1、 人工呼吸機的應用人工呼吸機的應用 人工呼吸機是用于機械通 氣的一種手段，它能維持呼吸通暢、改善通氣、防止和改善二氧化碳蓄積、糾正缺氧，為搶救呼吸衰竭提供了有力的工具。人工呼吸機能否發(fā)揮良好的作用，一方面與機器的性能、質量有關，另一方面與醫(yī)護人員對人工呼吸機使用的掌握程度有關，使用不當會造成意外后果。PiO2 150mmHgPAO2 100PACO2 40外呼吸外呼吸externel resp.肺通氣肺通氣ventilation換氣換氣gas exchangePvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaCO2 40mmHg肺通氣障礙肺通氣障礙通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)

2、通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損運動神經受損呼吸肌 無力彈性阻力增加 胸壁損傷氣道狹窄 或阻塞肺泡毛細血管膜結構：肺泡毛細血管膜結構：肺泡內皮細胞上皮細胞間質O2CO2表面活性物質血液應用人工呼吸機的生理指標應用人工呼吸機的生理指標人工呼吸機對機體的影響人工呼吸機對機體的影響對循環(huán)系統(tǒng)的影響：u 自主呼吸時，胸腔內壓通常處于負壓狀態(tài)，吸氣時，胸腔內負壓增大，末梢靜脈壓與中心靜脈壓差增大，促進靜脈血回流至心臟。u 人工呼吸時，吸氣與呼氣時相比較，胸腔內壓上升，末梢靜脈與中心靜脈壓差減小，靜脈血回流相對受阻。結果，由于靜脈血回流減少，心輸出量降低，使胸腔壓力進一步升高

3、。人工呼吸機對機體的影響人工呼吸機對機體的影響對呼吸系統(tǒng)的影響u 對肺內氣體分布的影響：是由于正壓通氣，病變肺氣道阻力增加，過度膨脹肺的順應性降低，兩肺的差異性增大，造成通氣氣體分布不均勻，低氧血癥更加明顯。u 對呼吸壓力的影響：正壓換氣使氣道內壓上升，若吸氣壓過高，造成肺組織和間質結構破壞，可致氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫及肺氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。 我們需要怎樣的呼吸機？我們需要怎樣的呼吸機？我們需要怎樣的呼吸機？操作簡單？模式簡單？復雜？報警越少越好？全自動？智能化？傻瓜機？機機械械通通氣氣治治療療的的目目的的恢恢復復呼呼吸吸自自主主驅驅動動力力恢恢復復肺肺的的氣氣體體交交換換功功能能脫脫離離呼

4、呼吸吸機機恢恢復復呼呼吸吸功功能能的的治治療療手手段段有有效效的的氣氣道道管管理理全全身身藥藥物物治治療療機機械械通通氣氣治治療療人工呼吸機的應用人工呼吸機的應用u模式設置u參數(shù)及報警設置u數(shù)據(jù)與波形監(jiān)測u臨床觀察u血氣監(jiān)測與處理123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min053.751:1.141.752.0 PressureAC (PCV Only)D (PS Only)B PressureAC (PCV Only)D (PS Only)B40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2

5、080 60 4020020-804060V.04812s2610UNFREEZE Slow rise Moderate rise Fast rise40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080 60 4020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES = 50 RES = 20 RES = 5 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SECTimeMinimal Pressure OvershootPressure ReliefSlow rise Moderate rise Fast ris

6、ePV. PressureAC DBPressureACDBPS Termination CriteriaFlow25% (Set)35% (Leak Rate)Flow25% (Set)40% (Set)35% (Leak Rate)FlowESENS 25%123456SEC120120V.LPMESENS 35%02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTUpper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar collapsePTLower infl

7、ection points are thought to be a point of critical opening pressureUpper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar overdisentionAlveolar collapsePT呼吸機各種報警的呼吸機各種報警的意義和處理意義和處理完善可靠的報警系統(tǒng)是維持安全呼吸治療的保證，因此對報警的準確快速的判斷和處理非常重要。低潮氣量低潮氣量Low tidal volume（通氣不足）通氣不足）低吸氣潮氣量原因：低吸氣潮氣量

8、原因：潮氣量設置過低報警設置過高自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱模式設置不當潮氣量傳感器故障低呼氣潮氣量原因：低呼氣潮氣量原因：管道漏氣、其余同上低潮氣量處理低潮氣量處理原因原因檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設置合適的報警范圍；用模擬肺檢查呼吸機送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器是否準確模擬肺與潮氣量表模擬肺與潮氣量表低每分通氣量低每分通氣量Low minute volume（通氣不足）通氣不足）原因原因潮氣量設置過低通氣頻率設置過低報警設置過高自主呼吸模式下病人通氣量不足管道漏氣低每分通氣量處低每分通氣量處 理理排

9、除管道漏氣增加輔助通氣參數(shù)如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設置合適的每分鐘通氣量適當調整報警范圍高通氣頻率高通氣頻率high Respiratory rate見高每分通氣量報警氣道低壓氣道低壓low airway pressure原因原因管路漏氣插管滑出呼吸機參數(shù)設置不當（峰值流速過低而病人自主呼吸較強）潮氣量偏小低壓報警設置過高CONSTANT FLOWP = Q X R + V / Cconstant max. end TiPQPVPT方波流速送氣方波流速送氣SINUSOIDAL FLOWP = Q X R + V / Cmax. t=Ti/2 max. end TiPVPQPT正弦波送

10、氣正弦波送氣DECELERATED FLOWP = Q X R + V / Cmax. t = 0 min. t = 0min. end Timax. end TiPVPQPT遞減波送氣遞減波送氣氣道低壓處理氣道低壓處理仔細檢查整個管路以發(fā)現(xiàn)漏氣情況增加峰值流速，或改壓力控制模式如自主呼吸好，改PSV模式增加潮氣量適當調整報警設置氣道高壓氣道高壓high airway pressure病人氣道不通暢（見呼吸對抗的原因）氣管插管過深插入右支氣管氣管套官滑入皮下咳嗽支氣管痙攣肺順應性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱膈氣腫、胸腔積液）氣道高壓氣道高壓high airwa

11、y pressure潮氣量過高氣道高壓氣道高壓high airway pressure人機對抗（壓控吸氣時間過長）pressure氣道高壓報警的意義氣道高壓報警的意義提醒醫(yī)務人員注意提醒醫(yī)務人員注意自動開啟安全閥放氣自動開啟安全閥放氣氣道高壓處理氣道高壓處理聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低、哮鳴音吸痰拍胸片排除異常情況檢查氣管套管位置檢查管道通暢度氣道高壓處理氣道高壓處理適當調整呼吸機同步性使用遞減流速波形改用壓控模式試用壓力支持模式使用支氣管擴張劑使用鎮(zhèn)靜劑吸呼反比吸呼反比Inverse I：E吸氣時間過長送氣流速過低潮氣量過大氣道阻力高呼氣時間過短呼吸頻率過高吸呼反比的處理吸

12、呼反比的處理增加吸氣流速減少壓控模式的吸氣時間減少吸氣暫停時間（Insp pause）改善氣道的通暢度降低呼吸頻率如需要反比通氣則可關閉反比通氣報警窒息報警窒息報警Apnea病人自主呼吸過弱病人出現(xiàn)呼吸暫停氣道漏氣窒息報警的處理窒息報警的處理提高觸發(fā)靈敏度增加通氣頻率改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況呼吸機工作異常呼吸機工作異常Inoperation呼吸機硬件故障呼吸機硬件故障各種傳感器各種傳感器機內管路機內管路閥閥電氣元件故障電氣元件故障軟件故障軟件故障處處 理理立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡用模擬肺檢查呼吸機送氣情況可關閉機器電源再打開，觀察故障是否依然存在可做機器自檢以判斷故障原因

13、原則上可能有故障的呼吸機不能給病人使用通知維修工程師導致人機對抗的導致人機對抗的各種原因各種原因人機對抗的臨床表現(xiàn)？人機對抗分類吸氣對抗呼氣對抗人機對抗的根本原因？自主呼吸控制通氣導致人機對抗的各種原因導致人機對抗的各種原因病人方面病人方面自主呼吸亢進。氣道分泌物堵塞（氣管內堵塞、通氣管道堵塞）。呼吸疲勞。煩躁、緊張、恐懼感(對環(huán)境的恐懼)。咳嗽、支氣管痙攣、氣胸、縱膈氣腫、肺梗塞、心肌梗塞、中樞性過度通氣。插管不適、插管入右支氣管、管道滑出、吸痰刺激、傷口疼痛。導致人機對抗的各種原因導致人機對抗的各種原因病人方面病人方面過高的內源性PEEP導致人機對抗的各種原因導致人機對抗的各種原因呼吸機方

14、面呼吸機方面呼吸機設置不當呼吸機設置不當觸發(fā)靈敏度設置不當過高、過低模式設置不當通氣量或壓力設置不當吸氣流速設置不當（過高、過低）壓力上升時間設置不當(過高/過低)吸氣時間（吸呼比）設置不當報警限制設置不當 壓力上限過低、窒息報警、低容量觸發(fā)靈敏度設置不當過高、過低吸氣觸發(fā)靈敏度設定原則？觸發(fā)靈敏度越高越好！但是不能有誤觸發(fā)！觸發(fā)靈敏度過低病人吸氣動作觸發(fā)呼吸機送氣時間延長PF靈敏度設置過低的原因呼吸頻率過高？不小心？不懂？觸發(fā)靈敏度過高誤觸發(fā)？模擬肺也有自主呼吸？PEEP Autotriger / Autocycle?呼吸機故障呼吸機故障軟故障軟故障管道漏氣送氣或呼氣回路積水傳感器管道積水閥

15、門積水或積污供氣異常（無氧氣供應）管道接錯呼吸機故障呼吸機故障硬故障硬故障呼吸機硬件故障氣路故障控制電氣故障軟件故障人機對抗處理的下下策鎮(zhèn)靜劑？其實皮球也不錯？！若遇到原因不明的問題一若遇到原因不明的問題一下子不能正確判斷而病人呼吸下子不能正確判斷而病人呼吸出現(xiàn)異常時，出現(xiàn)異常時，立即脫開呼吸機立即脫開呼吸機并使用呼吸皮囊手工通氣過度并使用呼吸皮囊手工通氣過度，然后可使用模擬肺對呼吸機，然后可使用模擬肺對呼吸機進行通氣試驗以判斷問題原因進行通氣試驗以判斷問題原因！N Noninvasive oninvasive P Positive ositive P Pressureressure V Ve

16、ntilationentilationNPPVNPPVu定義： 采用非氣管插管或氣管切開方法而提供正壓通氣支持的技術。相對有創(chuàng)通氣而言。NPPVFace MaskNasal Mask正壓通氣的主要目的正壓通氣的主要目的u改善氧合和肺泡通氣u降低呼吸作功，緩解呼吸困難NPPV的優(yōu)點（的優(yōu)點（1）病人痛苦小，易接受J 減少氣管插管/氣管切開相關并發(fā)癥 避免上呼吸道正常屏障功能的破壞 上呼吸道損傷 院內感染（VAP） J 鎮(zhèn)靜劑用量減少 保持病人清醒、增加活動和交流、減少心理問題。 增加自主吸氣努力，促進靜脈回流 保持咳嗽能力，促進排痰，減少肺不張，改善通氣/血流比。 減少對其他臟器功能的影響，避免

17、鎮(zhèn)靜劑掩蓋其他并發(fā)癥。NPPV的不足的不足 需要病人清醒配合(COPD除外）。 不利于氣道分泌物的引流。 不能完全替代氣管插管/氣管切 開，通氣效果不十分確切。NPPV在急性呼吸功能衰竭的適應在急性呼吸功能衰竭的適應證證(1)uCOPD急性加重u手術后呼吸衰竭u輔助撤機或拔管后呼吸功能衰竭u急性心原性肺水腫面面/鼻罩相關并發(fā)癥鼻罩相關并發(fā)癥(1)u面/鼻罩周圍漏氣u吞氣癥，引起胃擴張并可引起嘔吐、誤吸u排痰障礙u鼻腔、口咽部 、眼部干燥面面/鼻罩相關并發(fā)癥鼻罩相關并發(fā)癥(2)u 局部皮膚損傷面面/鼻罩相關并發(fā)癥鼻罩相關并發(fā)癥(3)u 恐懼（幽閉癥）u 睡眠時上呼吸道阻塞NPPV臨床應用策略臨床

18、應用策略有效無效NPPV臨床應用策略臨床應用策略u 無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療NPPV療效評價療效評價(1)u 氣促改善u 輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失u 呼吸頻率減慢u SaO2增加u 心率減慢Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77BiPAP結結果果結結果果結結果果BiPAP通氣機主要模式通氣機主要模式u S同步u S/T同步/時間u T時間控制BiPAP（Bi-level Positive Airway Pressure）uIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）與PS類似u

19、EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）與CPAP類似BiPAP的設置的設置u IPAP初始設置為48cmH2Ou EPAP初始設置為23cmH2Ou 潮氣量主要取決于 IPAPEPAPu 增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合面面/鼻罩的選擇鼻罩的選擇面面/鼻罩的選擇鼻罩的選擇濕化器濕化器NPPV臨床應用策略臨床應用策略u 無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療NPPV療效評價療效評價(1)u 氣促改善u 輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失u 呼吸頻率減慢u SaO2增加u 心率減慢Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;

20、163(2):540-77NPPV療效評價療效評價(2)u 初始治療有效 12h后臨床情況改善 血氣分析uPaCO2下降16%upH 7.30uPaO240mmHgAm. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 283-291u ICU通氣機u NPPV專用通氣機NPPV通氣機的選擇通氣機的選擇u氧濃度精確可調u監(jiān)測報警功能完善ICU通氣機用于通氣機用于NPPV的優(yōu)點的優(yōu)點NPPV專用通氣機的優(yōu)點專用通氣機的優(yōu)點(1)u體積小，重量輕，操作簡單，價格便宜u不需高壓空氣，可用低壓供氧NPPV專用通氣機的優(yōu)點專用通氣機的優(yōu)點(2)u識別并精確補償可能存在的漏氣維

21、持觸發(fā)靈敏度，保持理想的同步狀態(tài) 在有大量漏氣的情況下保持預設壓力NPPV專用通氣機的優(yōu)點專用通氣機的優(yōu)點(3)u 特殊設計的智能靈敏度控制系統(tǒng)NPPV通氣機通氣機NPPV的模式的模式壓力恒定通氣PCPSBiPAP/LevelCPAP容量恒定通氣Volume Ventilation (CMV or SIMV)PRVC/ VSAutoFlowPres Aug/PS-VT minPAV/PPSBiPAP結結果果結結果果結結果果BiPAP通氣機主要模式通氣機主要模式uS同步uS/T同步/時間uT時間控制BiPAP（Bi-level Positive Airway Pressure）uIPAP（Ins

22、piratory Positive Airway Pressure）與PS類似uEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）與CPAP類似BiPAP的設置的設置uIPAP初始設置為48cmH2OuEPAP初始設置為23cmH2Ou潮氣量主要取決于 IPAPEPAPu增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合面面/鼻罩的選擇鼻罩的選擇濕化器濕化器NIPPV監(jiān)測要點（監(jiān)測要點（1） 面罩u合適配套？u舒適感？u分泌物？u皮膚壞死？NIPPV監(jiān)測要點（監(jiān)測要點（2） 生理學指標u SPO2u 呼出潮氣量u 血氣NIPPV監(jiān)測要點（監(jiān)測要點（3） 病人反應： 客觀指

23、標 呼吸頻率？血壓？心率 ？ NIPPV監(jiān)測要點（監(jiān)測要點（4） 病人反應：主觀指標 呼吸困難？ 舒適感？神志改變？ NIPPV監(jiān)測要點（監(jiān)測要點（5） 腹部胃擴張？隨吸氣運動？NIPPV監(jiān)測要點（監(jiān)測要點（6）呼吸肌減負荷胸鎖乳突肌？ 矛盾性腹部運動 ？人工氣道的護理人工氣道的護理正常人體維持氣道通暢的生理機制u支氣管纖毛運動支氣管纖毛運動u咳嗽咳嗽u定期的深呼吸定期的深呼吸維持呼吸道通暢的醫(yī)療手段1氣道濕化什么什么是最有效的氣道濕化方法？是最有效的氣道濕化方法？人工鼻濕化霧化(1)氣體加溫和濕化u氣體加溫和濕化在機械通氣中是代替上呼吸道粘膜的生理性功能，從而有效地維持呼吸道的分泌物清除功能

24、，防止纖毛功能的抑制，以維持氣道通暢。吸入氣溫度一般在3235，接近于飽和的濕度。正常氣道的濕熱交換在正常氣道的濕熱交換作用中鼻子扮演著最重要的角色正常呼吸空氣15m3/24小時在室內，正常情況下，肺內的空氣濕度是飽和的（37度下100%）這就意味著氣道溫暖濕潤著空氣使在37度下達到100%的相對濕度。37度下絕對濕度時44gH2O/m3到達肺部的水總量是15X44=660g在24小時內相對濕度、溫度較低的空氣相對濕度、溫度較高的空氣異常氣道的濕熱交換作用相對濕度溫度較低的空氣相對濕度溫度仍較低的空氣在英國，大約有16%的病人會院內感染，雖然大多數(shù)并不嚴重四種院內普通感染的相關因素：外科 -手

25、術部位 特別是下消化道尿道-膀胱皮膚-褥瘡、潰瘍呼吸道-特別是下呼吸道呼吸道細菌病毒監(jiān)護室使用的加濕裝置集水杯呼吸機H2O人工鼻呼吸機傳統(tǒng)型HME1 連接簡化2 節(jié)省人力物力3 保護呼吸機4 預防感染5 減少吸痰次數(shù)人工鼻的連接人工鼻過濾器呼吸機保證：1 呼吸機不被單個病人污染2 病人之間無交叉感染從而達到：1 針對TB 病人2 對年老體弱病人的保護人工鼻的結構和功能人工鼻的結構和功能人工鼻的結構和功能人工鼻的結構和功能 病人呼出的飽和氣體凝集在人工鼻材質壁上 在吸入干燥空氣時濕化及加溫作用阻止吸入寒冷及干燥的空氣 材質的表面積越大 人工鼻的效率越高 (1)氣體加溫和濕化實施方法實施方法u電熱

26、濕化器電熱濕化器氣管內置管的氣囊壓力u 2530mmHg的壓力能終止氣管壁的動脈循環(huán)u 氣囊內壓應為最低閉合壓u 最小閉合容量的方法充氣囊（MOV）最新的安全低壓氣囊套管高壓氣囊與低壓氣囊的區(qū)別. 理想的氣囊內壓應小于毛細血管灌注壓（大約3.33kPa），傳統(tǒng)的套囊呈球形，與管壁的接觸面積小，壓力大，往往阻斷局部粘膜的血液供應，引起組織壞死；新一代的氣囊采用高順應性的材料制成，呈圓拄形，與管壁的接觸面積大，減少了單位面積的壓力，稱高容積低壓力氣囊。新的氣管內管道氣管插管清潔器氣管插管清潔器2胸部物理治療(1) 氣道清潔術體位引流體位引流體位引流的體位u 左和右上左和右上葉尖段葉尖段u 左和右上

27、左和右上葉前段葉前段u 右上葉后右上葉后段段體位引流的體位u 左上葉后左上葉后段段u 左上葉舌左上葉舌段段u 右肺中葉右肺中葉體位引流的體位u 下葉背段u 左下葉斜基底段u 左和右下葉外基底段體位引流的體位u 左和前下葉外左和前下葉外基底段基底段u 左和右下葉后左和右下葉后基底段基底段體位引流的體位u 左和右上左和右上葉尖段葉尖段u 左和右上左和右上葉前段葉前段u 右上葉后右上葉后段段體位引流的體位u 左上葉后左上葉后段段u 左上葉舌左上葉舌段段u 右肺中葉右肺中葉體位引流的體位u 下葉背段u 左下葉斜基底段u 左和右下葉外基底段體位引流的體位u 左和前下葉外左和前下葉外基底段基底段u 左和右下葉后左和右下葉后基底段基底段胸部扣打及振蕩治療胸部扣打治療u 病人的體位取決病人的體位取決于所叩的肺段于所叩的肺段u 每個位置做每個位置做3-5分分鐘鐘u 叩擊不能在脊柱叩擊不能在脊柱和胸骨柄上，下和胸骨柄上，下不超過胸廓不超過胸廓胸部振蕩治療u 病人做深吸氣病人做深吸氣后慢慢地呼氣后慢慢地呼氣u 胸壁劇烈疼痛胸壁劇烈疼痛時用震顫替代時用震顫替代叩擊叩擊翻身引流u 每每2小時翻身一小時翻身一次次u 單側肺病變的單側肺病變的病人體位是健病人體位是健肺在下肺在下u 肺膿瘍病人體肺膿瘍病人體位是患肺在下位是患肺在下吸痰治療吸痰的危險性u嚴重缺氧u肺不