的靜態聲順，正常在0.31.6 ml之間2. 大氣壓下靜態聲順C0大氣壓下外耳道壓力為0時，測出的聲順值更能反響中耳的病理情況正常耳CP與C0相近似中耳負壓或早期積液時C0明顯減低，而CP可正常，如CP和C0值都很小，表示鼓膜活動明顯受限，如C0較小而CP接近正常，表示中耳活動度尚有一定潛力，積極治療可望得到稱心結果n外耳道(物理)容積 ear canal volume (ECV)n+200 daPa 時測出C1值為外耳道物理容積，正常約為1.01.5 ml，兒童約為0.71 ml，超出2 ml能夠有鼓膜穿孔，為外耳道與中耳容積

12、之和，可以發現不易看到的小穿孔，并判別分泌性中耳炎時留置的通氣管能否通暢二、鼓室導抗測試二、鼓室導抗測試 Tympanometry+200daPa0daPa壓力聲順相關曲線Pressure Compliance Curve，即鼓室導抗圖tympanogram低頻測聲順以ml為單位高頻時應以mmho計量橫座標為壓力 1 daPa=1.02 mmH2O)鼓膜壓緊松馳勁度最大最小反射聲能多少聲壓級最高最低聲順最小最大常見鼓室導抗圖分型常見鼓室導抗圖分型A. 正常B. 平坦型C. 負壓型As. 低峰型AD. 頂峰型n峰壓點 Peak pressuren鼓膜內外壓力相等時，聲順最大，構成尖峰，聲順峰與壓

13、力軸對應處為峰壓點，提示鼓室壓力n正常微偏負壓側，吞咽后多可回0，超越n -100daPa有病理意義n平坦型曲線可將壓力擴展至-400-600 daPa,察看有所聲順峰出現n聲順峰高度n表示聲順大小，代表鼓膜及中耳系統的活動度，聽骨鏈活動度可被鼓膜病變所掩蔽n如聽骨鏈中斷同時有鼓膜增厚，聲順反而降低，耳硬化癥亦可被松馳鼓膜混淆，聲順反而增高n以最外側病變為主n鼓室圖的梯度 Gradientn1. 比值法：n聲順峰兩側各50 daPa所切割一段曲線的高度G與最大聲順峰高度C之比的百分數%100CGGradient正常約為40%鼓室積液或粘連可降至15%以下聽骨鏈中斷或鼓膜萎縮可超越80%2. 壓

14、力范圍法聲順峰兩側半高度處所包含的壓力范圍daPa數，亦稱作鼓室圖寬度TYMP WIDTH)成人約為50-100daPa兒童約為50-150daPa (35歲n鼓室導抗曲線光滑度n正常鼓室曲線根本是光滑的大致對稱的。n影響要素：共振、血管跳動、呼吸、鼓室肌收縮等n共振效應：中耳共振頻率正常在1000-1200Hz，勁度減低的病變如聽骨鏈中斷、鼓膜萎縮等，因質量要素添加，可使共振點降低，高頻探測音測試時，可出現共振效應正負聲抗相位在峰壓點附近，猛烈轉變，出現雙切跡W型曲線，低頻探測音距共振頻率較遠，普通不出現共振景象，而表現為AD頂峰(或超限型曲線n鼓室血管異常搏動n表現為低平鼓室導抗曲線上附加

15、小的節律性動搖，多見于鼓室血管性腫物n如腫瘤尚小，加壓才與鼓膜接觸，那么正壓側有動搖，負壓側不明顯n如腫瘤較大，已觸及鼓膜，那么聲順峰處動搖明顯，加壓后鼓膜變硬，動搖能夠消逝，如超越+300daPa動搖仍明顯應警惕與高壓系統相聯的病變！高位頸靜脈球患者鼓室聲順曲線高位頸靜脈球患者鼓室聲順曲線頸靜脈球體瘤患者鼓室聲順曲線頸靜脈球體瘤患者鼓室聲順曲線咽鼓管異常開放患者鼓室聲順曲線咽鼓管異常開放患者鼓室聲順曲線振動性耳鳴患者振動性耳鳴患者(鼓膜張肌陣攣鼓膜張肌陣攣)聲順曲線聲順曲線n雙頻率鼓室導納測試n低頻探測音對鼓膜聽骨復合病變不夠敏感，用226 Hz和678 Hz分別測試n 聲導 G226 聲納

16、 B226 聲導納 Y226n G678 B678 Y678n從其對比關系可提供更多鑒別根據n正常雙頻鼓室導納圖：波峰明晰，幅度在正常范圍低頻勁度為主，B226G226Y226矢量接近90與B226重疊，高頻質量要素添加，G678顯著增高，超越B678，聲導納與聲導不再重疊n耳硬化癥雙頻鼓室導納圖：勁度添加，均為低峰型曲線，峰壓點位置正常，表示咽鼓管功能良好，聲納B均比聲導G大，相位角45GBYn鼓室萎縮雙頻鼓室導納圖：勁度輕度減低，對聲納影響較聲導大。B226微有升高，G226變化不明顯，G678明顯升高；高頻探測音接近共振頻率，B678出現單切跡聽骨鏈中斷多為較寬多切跡n鐙骨足弓骨折雙頻鼓

17、室導納圖中耳勁度減低較多，G226、B226均增高，仍為單峰，因低頻距共振點尚遠G678、B678出現寬切跡，表示共振點降低，出現共振效應n早期鼓室積液雙頻鼓室導納圖早期鼓室積液雙頻鼓室導納圖積液尚不太多，低頻仍為單峰，幅度減低變純，高頻變化明顯，B678與G678呈波浪狀，近于平坦型n分泌性中耳炎雙頻鼓室導納圖鼓室積液較多，曲線均呈平坦型n多頻率鼓壓導抗測試(2002000 Hz)n共振效應：中耳共振頻率正常在1000 1200 Hz，當探測音與中耳共振頻率相近時，由于共振效應，正負聲抗在峰壓點附近猛烈轉變，可出現雙峰或雙切跡曲線n用多頻掃描更容易把中耳病變顯示出來正常耳多頻鼓壓導抗曲線共振

18、下區：呈單峰型曲線共振區：為雙峰或多峰共振下區：波峰倒轉正常中耳共振頻率平均在1000170Hz兩倍規范差范圍在600-1340Hz耳硬化癥多頻鼓壓導抗曲線中耳勁度添加高頻時方出現雙峰曲線共振頻率平均在1300Hz兩倍規范差范圍在850-1650Hz聽骨鏈中斷多頻鼓壓導抗曲線中耳勁度減低低頻時方出現雙峰曲線共振頻率平均在400Hz到800Hz時已進入共振上區n鐙骨肌聲反射弧的中樞聯絡n聲反射交叉通路根本上由四級神經元鏈組成，從耳蝸腹側核經同側或對側內上橄欖核到對側面神經核n不交叉通路同側由三級神經元鏈組成，從耳蝸腹側核直接到面神經核n交叉聲反射較不交叉聲反射閾值高約312 dBn交叉聲反射對巴

19、比妥類敏感，反射消逝快，恢復慢n交叉聲反射刺激耳：戴氣導耳機n 指示耳：放耳塞探頭，顯示導抗變化n同側聲反射：刺激信號從耳塞探頭中發出，在同一耳中n檢查感音功能：應以受試側作刺激耳，檢查反射弧傳入側功能形狀n檢查中耳或面神經功能：應以受試側作指示耳n聲反射閾 acoustic reflex threshold (ART)n可反復的能引起鐙骨肌收縮，使聲導抗發生變化的最小聲刺激強度n正常ART在純音聽閾上7095 dBn同側耳較交叉ART約低312 dBn白噪聲比純音ART低2025 dBn準確測試先決條件n指示耳傳音功能正常n根據峰壓點調好外耳道壓力，使鼓膜處于最順應形狀n氣導耳機放置防止壓癟

20、外耳道聲反射的臨床運用聲反射的臨床運用n1. 鼓室功能正常目的n聲反射存在：可以除外傳音性聾，但ART應95dB，反射閾提高能夠有輕度傳音妨礙n除外：鐙骨足弓骨折n聲反射引不出：提示中耳有病變n應除外：n (1) 聲刺激不夠，刺激耳聽力損失超越40dBn (2) 反射弧病變n (3) 外耳道壓力未調好，特別是C型曲線時n2. 響度重振 recruitment 的客觀測試n正常聲反射閾在聽閾上7595dBn耳蝸病變時由于響度異常增長n 聲反射閾的覺得級SL明顯減低n純音聽閾與聲反射閾之差60dBn 表示有重振景象，為耳蝸病變的指征n覺得級SL：聲反射閾與聽閾的差值n3. 聲反射對耳蝸及蝸后病變的

21、鑒別n耳蝸病變：因有重振關系，聽閾雖提高，聲反射仍可在正常程度引出，反射閾覺得級減少。聽力如不低于85dB，多能引出反射n蝸后病變：聲反射閾隨聽力損失而提高，但覺得級SL仍正常，輕度耳聾30dB聲反射就難以引出。所以以蝸后病變時聲反射大多消逝，或有衰減景象u耳蝸性聾聲反射閾覺得級(SL)減少(重振)u蝸后病變時聲反射閾提高而覺得級SL正常u 聽閾 聲反射閾 聲反射閾覺得級u dB (HL) dB (HL) dB (SL)u正常耳 0 85 85u耳蝸性聾 30 85 55u蝸后性聾 30 115 85n4. 聲反射衰減 acoustic reflex decayn500 Hz或1 000Hz聲

22、反射閾上10 dB，繼續刺激10秒，正常鐙骨肌反射堅持在穩定程度，無衰減n蝸后病變因聽順應異常，鐙骨肌收縮很快衰減，通常以衰減到原始幅度一半的時程為半衰期，短于5秒為蝸后病變指征n聽神經瘤患者聲反射衰減n5. 聲反射埋伏期 acoustic reflex latencyu從聲刺激開場到鐙骨肌收縮引起導抗變化中間的時程，用1k和2kHz反射閾上10dB作刺激信號u埋伏期如超越140msec，兩耳間差值超越40msec，為蝸后病變指征n6. 聲反射敏化 Sensitizationn高頻與低頻信號同時刺激可使聲反射閾降低n敏化信號：6kHz反射閾下4 dBn激發信號：0.5 k、1k或2kHzn比原

23、來反射閾降低的dB數為敏化效應n正常可降低1030dB，感音性聾耳僅降低56dBn耳聾不能測出聲反射者敏化法有能夠測出同時刺激一側耳n7. 同側聲反射與交叉聲反射對比n如瞳孔直接間接對光反響樣，鑒別腦干及聲反射通路上病變n8. 提示非器質性聾n聲反射的客觀性，不受意志支配，可鑒別非器質性聾。n純音反射閾低于覺得級1520dB就很難引出n比“聽閾低的程度如能引出聲反射，表示已聽到聲音是非器質性聾或夸張性聾的佐證。分析時應留意重振景象，防止片面性。n9. 聲反射對面癱的定位n鐙骨肌反射的有無，可判別面癱病損在鐙骨肌支的遠端或近端，對減壓手術有參考價值。n 反射存在表示病變位置較淺，手術容易到達。n鐙骨肌較面肌恢復早，可提示面癱恢復的信息。聲反射贗象聲反射贗象 artifactn同側刺激容易發生，探測音與刺激音同時作用于外耳道，相互關擾，產生聲機械效應n刺激頻率與探測音頻相近，濾波器不能將其有效分開，特別是聲刺激強度較大時n對側刺激過強，經顱傳到探頭所在耳中，亦可產生贗象，低頻更易產生n聲反射贗象的識別贗象： (1) 多為反向 (2) 埋伏期極短(140ms) (3) 上升部分峻峭 (4) 反復刺激不易疲勞, 無習服景象n非聲刺激鼓膜張肌反射n聲刺激引