醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求

(年版）

科室：神經(jīng)內(nèi)科講課人：亓勤德時間：-12-24醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）1/24中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

-12-17國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕31號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為深入強化醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，維護醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，使病歷管理滿足當(dāng)代化醫(yī)院管理需要，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織教授對年下發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》進行了修訂，形成了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求（年版）》（能夠從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥管理局

年11月20日

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）2/24醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求

分成7章，共32條，從總則、病歷建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保留和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清楚要求。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）3/24第一章總則

第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，制訂本要求。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條本要求適合用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷管理。

第四條按照病歷統(tǒng)計形式不一樣，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷含有同等效力。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）4/24第一章總則

第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配置專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立病歷質(zhì)量定時檢驗、評定與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理。

第六條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目標(biāo)泄露患者病歷資料。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）5/24第二章病歷建立

第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一標(biāo)識號碼。已建立電子病歷醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證實編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證實編號均能對病歷進行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)該標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）6/24第二章病歷建立

第九條住院病歷應(yīng)該按照以下次序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、術(shù)前討論統(tǒng)計、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計、手術(shù)安全核查統(tǒng)計、手術(shù)清點統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計、術(shù)后病程統(tǒng)計、病重（病危）患者護理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、輸血治療知情同意書、特殊檢驗（特殊治療）同意書、會診統(tǒng)計、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢驗匯報單、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）7/24第二章病歷建立

病案應(yīng)該按照以下次序裝訂保留：住院病案首頁、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、術(shù)前討論統(tǒng)計、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計、手術(shù)安全核查統(tǒng)計、手術(shù)清點統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計、術(shù)后病程統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計、輸血治療知情同意書、特殊檢驗（特殊治療）同意書、會診統(tǒng)計、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢驗匯報單、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理統(tǒng)計。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）8/24第三章病歷保管第十條門(急)診病歷標(biāo)準(zhǔn)上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷能夠由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第十一條門(急)診病歷由患者保管，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該將檢驗檢驗結(jié)果及時交由患者保管。

第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該在收到檢驗檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢驗檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）9/24第三章病歷保管第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)該由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該在收到住院患者檢驗檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保留、管理。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）10/24第三章病歷保管第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，禁止偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）11/24第四章病歷借閱與復(fù)制

第十五條除為患者提供診療服務(wù)醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理部門或者人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得私自查閱患者病歷。

第十六條其它醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷,應(yīng)該向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理對應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)該馬上償還，借閱病歷應(yīng)該在3個工作日內(nèi)償還。查閱病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）12/24第四章病歷借閱與復(fù)制第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該受理以下人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料申請，并依要求提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）13/24第四章病歷借閱與復(fù)制第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料申請。受理申請時，應(yīng)該要求申請人提供相關(guān)證實材料，并對申請材料形式進行審核。

（一）申請人為患者本人，應(yīng)該提供其有效身份證實;

（二）申請人為患者代理人，應(yīng)該提供患者及其代理人有效身份證實，以及代理人與患者代理關(guān)系法定證實材料和授權(quán)委托書；

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）14/24第四章病歷借閱與復(fù)制（三）申請人為死亡患者法定繼承人，應(yīng)該提供患者死亡證實、死亡患者法定繼承人有效身份證實，死亡患者與法定繼承人關(guān)系法定證實材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人，應(yīng)該提供患者死亡證實、死亡患者法定繼承人及其代理人有效身份證實，死亡患者與法定繼承人關(guān)系法定證實材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系法定證實材料及授權(quán)委托書。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）15/24第四章病歷借閱與復(fù)制第十九條醫(yī)療機構(gòu)能夠為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院統(tǒng)計）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、病重（病危）患者護理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、輸血治療知情同意書、特殊檢驗（特殊治療）同意書、病理匯報、檢驗匯報等輔助檢驗匯報單、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料等病歷資料。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）16/24第四章病歷借閱與復(fù)制第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)判定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求,經(jīng)辦人員提供以下證實材料后，醫(yī)療機構(gòu)能夠依據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）17/24（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門出具調(diào)取病歷法定證實；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證實；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證實（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門一致）。

保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求,還應(yīng)該提供保險協(xié)議復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意法定證實材料;患者死亡，應(yīng)該提供保險協(xié)議復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意法定證實材料。協(xié)議或者法律另有要求除外。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）18/24第四章病歷借閱與復(fù)制第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷還未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照要求完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）19/24第四章病歷借閱與復(fù)制第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在要求時間內(nèi)將需要復(fù)制病歷資料送至指定地點，并在申請人在場情況下復(fù)制；復(fù)制病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證實印記。

第二十三條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，能夠按照要求收取工本費。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）20/24第五章病歷封存與啟封

第二十四條依法需要封存病歷時，應(yīng)該在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場情況下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該通知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存，醫(yī)療機構(gòu)能夠在公證機構(gòu)公證情況下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）21/24第五章病歷封存與啟封第二十五條醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件保管。

第二十六條封存后病歷原件能夠繼續(xù)統(tǒng)計和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷還未完成，需要封存病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照要求完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

第二十七條開啟封存病歷應(yīng)該在簽封各方在場情況下實施。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(）22/24第六章病歷保留

第二十八條醫(yī)療機構(gòu)能夠采取符合檔案管理要求縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保留。

第二十九條門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管，保留時間自患者最終一次就診之日起不少于15年；住院病歷保留時間自患者最終一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管