1、循證醫學與體外循環 隨著臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學、計算機互聯網等學科和技術的迅速發展，在國內外興起了一門新的學科循證醫學（Evidence-BasedMedicine，EBM）。循證醫學是指遵循證據的醫學，提倡在個人經驗、患者的需求和已存在的客觀科學依據基礎上作出醫療決策，倡導根據個人臨床經驗和研究依據處理病人1。是負責、明確、明智地利用現有的最好證據來決定不同患者的診治措施2。其核心思想是醫療決策（即病人的處理，治療指南和醫療決策的制定等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗。按EBM的定義，臨床實踐應有科學依據，強調按證據辦事。循證醫學中的證據主要

2、指臨床人體研究的證據，按質量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統評價/Meta分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本RCT和RCT的系統評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下其他非隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據但可靠性降低。SR是按照特定的病種和療法，全面收集所有相關、可靠的

3、RCT并進行科學的Meta分析從而得出綜合可靠的結論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發達國家已將SR和RCT作為制訂治療指南的主要依據。經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫學發展的必然趨勢，將循證醫學中的理論和方法用于體外循環（CPB）中，能使CPB的實施更科學、更安全、更客觀。按照循證醫學的基本精神，為了保障臨床醫療決策的科學性，要求醫生將臨床經驗和科學依據結合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現：針對具體病人提出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；根據以上的臨床問題與專業，不斷學習新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關問題和最可靠的證據，如通過Cochrane國

4、家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協作網，成立了40多個綜述組，開展了200多項系統綜述。發表了心血管疾病、腫瘤等方面的系統綜述，指導了臨床和預防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因特網發表Cochane系統評價數據庫資料CocheraneLibray3）、MEDILINE等進行檢索；批判地評估新研究成果，對所獲得的證據進行真實性和臨床實用性的嚴格評價；將真實可靠的研究結果用于指導具體病人的處理；對應用的效果進行再評價4。今天的CPB，以傳統經驗為主，高年資傳低年資，根據以往的個人經驗再加上教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。其結果是一

5、些真正有效的方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應用，溫血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，如CPB中某些常規藥物的使用。循證醫學實踐即重視個人臨床經驗又強調采用現有的最好的臨床證據，兩者缺一不可。而這種研究的依據主要強調臨床研究證據，循證醫學的醫學模式對CPB方案的選擇和實施將產生極大的影響，它可以促進CPB設計科學化，促進CPB的發展，提高CPB從業人員的業務素質，緊跟科學發展水平，促進CPB的研究，以解決不斷出現的臨床難題。我們要積極參與到從經驗醫學逐漸向循證醫學轉變的變革中去。 雖然循證醫學的觀念和方法并不是今天才提出來，

6、但是醫學界卻并沒有給予應有的重視，灌注師也很少注意臨床證據，在工作中，還很難擺脫那種以經驗和推論為依據的模式。循證醫學主張某一行為的正確與否，應該用其結果來衡量，在CPB中，應注意停機后的效果，病人手術后恢復好，恢復快，CPB對機體的副作用小、破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。循證醫學的實施并不是對以往的經驗醫學模式的全盤否定，它作為一種新的方法與標準決不能代替傳統的基礎訓練與學習。如果忽視個人的臨床專業技能和經驗，臨床實踐將有被外在證據左右的危險，因為再好的證據也不一定適合或適用于某一具體病人，應該對研究對象研究方案、研究結果進行辨證的分析和評價。結合具體病例采用有效合理實用和經濟可承受的

7、證據。如果沒有適時使用當前最好的研究證據，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風險。循證醫學并非要替代臨床醫生的技能和經驗，而是以此為基礎，將醫生的臨床經驗與當前最好的證據相結合，促進其發展和更加完善。因此，我們應該辨證地對待循證醫學5。參考文獻：1張美，陳戰海，柴鐵.循證醫學發展概述及如何參與循證醫學J.遼寧中醫學院學報.2000,2（4）:241-242.2FugelliP.Clinicalpractice:betweenAristotleandCochrane.SchweizWedWochenschr,1998,128:181-188.3田新玉，騰書瑤.CochraneLibrary-循證醫學數據庫中華圖書館雜志2001,10(6):19