1、背景背景 發(fā)病率發(fā)病率（亞洲）（亞洲）5050歲以上的男性：歲以上的男性：25. 6 /1025. 6 /10萬萬7070歲以上的男性：歲以上的男性：78. 3 /10 78. 3 /10 萬，萬，男性發(fā)病率約為女性的男性發(fā)病率約為女性的3. 53. 5倍倍 腹主動脈瘤破裂率（腹主動脈瘤破裂率（5cm5cm） 1 1年年50%50%，5 5年年91%91%，8 8年年100%100% 破裂腹主動脈瘤死亡率破裂腹主動脈瘤死亡率78% 94%78% 94% 在在6565歲以上男性的死亡原因中居第歲以上男性的死亡原因中居第1010位位第1頁/共27頁背景背景 目前治療方法： A A 傳統(tǒng)開放手術(shù)傳統(tǒng)

2、開放手術(shù) B B 腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)手術(shù)（腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)手術(shù)（EVAREVAR） 已廣泛應(yīng)用于臨床已廣泛應(yīng)用于臨床 AAA AAA的主要治療方式的主要治療方式第2頁/共27頁EVAREVAR手術(shù)有待解決問題手術(shù)有待解決問題 EVAR手術(shù)需理想的解剖形態(tài)手術(shù)需理想的解剖形態(tài) 瘤頸瘤頸15mm15mm，錨定區(qū)錨定區(qū) 未累及主動脈主要分支未累及主動脈主要分支 瘤頸角瘤頸角6060，無嚴(yán)重扭曲，無嚴(yán)重扭曲 非錐形瘤頸，無附壁血栓非錐形瘤頸，無附壁血栓 血管通路無狹窄血管通路無狹窄 完全滿足良好解剖條件的并不多，完全滿足良好解剖條件的并不多，50？ 特別是胸腹主動脈病變治療尚存在困難特別是胸腹主動脈

3、病變治療尚存在困難3第3頁/共27頁背景背景 1999 1999年，年，Quitones-BaldrichQuitones-Baldrich等首次報道了，傳統(tǒng)開放手術(shù)重建內(nèi)臟動等首次報道了，傳統(tǒng)開放手術(shù)重建內(nèi)臟動脈和腔內(nèi)覆膜支架雜交手術(shù)（脈和腔內(nèi)覆膜支架雜交手術(shù)（Hybrid OperationHybrid Operation）治療）治療TAAAsTAAAs技術(shù)。其無需技術(shù)。其無需行胸腹聯(lián)合切口，無需高位阻斷主動脈，內(nèi)臟和脊髓缺血時間短，避免開胸和體行胸腹聯(lián)合切口，無需高位阻斷主動脈，內(nèi)臟和脊髓缺血時間短，避免開胸和體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)，成為一種新的手術(shù)方式外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷明顯小

4、于傳統(tǒng)手術(shù)，成為一種新的手術(shù)方式第4頁/共27頁臨床資料臨床資料(2008(20082011)2011) 患者11例，男9例，女2例；年齡3277歲，平均52歲 胸腹主動脈瘤5例，胸腹主動脈夾層4例，大動脈炎2例 均有不同程度的胸背部疼痛不適 主要伴隨疾病：高血壓（7）、糖尿病（2）、冠心病（3）、腦梗塞史（1）第5頁/共27頁手術(shù)方法和結(jié)果患者年齡性別病變旁路手術(shù)支架近端錨定區(qū)支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)并發(fā)癥隨訪（月）159歲男性胸腹主動脈夾層60mmLCIA-雙RA-SMA旁路SMA-肝總動脈旁路降主動脈腎下腹主動脈遠(yuǎn)端術(shù)后出血；II型內(nèi)漏36272歲男性胸腹主動脈瘤（III 型）92mm腎下腹主動脈

5、-LRA-SMA-腹腔干動脈旁路降主動脈腎下腹主動脈近端肝功能不全（1周）32377歲男性胸腹主動脈瘤（破裂）（IV 型）78mmLCIA-雙RA腎上主動脈腎下腹主動脈無3 (死于急性心梗)459歲男性胸腹主動脈瘤（IV 型）68mmRCIA-雙RA-SMA旁路SMA-腹腔干動脈旁路降主動脈腎下腹主動脈遠(yuǎn)端無29558歲男性胸腹主動脈夾層45mmLCIA-雙RAs腎上主動脈腎下腹主動脈遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端I型內(nèi)漏24632歲男性胸腹主動脈假性動脈瘤（大動脈炎） 38mm腎下腹主動脈-SMA旁路降主動脈腎下腹主動脈近端新假性動脈瘤產(chǎn)生8735歲女性胸腹主動脈瘤（大動脈炎） 43mm遠(yuǎn)端腎下腹主動脈-雙RA-

6、SMA旁路腸系膜平面主動脈近端腹主動脈無7840歲女性胸腹主動脈夾層52mm遠(yuǎn)端腎下腹主動脈-SMA-肝總動脈旁路降主動脈瘤腎上主動脈無5942歲男性胸腹主動脈夾層 40mm遠(yuǎn)端腹主動脈-雙RA，股-股旁路降主動脈 和近端腎下腹主動脈遠(yuǎn)端降主動脈和髂外動脈無21045歲男性腹腔干動脈瘤45mm遠(yuǎn)端腹主動脈-SMA 腹腔干動脈旁路降主動脈腎上主動脈無11155歲男性胸腹主動脈瘤（III型） 62mm遠(yuǎn)端腹主動脈-SMA-腹腔干動脈旁路 降主動脈腎上主動脈無1第6頁/共27頁病例介紹（胸腹主動脈瘤）病例介紹（胸腹主動脈瘤） 男性，72歲 上腹部隱痛不適6月，有高血壓病史 CTA提示：胸腹主動脈瘤

7、直徑92mm 手術(shù)方法：腎下腹主動脈-LRA-SMA-CELIAC旁路，左髂總-股動脈旁路，降主-腹主動脈覆膜支架第7頁/共27頁病例介紹（胸腹主動脈瘤）病例介紹（胸腹主動脈瘤）第8頁/共27頁病例介紹（胸腹主動脈瘤）病例介紹（胸腹主動脈瘤）第9頁/共27頁病例介紹（胸腹主動脈夾層）病例介紹（胸腹主動脈夾層） 男性，59歲 突發(fā)腰背部劇痛1月，高血壓病史 CTA提示：胸腹主動脈夾層 直徑64mm 手術(shù)方法：左髂總動脈-雙RA-SMA-CELIA旁路，降主-腹主動脈，左髂動脈覆膜支架第10頁/共27頁病例介紹（胸腹主動脈夾層）病例介紹（胸腹主動脈夾層）第11頁/共27頁病例介紹（胸腹主動脈夾層）

8、病例介紹（胸腹主動脈夾層）第12頁/共27頁病例介紹（大動脈炎）病例介紹（大動脈炎） 男性，32歲 上腹及腰部疼痛3月 CTA提示：胸腹主動脈假性動脈瘤（大動脈炎）直徑 52mm 腎下腹主動脈-SMA旁路，降主-腹主動脈覆膜支架第13頁/共27頁病例介紹（大動脈炎）病例介紹（大動脈炎）第14頁/共27頁病例介紹（大動脈炎）病例介紹（大動脈炎）第15頁/共27頁第16頁/共27頁第17頁/共27頁討論討論 胸腹主動脈病變涉及多個主動脈重要分支，目前單純胸腹主動脈病變涉及多個主動脈重要分支，目前單純EVAREVAR技術(shù)技術(shù)的應(yīng)用受到限制；雖然已經(jīng)出現(xiàn)了帶分支的主動脈支架，但是這項技的應(yīng)用受到限制；

9、雖然已經(jīng)出現(xiàn)了帶分支的主動脈支架，但是這項技術(shù)仍不成熟，其安全性、可靠性和可操作性尚有待進一步研究。術(shù)仍不成熟，其安全性、可靠性和可操作性尚有待進一步研究。 第18頁/共27頁討論討論 該技術(shù)一般采用腹部切口，行逆行內(nèi)臟動脈旁路重建，流入道吻合口建立在腎下該技術(shù)一般采用腹部切口，行逆行內(nèi)臟動脈旁路重建，流入道吻合口建立在腎下腹主動脈或髂動脈，然后行腹主動脈或髂動脈，然后行EVAREVAR術(shù)。術(shù)。 少數(shù)學(xué)者主張開胸行順行內(nèi)臟動脈旁路重建，流入道吻合口建立在升主動脈或降少數(shù)學(xué)者主張開胸行順行內(nèi)臟動脈旁路重建，流入道吻合口建立在升主動脈或降主動脈。主動脈。 第19頁/共27頁討論討論 旁路手術(shù)和旁路

10、手術(shù)和EVAREVAR手術(shù)是否一期同時進行，仍存在爭議。手術(shù)是否一期同時進行，仍存在爭議。 作者主張一期手術(shù)，可以避免在兩次手術(shù)期間出現(xiàn)并發(fā)癥，也無需二次麻醉和手作者主張一期手術(shù)，可以避免在兩次手術(shù)期間出現(xiàn)并發(fā)癥，也無需二次麻醉和手術(shù)，減輕了患者的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。術(shù)，減輕了患者的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 一期手術(shù)時間較長，無菌要求高，患者移動困難，應(yīng)在具有良好條件的雜交手術(shù)一期手術(shù)時間較長，無菌要求高，患者移動困難，應(yīng)在具有良好條件的雜交手術(shù)室中完成。室中完成。第20頁/共27頁討論討論 主動脈腔內(nèi)覆膜支架置放后，主要器官供血完全由動脈旁路血管供應(yīng)；因此應(yīng)選用材質(zhì)口徑合適的主動脈腔內(nèi)覆膜支架置放后，主

11、要器官供血完全由動脈旁路血管供應(yīng)；因此應(yīng)選用材質(zhì)口徑合適的人工血管，對內(nèi)臟動脈口徑較細(xì)者，可采用自體大隱靜脈作為遠(yuǎn)端器官旁路血管；良好的吻合技術(shù)；術(shù)后人工血管，對內(nèi)臟動脈口徑較細(xì)者，可采用自體大隱靜脈作為遠(yuǎn)端器官旁路血管；良好的吻合技術(shù)；術(shù)后適當(dāng)抗凝治療，以確保每一支動脈旁路血管通暢，提高遠(yuǎn)期通暢率。適當(dāng)抗凝治療，以確保每一支動脈旁路血管通暢，提高遠(yuǎn)期通暢率。第21頁/共27頁討論討論 雜交手術(shù)的并發(fā)癥主要與開放旁路手術(shù)和雜交手術(shù)的并發(fā)癥主要與開放旁路手術(shù)和EVAREVAR手術(shù)的相同手術(shù)的相同 EVAREVAR并發(fā)癥：并發(fā)癥： 內(nèi)漏：內(nèi)漏： 移植物移位：移植物移位： 感染、炎癥反應(yīng)綜合征：感染、炎癥反應(yīng)綜合征： 內(nèi)臟器官缺血內(nèi)臟器官缺血： 截癱：截癱：第22頁/共27頁雜交手術(shù)并發(fā)癥雜交手術(shù)并發(fā)癥第23頁/共27頁討論討論 血管旁路術(shù)并發(fā)癥：血管旁路術(shù)并發(fā)癥： 出血：出血： 重要器官缺血：重要器官缺血： 血管吻合口狹窄血管吻合口狹窄: : 旁路血管血栓形成：旁路血管血栓形成： 移植物感染、腸瘺：移植物感染、腸瘺： 第24頁/共27頁結(jié)論結(jié)論 雜交手術(shù)結(jié)合了傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)治療技術(shù)結(jié)合兩種手術(shù)方式的優(yōu)點，雜交手術(shù)結(jié)合了傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)治療技術(shù)結(jié)合兩種手術(shù)方式的優(yōu)點，