1、第四篇 消化系統疾病 第十四章 肝硬化 （hepatic cirrhosis）田德安田德安學時數：學時數：2 2學時學時講授目的和要求1.掌握本病的病因、臨床表現、并發癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發病機制、病理及預后講授主要內容定義 病因和發病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查 診斷標準鑒別診斷 治療 定定 義義n是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性、進行性肝病 n多系統受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現n晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重并發癥n肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細胞結節增生均不能稱為肝

2、硬化。如先天性肝纖維化和局灶結節性肝細胞增生病因和發病機制病因和發病機制n病毒性肝炎n酒精中毒：80g/d, 10年n血吸蟲病n膽汁淤積n循環障礙n工業毒物、藥物n營養障礙n代謝障礙 血色病 肝豆狀核變性 alpha-1抗胰蛋白酶缺乏n免疫紊亂 自身免疫性肝炎 n原因不明 非酒精性脂肪性肝炎n網狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷n再生結節形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規則結節狀肝細胞團n假小葉形成：大量纖維結締組織增生，形成纖維束，自匯管區-匯管區或自匯管區-中央靜脈延伸擴展，包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割n肝內血循環紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結節

3、擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓肝硬化的演變發展過程各種原因肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結節狀再生損傷與修復反復交替肝小葉結構改建、肝血液循環途徑改建, 肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全病病 理理 直徑多在 35 mm，不超過1 cm，最常見 . 直徑 1030 mm, 最大達50 mm 大小結節混合形態學分類肝硬化的器官病理改變肝硬化的器官病理改變n肝硬化n門脈高壓和側枝循環開放n脾臟腫大n門脈高壓性胃病和腸病n肝肺綜合征n睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質萎縮臨床表現臨床表現n臨床表現多樣，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏

4、35年或10年以上，少數因短期大片肝壞死，36個月可發展成肝硬化n臨床上分為肝功能代償期和失代償期 癥狀較輕、缺乏特異性n疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發病而出現，休息或治療后可緩解n肝輕度腫大，質地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大n肝功能檢查正常或輕度異常n肝功能減退癥狀n門脈高壓表現n全身多系統表現肝功能減退的臨床表現n全身癥狀：營養差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規則低熱、夜盲、浮腫等n消化系統癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等n出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合

5、成凝血因子減少 b.脾功能亢進 c.毛細血管脆性增加 n內分泌紊亂主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及乳房發育等 女性有月經失調、閉經、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌腎上腺皮質激素皮膚色素沉著繼發性醛固酮和抗利尿激素對腹水的形成和加重有促進作用門脈高壓癥表現 發生機制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現n脾腫大：脾功能亢進n側枝循環建立和開放：pvp200mmh2o 食管靜脈曲張:胃冠狀v-食管v、肋間v、奇v 腹壁靜脈曲張：臍v-副臍v、腹壁v 痔靜脈擴張：直腸上v-直腸中、下vn腹水：是lc最突出的臨床表現圖示側枝循環建立和開放腹腹 水水腹水形成的機制腹水

6、形成的機制：鈉、水的過量潴留：鈉、水的過量潴留n門脈高壓：pvp300mmh2on低白蛋白血癥: 30g/ln淋巴液生成增多n繼發性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多n抗利尿激素增多：致水重吸收增多n有效循環血容量不足n肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結節，常無壓痛n其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發育、腹壁靜脈曲張等體體 征征圖示肝掌和蜘蛛痣圖示肝掌和蜘蛛痣圖示男性乳房發育和腹壁靜脈曲張圖示男性乳房發育和腹壁靜脈曲張并發癥并發癥n上消化道出血：最常見，原因： 食管、胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 消化性潰瘍n肝性腦病：最嚴重并發癥，最常見的死亡原因 n感染：肝硬化患者抵抗力下降，

7、常并發細菌感染肺部、膽道、敗血癥、自發性腹膜炎等自發性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表現為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等n n肝肺綜合征: 指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯征n原發性肝癌：多在大結節或大小結節混合型肝硬化基礎上發生。短期內出現肝迅速增大、持續肝區疼痛、肝表面發現腫塊或血性腹水，應懷疑n電解質和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n血常規：貧血、血象三少n尿常規：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿n肝功能試驗：代償期大多正常或輕度異常，失代償期多有全面損害，alt、ast、膽固醇脂、白蛋白、-球蛋白、p

8、t 、piiip、透明質酸酶、板層素。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗異常n免疫學檢查：t淋巴細胞、igg、iga、非特異性自身抗體（ana、ama、sma）、病毒血清學標記（+）n腹水常規：漏出液 sbp：漏出液與滲出液之間 tb：淋巴細胞為主 phc：血性n影像學檢查：x-ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張b 超：肝脾大小、形態；門靜脈與脾靜脈內徑；腹水ct、mri：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水 n內鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內鏡下治療 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態并取肝

9、組織活檢n肝組織活檢：確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因學診斷診斷標準診斷標準n病史：肝炎、飲酒等n肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現n肝臟質地堅硬有結節感n肝功能試驗有陽性發現n肝活檢有假小葉形成鑒別診斷鑒別診斷n肝腫大鑒別診斷 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等n腹水鑒別診斷 結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫n肝硬化并發癥的鑒別診斷 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等 肝性腦病：低血糖、尿毒癥、dm酮癥、中毒、腦血管意外等 肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死治治 療療n無特效治療n針對病因及加強一般治療n失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發癥為主n治療原

10、則：應是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發癥治療 一、一般治療n休息n飲食：高熱量，高蛋白質，高維生素，易消化軟食 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質 腹水時應少鹽或無鹽 禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物n支持治療:維持水、電解質平衡應用復方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿二、藥物治療n目前無有效逆轉肝硬化的藥物n維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝等三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500800mg (氯化鈉1.22.0g)日 水：1000mld左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內2.利尿劑：主要使用螺內酯（安體舒通）和呋

11、塞米（速尿）聯合應用，比例100mg ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開始，防止低鉀及并發癥體重下降0.5kg/天3.放腹水和輸注白蛋白 適應證：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白 40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千1萬ml500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水 不良反應和并發癥：發熱、感染、電解質紊亂等6.腹腔-頸靜脈引流 難治性腹水：經限鈉水、利尿等常規治療6周無明顯好轉 tips：經頸靜脈肝內門體分流術（trans-jugular intrahepatic por

12、tosystemic shunt）能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發肝性腦病四、門脈高壓癥的治療 1.藥物治療：血管收縮藥 血管擴張藥 聯合用藥 2.介入治療：經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術 （pto） 脾栓塞術 tipss3.內鏡治療：硬化療法 套扎 組織粘合劑注射4.手術治療：根據ev程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進 方法：分流術、斷流術、脾切除術 禁忌證：黃疸 、腹水、肝損嚴重、有并發癥者內鏡下套扎治療1.上消化道出血： 禁食、靜臥、重癥監護 補充血容量、糾

13、正休克 止血治療： a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑 b.三腔二囊管壓迫止血 c.介入 d.內鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物 手術治療五、并發癥的治療五、并發癥的治療2.自發性腹膜炎：早期、足量、聯合應用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強支持治療3.肝性腦病:見肝性腦病一章中治療4.肝腎綜合征：目前無有效治療 去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴格控制輸液量，糾正水、電解質和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴容基礎上應用利尿劑特利加壓素聯合白蛋白治療重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴容基礎上聯合應用奧曲肽及米多君肝移植術可提高患者的存活率 預預 后后n酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預后為好 nchild-pugh