1、帕金森病的癥狀和體征【關鍵詞】 帕金森病帕金森病(PD)的癥狀和體征是神經系統疾病中最多的，但教科書大多只強調三大癥狀，即震顫、強直和運動遲緩。事實上，PD其他的一些臨床癥狀和體征，認識它和掌握它，對診斷更有直接的幫助。 在黑質多巴胺能通路上的任何病損，均可造成PD的結果，破壞可以有多種形式，常見的有缺氧、缺血、炎癥性、化學性和藥理性，其最后結果是使多巴愛減少，多巴胺受體阻滯而產生癥狀，另外急性或慢性紋狀體黑質內的神經元破壞，如腦積水、腦瘤等，還有一些非遺傳性退行性疾病也可引起PD。因此，其病因可分為：(1)原發性(idiopathic)；(2)繼發性(symptomatic);(3)PD疊加

2、綜合征；(4)遺傳神經退行性病。 PD是一類清楚的臨床及病理表現的疾病單元，占臨床上所有的運動障礙的75%，病理特征是黑質黑色素細胞的消失和Lewy body的發現。臨床學家考慮主要癥狀中震顫、強直和運動減少3點中具有2點即可診斷PD，另外，對L-Dopa有良好反應則更提示為PD，姿勢平衡障礙更多見于Parkinsonism中，即使如此診斷有時也很困難。如對L-Dopa有良好的反應，也不一定就是PD，對此反應不好的也可能是PD，沒有震顫的也可能是PD。任何臨床的診斷必需是靈活且能足以滿足一些一般情況以下的例外狀態。因此，臨床要認識PD的諸多癥狀和體征，這對診斷PD是絕對必要的。1 起病 PD起

3、病平均年齡5060歲，進展慢，整個病程1020年。有5%的病人起病在40歲以前，稱青年型。在PD第一癥狀產生前已有黑質神經元喪失至少已達80%。起病隱襲，前驅癥狀常是非特異性的，如疲勞、身體不適、人格改變，這些癥狀可以發生在第一運動癥狀發生之前的數年。一般病人第一癥狀常發生在精細運動中，如感到軀體運動無力、輕度共濟失調(病人常訴my golf game is off)或書寫困難，有時有疼痛主述，如肩臂肌肉緊張(起病初一般不對稱)，因此早期診斷困難。間隙性震顫(有時限于幾個手指)，精細檢查時的齒輪樣強直，或許是最早的線索，許多病人一直要到第一運動癥狀出現時才能診斷。2 主要表現2.1 震顫靜止性

4、震顫最早由Parkinson本人描述，系本病最易認識的體征，75%的病人以此癥狀為首發，常一側肢體遠端先開始，有時可僅一個手指持續數年后才出現其他癥狀，一般為節律性、交替性、特征性的為搓丸樣震顫(pi-rolling tremor)，頻率一般38次/s，EMG上可有明顯表現，數年后震顫可擴展至肢體近端，然后影響至同側下肢，最后可影響對側肢體，至后期面、口震顫和頦部的伴隨震顫也常見到。下肢受累時，當病人坐或仰臥時可出現，負重時可消失，走路時上肢震顫可增加，緊張、焦慮時也可增加，睡眠時可消失。中度的動作性震顫在疾病發展期也可見到，但早期出現則要考慮排除其他疾病。2.2 強直強直是由肌張力不自主的增

5、加所致，此種肌張力增加可影響至全部的肌肉群(中軸肌、肢體肌、屈肌和伸肌)。當檢查做被動運動時，關節的屈和伸均可感到持續存在的阻力增加，且不受檢查時用力的大小和速度影響，如震顫明顯，則呈齒輪樣，否則呈鉛管樣。頸部肌強直最為常見，被動的做頸部左右旋轉時或低頭或仰頭時均會感到阻力明顯增加。在對側肢體作自主運動時，同側肢體強直可更易顯示出現，強直和震顫一樣，在一天中表現并不一樣，心情緊張、心境不愉快和藥物均可對此造成影響。強直能妨礙其運動功能，一般強直時用多巴胺治療效果良好。2.3 運動不能(akinesia)嚴格的說，運動不能意味著運動缺失，是導致PD無能狀態的主要癥狀，可以有各種形式的表現：(1)

6、一般表現有運動起始時延遲、自主動作緩慢(Bradyinesia)、自主動作中運動過弱(Hypokinesia)、重復運動時快速疲勞、改變運動計劃時有困難(如轉彎)、精細動作不能、冰凍等；(2)特異性表現有面具臉、眨眼減少、發音過低(hypohonia)、發音不良(dysarthnia)、流涎、坐椅上起立困難、拖曳步態、小步、手擺減少、輪替運動錯亂、小字征等。小字征(micrographia)是指字越寫越小，字與字間的間隙越來越緊。最近作者本人發現除小字征外，PD病人也可有大字征(macrographia)，情況與小字征相反，字越寫越大，字間的間隙越來越大(已發表在2008年的中國臨床神經科學雜

7、志上)。這一大字征現象是帕金森本人首先報道，迄今二百年以來未見國內外另有報道。運動不能(akinesia)可以有三個階段：即運動過少(Hypokinesia)、運動緩慢(bradykinesia)和最后至運動不能(akinesia)。早期癥狀常限于肢體遠端，如小字征，最后所有肌群均可受累。檢查病人時令其做旋前后動作，如扣鈕扣、快速重復動作，又如令食指、拇指的相對交替重復等動作，典型者幅度和頻率二者都有明顯下降。通常來說，akinesia是PD致殘的主要原因，但幸運的是，Akinesia對L-Dopa有良好的反應。2.4 姿勢不穩定(postural instability)姿勢不穩定常與步態障

8、礙同時存在，是最遲表現出來的體征，且通常因此而致殘坐輪椅，也是治療效果最差的體征，提示病已至后期及已累及兩側。姿勢不穩和步態障礙是多種因素合并而成，至少包括：(1)姿勢調節不正常；(2)姿勢反射消失；(3)肌強直；(4)運動遲緩。姿勢反射消失常在早期，但并不致殘，病人常采用一個姿勢，即低頭伴頸和軀干和屈曲，手臂內收而肘部屈曲，當病人開始喪失其快速矯正姿勢的能力時，即容易向前傾跌或向后傾跌。“Pull test”(拉試驗)即能發現這個現象，站在病人后面，用力在肩部將其向后拉，病人就會降低正確反射而后退二步，甚至可能跌倒(嚴重時)。步態障礙的早期常是降低手臂的擺動，嚴重時即表現為短的曳足而行。 姿

9、勢反射消失加上病人低頭彎腰的這一姿勢時，就能產生急促步態(festinating gait)，此時當病人努力企圖保持平衡，就走路越走越快及曳足而行，有時會沖至墻上才能停止。冰凍(freezing)應有別于運動不能，對這一方面認識較少，這一現象和步態障礙有聯系，病人冰凍常發生在開始走路或轉身時，或當進入人群時，或進入一個狹窄的通道時(或門口，小房間或靠邊走時)，有時可稱運動阻滯(motor block),這不同于開-關現象。與此相關，病人可以有kinesia paradoxica(非常規運動)，即病人感到突然有一短期的很省力的運動，如容易走路，且和治療無關。平衡障礙和步態障礙是最不易治療的癥狀。

10、3 次要表現(secondary manifestation)3.1 認知障礙(cognitive dysfunction)早期PD病人應無精神癥狀，但有些神經心理檢查可發現有輕度的認知缺陷，病人可以有思維緩慢(slowed thinking)，回答問題緩慢(但正確)。思維遲鈍(bradyphnisia)可以認為是認知的bradyphnisia類似物，但如早期出現癡呆，則要考慮非PD病。雖然早期PD無癡呆，但終末時20%30%的病人可有癡呆，一般語言功能不受損。PD病人的危險因素包括年老、似面具樣面容、起病時有抑郁。用藥治療時，易引起幻覺和以運動不能性強直占優勢的臨床表現。疾病逐步進展時，病人

11、常表現為被動、淡漠，依賴他人來做出判斷，逐步成為與世隔絕樣表現(outside the world)。抑郁在PD中常見，系5-HT下降之故，故提示PD是一種內源性抑郁，抗抑郁治療有效。3.2 眼球功能不佳(ocular dysfunction)PD中眼球運動應正常，但在parkinosonism中則常見。雙眼向上凝視(upgaze)在PD中常見，但在正常老年人中也常能見到。垂直凝視(vertical gaze)麻痹向下，這在PD中是沒有的，如有應考慮為進行性的核上性麻痹。自發性瞬眼的頻率在PD中明顯減少，當PD病人額部重復輕拍時，可有持續的瞬眼，稱之為glabellar反射，是一種原始反射，說

12、明疾病在進展，但不提示是癡呆，snoat反射(豬鼻反射)也是如此，PD中也能常見到這一反射。3.3 面、咽喉功能不佳面功能不佳導致似面具樣面容，言語一般是少動的發音不良(hypokinetic dysarthnia)，音調單一(monotonal)無變化，muffled(像被包裹的聲音)，唾液增多。80%的PD患者有此現象系唾液較少進入咽喉所致。吞咽困難(dysphagia)系咽喉肌akinesia之故，常在后期出現。嗅覺減退在PD中很常見，但很少主訴，如進行檢查，則陽性率很高，對PD診斷有特異性。嗅覺減退為兩側性，這一癥狀和運動癥狀無關，和疾病進展也無關。3.4 肌肉骨骼系統變形(defor

13、mities)PD中手和腳的變形很常見，掌指關節屈曲、遠端指(趾)間關節屈曲、近端指(趾)關節的伸展，造成(紋狀手)(striatal hand)。大趾伸肌張力過高，致使形成倦曲呈爪狀。足底部肌張力異常性痙攣是很令病人煩惱和醫治較困難的癥狀，是病本身導致的結果。脊柱側彎早期傾向于受累側肢體，后期則呈脊柱后彎，可姿勢性致殘。肢體腫脹系肢體不動或少動之故，增加運動可改善，罕見的有些病人可發生壓迫性神經病。3.5 痛和感覺癥狀PD病人雖然不合并周圍神經病，但主訴痛和感覺障礙者很多，痛和運動功能不好常呈正比，有時可有肌痙攣和僵硬、肌張力障礙、神經根痛或關節痛。感覺有麻木、燒灼、刺痛等，在病的任何時期均

14、可有，和運動障礙嚴重程度釉及藥物治療無關，有時可先于運動癥狀出現，在半側病變病人中，受累側感覺癥狀更為常見，其發生機制尚不清楚，可能是本病改變了紋狀體和丘腦感覺中樞之間的聯系所致。3.6 植物神經紊亂PD整個病程中均可有植物神經癥狀，如脈率差異較大，直立性低血壓等。最常見的是直腸和膀胱癥狀，便秘極為常見，有時可呈假性腸梗阻或巨結腸樣，其病理基礎是結腸降低了自動能力，是PD的直接后果。食欲減退、液體耗竭、小便急迫、尿頻均常見，罕見的失張力膀胱具有特征性。陽瘺和性欲減退也常見，其原理可能有抑郁成分、慢性運動障礙無能、部分植物神經失能神經損害。多汗和體位性低血壓雖不多見，但在應用L-Dopa后則是常

15、見的反應。3.7 皮膚問題慢性皮脂溢出極為常見，特別在面部常伴有紅斑和鱗屑斑，尤其是皮膚皺褶中。4 和治療有關的表現4.1 運動困難由L-Dopa引起的dyskinesia常在服用該藥物數年后引起，好發于較嚴重的一側肢體。dyskinesia有多種表現形式，可以有舞蹈樣動作、指劃樣動作、投擲運動、肌陣攣、肌張力障礙、dystonia和靜坐不能，這一些癥狀和藥物的劑量關系是很清楚的。劑峰運動困難通常為舞蹈樣運動，而劑末或“關期”的運動困難通常是dystonia。一般舞蹈樣動作病人常不介意，或不被打攪，相反關期dystonia(如晨間中的dystonia)常可有劇痛和導致無能。靜坐不能則是另一種較

16、為特殊的運動不能。90%的病人可以發生劑峰運動不能，這和藥物劑量有關，引起血濃度較高所致，減少劑量可以有效控制，如減少劑量癥狀加重，則可適當加多巴胺協同劑來治療。4.2 運動波動(motor fluctuation)常見的kinesia paradoxia(非常規運動)和freezing(冰凍)，在服用L-Dopa數年后出現，在早期一般病人雖然能體會到，但不會因此而苦惱，能夠承受。但當PD病進展時，就會感到這一過程逐步縮短，在服用每一劑量后，病人可以感到從“開”到“關”之間有較大的波動，這一現象發生可以很突然，事先無法感到或估計“開”到“關”轉移時有一個嚴重的運動困難所伴隨。在病的發展期，藥物引起的阻滯(關期)也可發生，常在later afternoon或early evening，稱之為later afternoon或early evening現象，這一現象增加L-Dopa是無用的。4.3 認知和行為障礙合并抑郁癥或過去有精神病史，在應用L-Dopa后遲早會發生精神性副作用，開始有睡