1、美國馬薩諸塞州精神病患者非自愿治療制度初探摘要：本文通過介紹美國馬薩諸塞州精神病患者非自 愿治療制度及其發展啟用標準和程序，評析該制度的不足及 可供借鑒之處。關鍵詞：精神病患者；非自愿治療； 精神衛生法 在美國，精神病患者的非自愿治療被稱為“民事拘禁” (civil commitment )或“非自愿拘禁” ( involun tarily commitment )，是指將未實施犯罪行為的精神病患者監禁于 精神衛生機構。作為“嚴重剝奪人身自由”的行為，民事拘 禁受到嚴格的法律規制；但美國并沒有統一的民事拘禁法， 其有關民事拘禁的法律均由各州自行制定，而各州有關精神 病患者非自愿治療的立法不可避

2、免地存在一定的差異。就此 而言，如要了解美國的非自愿治療法律制度，除了需要關注 聯邦最高法院及其下級法院作出的重要判決之外，還需把握 具有代表性的州的相關法律及判例。本文以美國馬薩諸塞州 的精神衛生法為例，對該州的民事拘禁制度予以介紹， 以期從中管窺美國的非自愿治療法律制度。一、美國馬薩諸塞州民事拘禁制度的發展 美國民事拘禁制度起源于殖民時代，其目的純粹是為了 有效地維護社會秩序與安全，其具體措施是將具有危險性的 精神病患者拘禁于特定設施之中，通常是監獄或濟貧院。因 此，在殖民地后期和美利堅合眾國成立之初，監獄和濟貧院 內充斥著精神病患者。盡管當時就有法律規定可拘禁對社會 造成危害的精神病患者

3、，但此時還沒有以治療為目的的精神 病醫院等設施存在，對精神病患者的拘禁尚不能稱為“強制 治療”。美國最早的精神病醫院建立于 18 世紀末，而馬薩諸 塞州在 19 世紀 30 年代建立了美國最早的公立精神病醫院， 并開始引發將精神病患者從監獄轉移至精神病醫院之發展 趨勢。當時的非自愿拘禁程序十分簡單和非正式，通常只需 要一名或兩名醫生同意即可， “法律程序被視為毫無必要且 不利于治療。”19 世紀，精神病院模式在馬薩諸塞州和美國其他州迅速 發展。到 19 世紀中期，這些機構規模越來越大，住院人數 急劇增加，但精神病患者獲得“治療”的希望幾乎不存在。 由于多數精神衛生機構條件簡陋，人滿為患，住院精

4、神病患 者的境況極為惡劣，精神病醫院幾乎成為無限期收容精神病 患者的“人體貨倉” 。因此，一些精神病患者的親屬開始控 訴精神病醫院的條件和患者在醫院內所受到的非人道待遇； 也有患者公開指控被家人和醫生共謀投入精神病醫院，其中 最著名的當屬 E.P.W.Packard。Packard因與丈夫之間的宗教 信仰分歧而被其丈夫送入精神病醫院拘禁達 3 年之久。在出 院之后， Packard 開始（4）依地區法院或未成年法庭決定入院。 任何人都可向地區法院或未成年法庭申請拘禁那些被 認為不予住院將具有造成嚴重損害可能性的人。如該人經聽 證程序而有充分證據表明非自愿拘禁具有“必要性或適當 性”的，法院可授

5、權警察逮捕該人。一旦被逮捕，該人將被 送至法院或其他地方接受指定精神科醫生或具有資質的心 理醫生的檢查。如果經檢查認定該人由于精神疾病不予住院 將具有造成嚴重損害可能性的，法院可作出為期 3 天的拘禁 決定。2. 患者有權獲得律師幫助。 患者入院有權獲得律師代理，精神衛生機構應通知公共 律師服務委員會（ the Committee for PublicCounsel Services ， 簡稱“ CPCS”為其指定代理人。CPCS接到通知后，應第 一時間為患者指定律師，律師應在被任命后1 個工作日內會見患者，并為其提供相應的法律援助。3. 短期拘禁的救濟：緊急聽證。 對于短期拘禁，患者或其代理

6、人有合理理由認為拘禁將 導致入院程序的濫用或誤用，可向地區法院申請緊急聽證。 除是應患者或代理人的申請外，法院應當在收到申請的當天 或不遲于下一個工作日舉行聽證。4. 被短期拘禁者的出院程序。任何患者可在 3 天屆滿后隨時出院，除非患者自愿繼續 住院、精神衛生機構的主管根據精神衛生法第七條的規 定向地區法院或未成年法庭提出拘禁申請時，才可以繼續拘 禁該患者。此外，在為期 3 天的住院中，對于無須繼續接受 治療的患者，主管可決定安排其出院。（二）長期拘禁 長期拘禁適用于符合非自愿住院條件的精神病患者。長 期拘禁由于需要較長時間限制和剝奪精神病患者的人身自 由，因此必須經過法院的聽證，在法院作出拘

7、禁決定后，提 出申請的精神衛生機構才可以非自愿拘禁患者。1. 長期拘禁的啟動。 精神衛生機構的主管認為患者不住院將因精神疾病而 具有造成嚴重損害可能性的，可向有管轄權的精神衛生機構 所在地的地區法院或未成年法庭申請拘禁，并將患者拘禁于 該機構。 精神衛生機構因存在以下情形時， 可申請拘禁聽證： 其一，附條件自愿入院患者表示在期滿后將出院，但精神衛 生機構的主管認為應對其予以拘禁的，可在該患者入院治療 的 3 天期滿前向地區法院提出拘禁申請；其二，對于為期3天的短期拘禁，精神衛生機構認為患者符合非自愿住院條件 應接受住院治療的；其三，拘禁超過 6 個月，需申請延期拘2. 長期拘禁的聽證程序。（1

8、）舉行聽證的時限。法院收到拘禁申請后，應通知患者本人、其近親屬或監 護人并告知舉行聽證的日期。除延期拘禁的聽證、無受審能 力被告和無刑事責任能力被告的拘禁應在收到申請后 14 天 內舉行聽證外，其他任何人的拘禁聽證應在收到申請后 5 天 內舉行，除非患者本人或其代理人申請延期。（2）舉行聽證的地點。 根據精神衛生法的規定，民事拘禁的聽證可以在精 神衛生機構內舉行，也可以在法院舉行。支持聽證在精神衛 生機構內舉行的理由主要有二個：一是在醫院聽證能夠“避 免法庭的嚴肅性和正式性” ，使患者對“法院恐怖環境”產 生的焦慮和不信任降至最低，同時，也能最大程度地消除法 院聽證可能給患者帶來恥辱感和污名；

9、二是降低聽證的成 本，在醫院舉行聽證“避免了組織轉移方面的問題，方便精 神醫生和醫院職工出席聽證” ，避免了患者、醫生及專家證 人等出席聽證的舟車勞頓。但反對者認為，醫院聽證除非保 持司法儀式貫穿于聽證的布置和實施，否則聽證可能看上去 與治療場合相混淆；在醫院聽證中，代理人、律師、法官、 證人和醫院的各類人員圍坐在醫院的會議室，法庭的尊嚴幾 乎蕩然無存，在此情形下，患者可能無法感受到司法的尊嚴 和被認真對待；此外，盡管醫院聽證可以降低患者和醫院方 面的成本，但也不能忽視法院將整個法庭搬到醫院開庭所增 加的司法成本。盡管如此，從實踐看，多數聽證都是在精神衛生機構內舉行，這幾乎成為不成文的規則3）

10、患者有權獲得律師幫助。在拘禁聽證中，患者有權獲得律師的幫助。除非已經有 代理人，否則法院應在收到拘禁申請后及時通知 CPCS 為其 指定律師。如果患者拒絕律師代理，法院應判定其是否具有 放棄的行為能力。如果不具備相應的行為能力，或者他“不 能在聽證中有效行使其權利” ，則必須為其指定律師；如果 患者拒絕被指定的律師，應為其指定其他律師。律師應第一 時間與患者會見，并保證患者在與律師會見后得有 2 天以上 的時間準備聽證。（4）聽證的舉行。拘禁聽證即可在申請的精神衛生機構內，也可在法院內 舉行。在聽證中，患者及其代理人有權出席聽證。只有在患 者或其代理人要求或特殊情況下，聽證方可缺席舉行。鑒于

11、民事拘禁將嚴重剝奪人身自由，被告被賦予充分的、對抗式 聽證的權利，包括陳述權、提交證據、申請證人出庭、對證 人交叉詢問的權利以及不公開聽證權等。（5）聽證的結果。法院必須在聽證結束后 10 天內作出判決。一旦法院作 出民事拘禁的命令，申請人將被授權拘禁患者 6 個月。在期 滿前，精神衛生機構可向法院申請延期拘禁，經聽證可延長 1 年。3. 拘禁上訴。對于法院的民事拘禁命令，患者可通過兩個途徑提起上 訴：一是根據精神衛生法第九條 a 款之規定，對于拘禁 聽證、抗精神病藥物治療聽證、無受審能力聽證中出現的任 何法律問題都可作為民事案件向地區法院上訴的部門( the appellate divisi

12、on ofthe district courts )提起上訴； 二是根據精 神衛生法第九條 h 款之規定，在拘禁期間，患者認為其已 不符合拘禁條件的，可向上訴法院申請出院。上訴法院在收 到申請后，應舉行聽證，經聽證認定患者不再患有精神疾病 的、不住院不會具有造成嚴重損害可能性的、最近沒有反復 實施自傷行為或攻擊行為的、或者可在其他機構中接受治療 的，法院應命令釋放該人。嚴格意義上講，這種情形并不屬 于“上訴”，而是在拘禁過程中的通過法律途徑尋求出院。四、對馬薩諸塞州非自愿治療制度的評析 如同其他州的民事拘禁法， 馬薩諸塞州的 精神衛生法 對精神病患者的非自愿治療給予嚴格的實體和程序保護。盡 管

13、民事拘禁具有多重目標，如治療疾病、維護患者健康和保 護公眾安全等，但這些目標的實現都需對政府侵犯個人自由 這一訴求進行限制。在人身自由、患者健康和公共利益的價 值沖突中，立法的價值取向明顯傾向于患者本人的自由權 利，這在上 5 薩諸塞州的民事拘禁制度中體現最為明顯。其 一，非自愿治療的標準趨于嚴格。對于民事拘禁的條件，不少州除了采取普遍認可的危險性標準之外， 還將“嚴重殘疾” “需要治療”“不住院將導致狀況惡化”或“不能滿足自身 基本需求” 等作為非自愿治療的條件。 馬薩諸塞州盡管在 “嚴 重損害可能性”要件中將“不能滿足基本需求”作為該要件 的表現形式之一，但要求達到“十分嚴重”的危險程度，

14、從 而縮小了該條件的適用空間。其二，民事拘禁實行司法化、 對抗式的聽證程序，并賦予患者在拘禁程序中的對抗式聽證 權利，包括代理權、辯護權、提交證據、申請證人出庭、質 證和對證人交叉詢問的權利等。法律正當程序完全適用于民 事拘禁聽證，并受正當程序的嚴密保護。其三，民事拘禁采 取刑事程序的標準，給予患者諸多刑事被告在刑事訴訟程序 中的權利，例如，法院按規定要為貧困患者和沒有代理人的 患者指定代理律師，對民事拘禁的認定的證明標準采取刑事 案件的“排除合理懷疑”標準等。其四，限制精神衛生機構 短期拘禁和舉行聽證的期限，減少不受司法審查的拘禁時 間。在 2000 年之前，不受法院審查的短期拘禁的期限為

15、10 天； 2000 年對精神衛生法修改時將之減少為4 天，而2004 年則限定為 3 天。同樣， 法院舉行聽證的期限也一度受 到限制，由之前收到拘禁申請開始，在拘禁 14 天內舉行聽 證減少為 4天， 2004 年又將之修改為 5天。嚴格的非自愿治療標準固然限制了政府干預個人自由 的范圍，使非自愿治療僅限于具有危險性的患者，而對于大 量需要治療卻不具有危險性的精神病患者因不符合非自愿 治療的標準被排除在強制治療范圍之外，從而無法接受適當 的治療。因此，嚴格的非自愿治療標準最大的弊端是不利于 精神病患者的治療和健康，而對患者過度的權利保護，很可 能導致其“死于權利之上” 。對很多缺乏自知力而需

16、要治療 的患者而言，最迫切需要的或許是健康權而非人身自由；如 果固守所謂的“自由權利至上”的理念，很可能犧牲患者的 健康利益和有質量的生活。因此，很多學者對嚴格的危險性 標準提出了批評，改變單一的危險標準的呼聲日益強烈，其 中最具代表性的是 Stone 教授所提出的 “感謝” 理論(“ thank you”the-ory )。該理論認為，對于缺乏自主決定能力的患者 而言，最需要是的獲得治療，且能夠從治療中受益；在接受 有效治療之后，患者將會感激非自愿拘禁。根據這一理論， 美國精神衛生協會在其所制定的民事拘禁示范法中改變 了以往的危險性標準，允許對因嚴重精神疾病導致功能障礙 而無法作出治療決定的

17、精神病患者采取非自愿治療。盡管這 一做法并沒有完全為各州所接受，但也有一些州開始放寬民 事拘禁的條件，如，擴大“嚴重殘疾” ( grave disability )外 延，使之包含“狀況嚴重惡化” “不能照顧自己”等情形。雖然司法化、對抗式的民事拘禁程序使精神病患者的正 當程序權利獲得充分的保障，從而最大程度地避免了非自愿 治療的濫用和對人身自由的過度限制，但司法化、對抗式聽 證的直接代價是對醫患之間的信賴關系的侵蝕一旦精 神衛生機構向法院提出拘禁申請，醫患之間相互信賴的治療 關系立即轉變為訴訟上的對抗關系，兩者不僅無法在非自愿 治療的目的上達成一致，相反還可能成為事實上的敵對關 系。在訴訟中

18、，代理人的介入固然增強了患者的對抗能力， 但代理人的目標顯然不是使患者獲得適當的治療，而是如何 使患者獲得釋放出院，不管這是否符合患者的最大利益。因 此，正當程序權利的過分強調也可能不利于患者的治療和健 康利益。事實上，在民事拘禁中醫患之間并不具有天然的對 抗關系，至少就患者的治療和健康而言，雙方的目標是一致 的。因此，在民事拘禁程序中，醫生、法官、律師、患者及 其家人應共同合作達成共識，使需要治療的患者獲得治療， 這也就是 Carol Warren所提出的“共識” (common sense)模 式；因此，不少學者建議修改以刑事正當程序為范本的拘禁 程序標準，擯棄對抗式聽證，限制正當程序的要求和證據標 準；即便是在堅持