1、.1骶前區手術區域解剖骶前區手術區域解剖與腹腔鏡下骶骨固定術與腹腔鏡下骶骨固定術 廣州醫學院第一附屬醫院廣州醫學院第一附屬醫院 婦產科婦產科 張曉薇張曉薇.2盆底功能障礙性疾病盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional diseases ，PFDS ）o當盆底組織受損傷而出現病理變化時，盆腔臟器乃當盆底組織受損傷而出現病理變化時，盆腔臟器乃至相應器官的生理狀態及功能發生病理改變，出現至相應器官的生理狀態及功能發生病理改變，出現一系列臨床的癥狀，稱女性盆底功能障礙性疾病。一系列臨床的癥狀，稱女性盆底功能障礙性疾病。n壓力性尿失禁壓力性尿失禁（stress urina

2、ry incontinence，SUI）n盆腔臟器脫垂盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）n性功能障礙性功能障礙（sexual dysfunction，SD）n糞失禁糞失禁（fecal incontinence， FI） .3主講內容主講內容oPFDS的流行病學調查的流行病學調查o骶前區域解剖骶前區域解剖o介紹幾種腹腔鏡下骶骨固定術介紹幾種腹腔鏡下骶骨固定術o骶棘韌帶懸吊術的解剖骶棘韌帶懸吊術的解剖o骶骨固定術與骶棘韌帶懸吊術的比較骶骨固定術與骶棘韌帶懸吊術的比較.4患病率患病率o尿失禁發病率高：尿失禁發病率高：n國外：國外：12.512.5婦女患有婦女患有 SU

3、I SUI； 60 歲患病率高歲患病率高達達 26.7n國內國內: 福建、武漢等大樣本流調顯示福建、武漢等大樣本流調顯示 SUI 發病發病率率9.116.3和和 18.5，老年女性高達，老年女性高達29%o子宮脫垂的患病率：子宮脫垂的患病率：n年齡分布：年齡分布：5059歲占歲占12.5% 60歲以上者占歲以上者占76.7%.5o尿失禁尿失禁“社交癌社交癌”n生活質量調查結果顯示多數患者精神負擔重，情生活質量調查結果顯示多數患者精神負擔重，情緒低落，自信心不足，不僅嚴重嚴重影響社交，緒低落，自信心不足，不僅嚴重嚴重影響社交，甚至近甚至近1/3-2/3患者羞于向醫生尋求幫助患者羞于向醫生尋求幫助

4、o2002年美國資料年美國資料n用于尿失禁的費用高達用于尿失禁的費用高達163億美元億美元/2002年年n尿失禁治療費用尿失禁治療費用血液透析血液透析+冠脈搭橋總和冠脈搭橋總和盆底功能障礙性疾病的危害盆底功能障礙性疾病的危害威脅婦女健康的威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一種最常見慢性疾病之一.6o重度尿失禁，經常會引起陰部發生濕疹、皮重度尿失禁，經常會引起陰部發生濕疹、皮炎，并可引起泌尿系統感染、膀胱結石等。炎，并可引起泌尿系統感染、膀胱結石等。o嚴重盆腔器官脫垂會影響雙側輸尿管的外壓嚴重盆腔器官脫垂會影響雙側輸尿管的外壓性梗阻，最終導致腎臟功能衰竭。性梗阻，最終導致腎臟功能衰竭。 盆底功能

5、障礙性疾病的危害盆底功能障礙性疾病的危害.7美國資料顯示：美國資料顯示：o80歲以上的婦女，施行盆底重建手術及抗尿失歲以上的婦女，施行盆底重建手術及抗尿失禁手術機率禁手術機率11%o需重復需重復2次手術占次手術占29%o需重復需重復3次手術次手術14%盆底功能障礙性疾病的患病率盆底功能障礙性疾病的患病率.8 POP診治新理念診治新理念 不同腔室及不同陰道支持軸共同構成一個解剖不同腔室及不同陰道支持軸共同構成一個解剖和功能的整體，對和功能的整體，對POPPOP治療的基本點是用解剖的治療的基本點是用解剖的恢復達到功能的恢復，分析盆底功能，做出診恢復達到功能的恢復，分析盆底功能，做出診斷和定位，按前

6、、中、后盆腔的缺陷的部位進斷和定位，按前、中、后盆腔的缺陷的部位進行修復。行修復。微創微創結構與功能結構與功能 改善生活質量改善生活質量.9腹腔鏡下陰道腹腔鏡下陰道-骶骨固定術適應證骶骨固定術適應證o適用于子宮脫垂、陰道穹窿脫垂以及子宮脫垂伴有膀胱或直腸膨出者（中盆腔缺陷者）。nToozs-Hobson等報道，全子宮切除術后，陰道穹窿脫垂的發生率在5左右。 n腹腔鏡下骶骨固定術尤其適用于陰道頂端缺陷、子宮脫垂嚴重的患者。n相對年輕、且完成生育的患者。.10 Jerry Limb，et al. World J Urol (2005) 23: 5560.補片的設計補片的設計.11補片的設計補片的設

7、計補片的設計補片的設計European Urology 47 (2005) 230236.12手術療效手術療效oNezhat等報道，等報道，LSC術后治愈率為術后治愈率為100 % 。oMarcickiewicz等報道等報道LSC（60例）術后成功率例）術后成功率為為78。oHannah等對等對81例行例行LSC的患者進行隨訪。的患者進行隨訪。87.8的患者無子宮脫垂的相關臨床癥狀，客觀檢的患者無子宮脫垂的相關臨床癥狀，客觀檢查未發現子宮脫垂者占查未發現子宮脫垂者占94.7。oRozet報道了報道了363例例LSC，對手術效果表示滿意，對手術效果表示滿意者占者占96，復發率為，復發率為4 。

8、.13腹腔鏡下陰道腹腔鏡下陰道-骶骨固定術優點骶骨固定術優點o創口小創口小o解剖部位暴露清晰解剖部位暴露清晰o修復的部位準確修復的部位準確o術后治愈率高，復發率低術后治愈率高，復發率低o術后效果持久術后效果持久o術后疼痛減少術后疼痛減少o住院時間縮短、恢復快住院時間縮短、恢復快o維持正常的陰道軸向維持正常的陰道軸向更好地保留陰道功能更好地保留陰道功能對性生活質量的影響少對性生活質量的影響少.14腹腔鏡下陰道腹腔鏡下陰道-骶骨固定術存在問題骶骨固定術存在問題o手術手術最嚴重的最嚴重的并發癥：骶前區血管損傷并發癥：骶前區血管損傷nMarie等就報道曾有等就報道曾有LSC術中出血達術中出血達1100

9、 ml；nKumar等報道中術中骶前靜脈叢大出血，出血等報道中術中骶前靜脈叢大出血，出血達達1500 ml；nMarcickiewicz等也報道等也報道1例例LSC術中出血達術中出血達1000 ml。 .15陰道陰道-骶骨固定術手術區域解剖學研究骶骨固定術手術區域解剖學研究.16 骶正中動靜脈骶正中動靜脈 1 1支型骶正中靜脈支型骶正中靜脈 2 2支型骶正中靜脈支型骶正中靜脈張曉薇等，中國實用婦科與產科雜志2009陰道陰道-骶骨固定術手術區域解剖學研究骶骨固定術手術區域解剖學研究.17骶正中血管骶正中血管（骶正中動脈+骶正中靜脈）位置變異大位置變異大張曉薇等，中國實用婦科與產科雜志2009陰道

10、陰道-骶骨固定術手術區域解剖學研究骶骨固定術手術區域解剖學研究.18 骶正中血管骶正中血管 偏右型偏右型 居中型居中型 偏左型偏左型張曉薇等，中國實用婦科與產科雜志2009陰道陰道-骶骨固定術手術區域解剖學研究骶骨固定術手術區域解剖學研究.19第一橫干靜脈o解剖正常型n73.33%n與骶岬中點的垂直距離平均為31.09 mm 張曉薇等，中國實用婦科與產科雜志2009陰道陰道-骶骨固定術手術區域解剖學研究骶骨固定術手術區域解剖學研究.20第一橫干靜脈o解剖異常型n26.67%n與骶岬中點的垂直距離正常型平均平均為7.26 mm。張曉薇等，中國實用婦科與產科雜志2009陰道陰道-骶骨固定術手術區域

11、解剖學研究骶骨固定術手術區域解剖學研究.21骶正中血管居中型骶正中血管居中型 骶正中血管偏左型骶正中血管偏左型上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下40 mm，水平寬度為15 mm （151530mm30mm）陰道陰道-骶骨固定術相對安全的縫合固定區域骶骨固定術相對安全的縫合固定區域.22 陰道陰道-骶骨固定術相對安全的縫合固定區域骶骨固定術相對安全的縫合固定區域骶正中血管偏右型骶正中血管偏右型.23結結 論論oS1椎體的高度最大、第一骶前孔間距最大、骶椎體的高度最大、第一骶前孔間距最大、骶岬與第岬與第一橫干靜脈的一橫干靜脈的距離最大，因此無血管區域最大。距離最大，因此無血管區域最大。oS1

12、椎體盆腔面無血管區域最大，是腹腔鏡陰道椎體盆腔面無血管區域最大，是腹腔鏡陰道-骶骨固骶骨固定術相對安全的縫合固定區域。定術相對安全的縫合固定區域。.24 結結 論論 oS1椎體盆腔面無血管區域最大，是腹腔鏡陰道椎體盆腔面無血管區域最大，是腹腔鏡陰道-骶骶骨固定術相對安全的縫合固定區域。相對安全區域骨固定術相對安全的縫合固定區域。相對安全區域上界位于骶岬下上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方，下界位于骶岬下方40 mm，寬度為寬度為15 mm，為一，為一3015 mm的矩形；的矩形；o骶正中血管居中或偏左時，矩形位于骶正中血管的骶正中血管居中或偏左時，矩形位于骶正中血管的右側；右側；o骶正

13、中血管偏右時，矩形位于骶正中血管的左側。骶正中血管偏右時，矩形位于骶正中血管的左側。張曉薇等，中國實用婦科與產科雜志2009.25腹腔鏡下幾種骶骨固定術腹腔鏡下幾種骶骨固定術o腹腔鏡下陰道骶骨固定術o腹腔鏡下子宮骶骨固定術o腹腔鏡下陰道側旁修補術+Burch手術.26腹腔鏡下骶骨固定術臨床療效觀察腹腔鏡下骶骨固定術臨床療效觀察o完成了完成了32例，其中腹腔鏡下子宮例，其中腹腔鏡下子宮-骶骨固定術骶骨固定術5例，陰道例，陰道-骶骨固定術骶骨固定術27例，同時行子宮切除術（例，同時行子宮切除術（LTH）20例例o年齡：年齡：32-57歲，其中未婚歲，其中未婚1例、例、31例均為經產婦例均為經產婦o

14、其中陰道穹窿脫垂其中陰道穹窿脫垂度度7例、子宮脫垂例、子宮脫垂度合并度合并前壁脫垂前壁脫垂25例、合并后壁脫垂例、合并后壁脫垂3例例o手術時間手術時間68147分鐘分鐘o無出現術中、術后大出血無出現術中、術后大出血.27o疼痛：術后牽拉樣疼痛疼痛：術后牽拉樣疼痛3例，均例，均1個月后疼個月后疼痛消失痛消失o補片腐蝕：補片腐蝕：1例（發生在陰道后壁）例（發生在陰道后壁）o無無1例復發，術后例復發，術后C點為：點為：-7 -10o無排尿及排便困難無排尿及排便困難o隨訪時間隨訪時間6個月至個月至24個月個月腹腔鏡下骶骨固定術臨床療效觀察腹腔鏡下骶骨固定術臨床療效觀察.28 LSC和和LSC+LAVH

15、補片的并發癥比較補片的并發癥比較 Totle LSC+LAVH LSC P值例數例數 402 130 272補片腐蝕或收縮補片腐蝕或收縮 1.2% (95% CI 0.5%2.7%) 3（2.3%） 2(0.7%) 0.18切口膿腫切口膿腫 1 0感染率感染率 0.3% (95% CI 0.01%1.2%)結論：腹腔鏡下骶骨固定術同時切除子宮沒有增加補片并發癥的發生率結論：腹腔鏡下骶骨固定術同時切除子宮沒有增加補片并發癥的發生率 Assia A. Stepanian, MD, John et al Accepted for publication November 21, 2007.29.30

16、 開腹與腹腔鏡下陰道骶骨固定術的比較開腹與腹腔鏡下陰道骶骨固定術的比較 例數例數 平均隨訪時間平均隨訪時間 平均手術時間平均手術時間 出血量出血量 住院時間住院時間 (months) (minints) （ml） （days）腹腔鏡組腹腔鏡組 56例例 13.512.1 26965 172166 1.81.0開腹組開腹組 61例例 15.718.1 21861 234149 4.01.8 P值值 0.0001 =0.04 0.0001 并發癥發生率無差異并發癥發生率無差異結論：雖然腹腔鏡手術時間比開腹時間長，但住院時間顯著低于開腹組。結論：雖然腹腔鏡手術時間比開腹時間長，但住院時間顯著低于開腹

17、組。 Marie FR. Paraiso M. Mark D.et al American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005).31骶棘韌帶解剖骶棘韌帶解剖.32骶棘韌帶骶棘韌帶骶棘韌帶穿刺部位骶棘韌帶穿刺部位.33骶棘韌帶懸吊術的部位骶棘韌帶懸吊術的部位.34腹腔鏡下骶棘韌帶解剖腹腔鏡下骶棘韌帶解剖oD:盆底手術課件盆底手術錄像骶棘韌帶區域解剖.mpg盆底手術課件盆底手術錄像骶棘韌帶區域解剖.mpg.35腹腔鏡下骶骨固定術與骶棘韌帶懸吊術比較腹腔鏡下骶骨固定術與骶棘韌帶懸吊術比較 VSC與與LSC治療陰道穹窿脫垂的比較治療陰道穹窿脫垂的比較

18、兩組兩組 例數例數 隨訪時間隨訪時間 手術時間手術時間 住院時間住院時間 主觀成功率主觀成功率 （n） （months） (min) (days) （%）VSC 51 33.6 62 3.7 82LSC 60 38.4 129 4 78結論：兩種術式對于治療陰道穹窿脫垂有相同的療效，但結論：兩種術式對于治療陰道穹窿脫垂有相同的療效，但LSC需要的手術時需要的手術時間較間較VSC長。長。 MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 733_738.36MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. A