1、.1骶前區(qū)手術(shù)區(qū)域解剖骶前區(qū)手術(shù)區(qū)域解剖與腹腔鏡下骶骨固定術(shù)與腹腔鏡下骶骨固定術(shù) 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 張曉薇張曉薇.2盆底功能障礙性疾病盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional diseases ，PFDS ）o當(dāng)盆底組織受損傷而出現(xiàn)病理變化時(shí)，盆腔臟器乃當(dāng)盆底組織受損傷而出現(xiàn)病理變化時(shí)，盆腔臟器乃至相應(yīng)器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，出現(xiàn)至相應(yīng)器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，出現(xiàn)一系列臨床的癥狀，稱女性盆底功能障礙性疾病。一系列臨床的癥狀，稱女性盆底功能障礙性疾病。n壓力性尿失禁壓力性尿失禁（stress urina

2、ry incontinence，SUI）n盆腔臟器脫垂盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）n性功能障礙性功能障礙（sexual dysfunction，SD）n糞失禁糞失禁（fecal incontinence， FI） .3主講內(nèi)容主講內(nèi)容oPFDS的流行病學(xué)調(diào)查的流行病學(xué)調(diào)查o骶前區(qū)域解剖骶前區(qū)域解剖o介紹幾種腹腔鏡下骶骨固定術(shù)介紹幾種腹腔鏡下骶骨固定術(shù)o骶棘韌帶懸吊術(shù)的解剖骶棘韌帶懸吊術(shù)的解剖o骶骨固定術(shù)與骶棘韌帶懸吊術(shù)的比較骶骨固定術(shù)與骶棘韌帶懸吊術(shù)的比較.4患病率患病率o尿失禁發(fā)病率高：尿失禁發(fā)病率高：n國外：國外：12.512.5婦女患有婦女患有 SU

3、I SUI； 60 歲患病率高歲患病率高達(dá)達(dá) 26.7n國內(nèi)國內(nèi): 福建、武漢等大樣本流調(diào)顯示福建、武漢等大樣本流調(diào)顯示 SUI 發(fā)病發(fā)病率率9.116.3和和 18.5，老年女性高達(dá)，老年女性高達(dá)29%o子宮脫垂的患病率：子宮脫垂的患病率：n年齡分布：年齡分布：5059歲占?xì)q占12.5% 60歲以上者占?xì)q以上者占76.7%.5o尿失禁尿失禁“社交癌社交癌”n生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果顯示多數(shù)患者精神負(fù)擔(dān)重，情生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果顯示多數(shù)患者精神負(fù)擔(dān)重，情緒低落，自信心不足，不僅嚴(yán)重嚴(yán)重影響社交，緒低落，自信心不足，不僅嚴(yán)重嚴(yán)重影響社交，甚至近甚至近1/3-2/3患者羞于向醫(yī)生尋求幫助患者羞于向醫(yī)生尋求幫助

4、o2002年美國資料年美國資料n用于尿失禁的費(fèi)用高達(dá)用于尿失禁的費(fèi)用高達(dá)163億美元億美元/2002年年n尿失禁治療費(fèi)用尿失禁治療費(fèi)用血液透析血液透析+冠脈搭橋總和冠脈搭橋總和盆底功能障礙性疾病的危害盆底功能障礙性疾病的危害威脅婦女健康的威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一種最常見慢性疾病之一.6o重度尿失禁，經(jīng)常會(huì)引起陰部發(fā)生濕疹、皮重度尿失禁，經(jīng)常會(huì)引起陰部發(fā)生濕疹、皮炎，并可引起泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石等。炎，并可引起泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石等。o嚴(yán)重盆腔器官脫垂會(huì)影響雙側(cè)輸尿管的外壓嚴(yán)重盆腔器官脫垂會(huì)影響雙側(cè)輸尿管的外壓性梗阻，最終導(dǎo)致腎臟功能衰竭。性梗阻，最終導(dǎo)致腎臟功能衰竭。 盆底功能

5、障礙性疾病的危害盆底功能障礙性疾病的危害.7美國資料顯示：美國資料顯示：o80歲以上的婦女，施行盆底重建手術(shù)及抗尿失歲以上的婦女，施行盆底重建手術(shù)及抗尿失禁手術(shù)機(jī)率禁手術(shù)機(jī)率11%o需重復(fù)需重復(fù)2次手術(shù)占次手術(shù)占29%o需重復(fù)需重復(fù)3次手術(shù)次手術(shù)14%盆底功能障礙性疾病的患病率盆底功能障礙性疾病的患病率.8 POP診治新理念診治新理念 不同腔室及不同陰道支持軸共同構(gòu)成一個(gè)解剖不同腔室及不同陰道支持軸共同構(gòu)成一個(gè)解剖和功能的整體，對(duì)和功能的整體，對(duì)POPPOP治療的基本點(diǎn)是用解剖的治療的基本點(diǎn)是用解剖的恢復(fù)達(dá)到功能的恢復(fù)，分析盆底功能，做出診恢復(fù)達(dá)到功能的恢復(fù)，分析盆底功能，做出診斷和定位，按前

6、、中、后盆腔的缺陷的部位進(jìn)斷和定位，按前、中、后盆腔的缺陷的部位進(jìn)行修復(fù)。行修復(fù)。微創(chuàng)微創(chuàng)結(jié)構(gòu)與功能結(jié)構(gòu)與功能 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量.9腹腔鏡下陰道腹腔鏡下陰道-骶骨固定術(shù)適應(yīng)證骶骨固定術(shù)適應(yīng)證o適用于子宮脫垂、陰道穹窿脫垂以及子宮脫垂伴有膀胱或直腸膨出者（中盆腔缺陷者）。nToozs-Hobson等報(bào)道，全子宮切除術(shù)后，陰道穹窿脫垂的發(fā)生率在5左右。 n腹腔鏡下骶骨固定術(shù)尤其適用于陰道頂端缺陷、子宮脫垂嚴(yán)重的患者。n相對(duì)年輕、且完成生育的患者。.10 Jerry Limb，et al. World J Urol (2005) 23: 5560.補(bǔ)片的設(shè)計(jì)補(bǔ)片的設(shè)計(jì).11補(bǔ)片的設(shè)計(jì)補(bǔ)片的設(shè)

7、計(jì)補(bǔ)片的設(shè)計(jì)補(bǔ)片的設(shè)計(jì)European Urology 47 (2005) 230236.12手術(shù)療效手術(shù)療效oNezhat等報(bào)道，等報(bào)道，LSC術(shù)后治愈率為術(shù)后治愈率為100 % 。oMarcickiewicz等報(bào)道等報(bào)道LSC（60例）術(shù)后成功率例）術(shù)后成功率為為78。oHannah等對(duì)等對(duì)81例行例行LSC的患者進(jìn)行隨訪。的患者進(jìn)行隨訪。87.8的患者無子宮脫垂的相關(guān)臨床癥狀，客觀檢的患者無子宮脫垂的相關(guān)臨床癥狀，客觀檢查未發(fā)現(xiàn)子宮脫垂者占查未發(fā)現(xiàn)子宮脫垂者占94.7。oRozet報(bào)道了報(bào)道了363例例LSC，對(duì)手術(shù)效果表示滿意，對(duì)手術(shù)效果表示滿意者占者占96，復(fù)發(fā)率為，復(fù)發(fā)率為4 。

8、.13腹腔鏡下陰道腹腔鏡下陰道-骶骨固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)骶骨固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)o創(chuàng)口小創(chuàng)口小o解剖部位暴露清晰解剖部位暴露清晰o修復(fù)的部位準(zhǔn)確修復(fù)的部位準(zhǔn)確o術(shù)后治愈率高，復(fù)發(fā)率低術(shù)后治愈率高，復(fù)發(fā)率低o術(shù)后效果持久術(shù)后效果持久o術(shù)后疼痛減少術(shù)后疼痛減少o住院時(shí)間縮短、恢復(fù)快住院時(shí)間縮短、恢復(fù)快o維持正常的陰道軸向維持正常的陰道軸向更好地保留陰道功能更好地保留陰道功能對(duì)性生活質(zhì)量的影響少對(duì)性生活質(zhì)量的影響少.14腹腔鏡下陰道腹腔鏡下陰道-骶骨固定術(shù)存在問題骶骨固定術(shù)存在問題o手術(shù)手術(shù)最嚴(yán)重的最嚴(yán)重的并發(fā)癥：骶前區(qū)血管損傷并發(fā)癥：骶前區(qū)血管損傷nMarie等就報(bào)道曾有等就報(bào)道曾有LSC術(shù)中出血達(dá)術(shù)中出血達(dá)1100

9、 ml；nKumar等報(bào)道中術(shù)中骶前靜脈叢大出血，出血等報(bào)道中術(shù)中骶前靜脈叢大出血，出血達(dá)達(dá)1500 ml；nMarcickiewicz等也報(bào)道等也報(bào)道1例例LSC術(shù)中出血達(dá)術(shù)中出血達(dá)1000 ml。 .15陰道陰道-骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究.16 骶正中動(dòng)靜脈骶正中動(dòng)靜脈 1 1支型骶正中靜脈支型骶正中靜脈 2 2支型骶正中靜脈支型骶正中靜脈張曉薇等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009陰道陰道-骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究.17骶正中血管骶正中血管（骶正中動(dòng)脈+骶正中靜脈）位置變異大位置變異大張曉薇等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009陰道

10、陰道-骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究.18 骶正中血管骶正中血管 偏右型偏右型 居中型居中型 偏左型偏左型張曉薇等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009陰道陰道-骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究.19第一橫干靜脈o解剖正常型n73.33%n與骶岬中點(diǎn)的垂直距離平均為31.09 mm 張曉薇等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009陰道陰道-骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究.20第一橫干靜脈o解剖異常型n26.67%n與骶岬中點(diǎn)的垂直距離正常型平均平均為7.26 mm。張曉薇等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009陰道陰道-骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域

11、解剖學(xué)研究骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)研究.21骶正中血管居中型骶正中血管居中型 骶正中血管偏左型骶正中血管偏左型上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下40 mm，水平寬度為15 mm （151530mm30mm）陰道陰道-骶骨固定術(shù)相對(duì)安全的縫合固定區(qū)域骶骨固定術(shù)相對(duì)安全的縫合固定區(qū)域.22 陰道陰道-骶骨固定術(shù)相對(duì)安全的縫合固定區(qū)域骶骨固定術(shù)相對(duì)安全的縫合固定區(qū)域骶正中血管偏右型骶正中血管偏右型.23結(jié)結(jié) 論論oS1椎體的高度最大、第一骶前孔間距最大、骶椎體的高度最大、第一骶前孔間距最大、骶岬與第岬與第一橫干靜脈的一橫干靜脈的距離最大，因此無血管區(qū)域最大。距離最大，因此無血管區(qū)域最大。oS1

12、椎體盆腔面無血管區(qū)域最大，是腹腔鏡陰道椎體盆腔面無血管區(qū)域最大，是腹腔鏡陰道-骶骨固骶骨固定術(shù)相對(duì)安全的縫合固定區(qū)域。定術(shù)相對(duì)安全的縫合固定區(qū)域。.24 結(jié)結(jié) 論論 oS1椎體盆腔面無血管區(qū)域最大，是腹腔鏡陰道椎體盆腔面無血管區(qū)域最大，是腹腔鏡陰道-骶骶骨固定術(shù)相對(duì)安全的縫合固定區(qū)域。相對(duì)安全區(qū)域骨固定術(shù)相對(duì)安全的縫合固定區(qū)域。相對(duì)安全區(qū)域上界位于骶岬下上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方，下界位于骶岬下方40 mm，寬度為寬度為15 mm，為一，為一3015 mm的矩形；的矩形；o骶正中血管居中或偏左時(shí)，矩形位于骶正中血管的骶正中血管居中或偏左時(shí)，矩形位于骶正中血管的右側(cè)；右側(cè)；o骶正

13、中血管偏右時(shí)，矩形位于骶正中血管的左側(cè)。骶正中血管偏右時(shí)，矩形位于骶正中血管的左側(cè)。張曉薇等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009.25腹腔鏡下幾種骶骨固定術(shù)腹腔鏡下幾種骶骨固定術(shù)o腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)o腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)o腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù)+Burch手術(shù).26腹腔鏡下骶骨固定術(shù)臨床療效觀察腹腔鏡下骶骨固定術(shù)臨床療效觀察o完成了完成了32例，其中腹腔鏡下子宮例，其中腹腔鏡下子宮-骶骨固定術(shù)骶骨固定術(shù)5例，陰道例，陰道-骶骨固定術(shù)骶骨固定術(shù)27例，同時(shí)行子宮切除術(shù)（例，同時(shí)行子宮切除術(shù)（LTH）20例例o年齡：年齡：32-57歲，其中未婚歲，其中未婚1例、例、31例均為經(jīng)產(chǎn)婦例均為經(jīng)產(chǎn)婦o

14、其中陰道穹窿脫垂其中陰道穹窿脫垂度度7例、子宮脫垂例、子宮脫垂度合并度合并前壁脫垂前壁脫垂25例、合并后壁脫垂例、合并后壁脫垂3例例o手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間68147分鐘分鐘o無出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血無出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血.27o疼痛：術(shù)后牽拉樣疼痛疼痛：術(shù)后牽拉樣疼痛3例，均例，均1個(gè)月后疼個(gè)月后疼痛消失痛消失o補(bǔ)片腐蝕：補(bǔ)片腐蝕：1例（發(fā)生在陰道后壁）例（發(fā)生在陰道后壁）o無無1例復(fù)發(fā)，術(shù)后例復(fù)發(fā)，術(shù)后C點(diǎn)為：點(diǎn)為：-7 -10o無排尿及排便困難無排尿及排便困難o隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間6個(gè)月至個(gè)月至24個(gè)月個(gè)月腹腔鏡下骶骨固定術(shù)臨床療效觀察腹腔鏡下骶骨固定術(shù)臨床療效觀察.28 LSC和和LSC+LAVH

15、補(bǔ)片的并發(fā)癥比較補(bǔ)片的并發(fā)癥比較 Totle LSC+LAVH LSC P值例數(shù)例數(shù) 402 130 272補(bǔ)片腐蝕或收縮補(bǔ)片腐蝕或收縮 1.2% (95% CI 0.5%2.7%) 3（2.3%） 2(0.7%) 0.18切口膿腫切口膿腫 1 0感染率感染率 0.3% (95% CI 0.01%1.2%)結(jié)論：腹腔鏡下骶骨固定術(shù)同時(shí)切除子宮沒有增加補(bǔ)片并發(fā)癥的發(fā)生率結(jié)論：腹腔鏡下骶骨固定術(shù)同時(shí)切除子宮沒有增加補(bǔ)片并發(fā)癥的發(fā)生率 Assia A. Stepanian, MD, John et al Accepted for publication November 21, 2007.29.30

16、 開腹與腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)的比較開腹與腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)的比較 例數(shù)例數(shù) 平均隨訪時(shí)間平均隨訪時(shí)間 平均手術(shù)時(shí)間平均手術(shù)時(shí)間 出血量出血量 住院時(shí)間住院時(shí)間 (months) (minints) （ml） （days）腹腔鏡組腹腔鏡組 56例例 13.512.1 26965 172166 1.81.0開腹組開腹組 61例例 15.718.1 21861 234149 4.01.8 P值值 0.0001 =0.04 0.0001 并發(fā)癥發(fā)生率無差異并發(fā)癥發(fā)生率無差異結(jié)論：雖然腹腔鏡手術(shù)時(shí)間比開腹時(shí)間長，但住院時(shí)間顯著低于開腹組。結(jié)論：雖然腹腔鏡手術(shù)時(shí)間比開腹時(shí)間長，但住院時(shí)間顯著低于開腹

17、組。 Marie FR. Paraiso M. Mark D.et al American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005).31骶棘韌帶解剖骶棘韌帶解剖.32骶棘韌帶骶棘韌帶骶棘韌帶穿刺部位骶棘韌帶穿刺部位.33骶棘韌帶懸吊術(shù)的部位骶棘韌帶懸吊術(shù)的部位.34腹腔鏡下骶棘韌帶解剖腹腔鏡下骶棘韌帶解剖oD:盆底手術(shù)課件盆底手術(shù)錄像骶棘韌帶區(qū)域解剖.mpg盆底手術(shù)課件盆底手術(shù)錄像骶棘韌帶區(qū)域解剖.mpg.35腹腔鏡下骶骨固定術(shù)與骶棘韌帶懸吊術(shù)比較腹腔鏡下骶骨固定術(shù)與骶棘韌帶懸吊術(shù)比較 VSC與與LSC治療陰道穹窿脫垂的比較治療陰道穹窿脫垂的比較

18、兩組兩組 例數(shù)例數(shù) 隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間 住院時(shí)間住院時(shí)間 主觀成功率主觀成功率 （n） （months） (min) (days) （%）VSC 51 33.6 62 3.7 82LSC 60 38.4 129 4 78結(jié)論：兩種術(shù)式對(duì)于治療陰道穹窿脫垂有相同的療效，但結(jié)論：兩種術(shù)式對(duì)于治療陰道穹窿脫垂有相同的療效，但LSC需要的手術(shù)時(shí)需要的手術(shù)時(shí)間較間較VSC長。長。 MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 733_738.36MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. A