1、l 講解書本（P227病例）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 1.1.掌握心絞痛的臨床表現、診斷、治療措施掌握心絞痛的臨床表現、診斷、治療措施 2.2.熟悉冠心病的定義、危險因素、發生機制熟悉冠心病的定義、危險因素、發生機制 3.3.了解心絞痛的預后、預防措施了解心絞痛的預后、預防措施 4.4.了解冠心病的分類了解冠心病的分類講授目的和要求 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死

2、而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病(ischemic heart disease)。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 冠狀動脈冠狀動脈 血供的分布血供的分布左主干左主干左回旋支左回旋支右冠右冠左前降左前降需氧、供氧動態平衡需氧、供氧動態平衡需氧、供氧失衡需氧、供氧失衡穩定的動脈粥樣硬化斑塊穩定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質平滑肌細胞和基質) )脂核外膜內

3、皮細胞內皮細胞內膜平滑肌細胞內膜平滑肌細胞( (修復型修復型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜斑塊破裂、血栓形成并斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩定性動脈粥樣硬化斑塊不穩定性動脈粥樣硬化斑塊外膜外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩定斑塊趨向穩定外膜臨床分型1、無癥狀型冠心病：無癥狀，但有缺血性心電圖改變，心肌無組織形態學改變無癥狀，但有缺血性心電圖改變，心肌無組織形態學改變2、心絞痛型冠心病：有發作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足引起，

4、心肌多無組有發作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足引起，心肌多無組織形態學改變織形態學改變3、心肌梗死型冠心病：冠脈堵塞心肌急性缺血性壞死冠脈堵塞心肌急性缺血性壞死4、缺血性心肌病型冠心病：長期心肌缺血，導致心肌纖維化長期心肌缺血，導致心肌纖維化5、猝死型冠心病：心臟驟停而猝死，多為缺血心肌局部電生理紊亂，引心臟驟停而猝死，多為缺血心肌局部電生理紊亂，引起嚴重心律失常所致起嚴重心律失常所致病因（危險因素）與誘因病因（危險因素）與誘因年齡年齡:40:40歲以上中老年歲以上中老年性別性別: :男女男女2:12:1血脂血脂: :膽固醇膽固醇. . 甘油三脂甘油三脂. . 低密度脂蛋白增高低密度脂蛋白

5、增高; ; 高密度脂蛋白降低高密度脂蛋白降低血壓血壓:60-70%:60-70%高血壓高血壓吸煙吸煙: :發病率高出發病率高出2-62-6倍倍糖尿病糖尿病: :高出高出2 2倍倍 超重超重: :肥胖者易患病肥胖者易患病遺傳遺傳: :發病率高出發病率高出5 5倍倍職業職業: :腦力活動腦力活動 A型性格者型性格者冠心病冠心病 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強胰島素抵抗增強血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染病毒、衣原體感染近年來發現的危險因素還有：近年來發現的危險因素還有：l劇烈活動l缺氧l劇烈活動l缺氧冠脈擴張血流量增加4-7倍

6、冠脈內徑正常冠脈硬化、管腔冠脈硬化、管腔狹窄、閉塞狹窄、閉塞冠脈擴張性冠脈擴張性心肌供血心臟負荷心絞痛 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。發病機制 不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧 冠脈狹窄、痙攣冠脈狹窄、痙攣心肌負荷增加及氧耗增加心肌負荷增加及氧耗增加 大腦大腦心肌內代謝產物刺激心內植物神經心肌內代謝產物刺激心內植物神經1-51-5胸交感神經及相應的脊髓段胸交感神經及相應的脊髓段胸骨后及左臂內側胸骨后及左臂內側冠脈狹窄冠脈狹窄

7、固定固定 冠狀動脈造影顯示：冠狀動脈造影顯示： 至少有至少有1 1支冠狀動脈的主支管腔顯著狹窄達橫切面的支冠狀動脈的主支管腔顯著狹窄達橫切面的7575以上。以上。 1515患者無顯著狹窄患者無顯著狹窄冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣小動脈病變小動脈病變交感神經張力增高交感神經張力增高心肌代謝異常心肌代謝異常提示提示可能可能穩定型心絞痛穩定型心絞痛 初發勞力型心絞痛初發勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛 不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛 靜息心絞痛靜息心絞痛 梗死后心絞痛梗死后心絞痛 變異型心絞痛變異型心絞痛 是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的是在冠狀動脈狹窄的基礎上，

8、由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。 心絞痛的發作程度、頻度、性質在數心絞痛的發作程度、頻度、性質在數 周內無明顯變化周內無明顯變化癥狀癥狀部位部位 性質性質 誘因誘因 持續時間持續時間 緩解方式緩解方式體征體征以發作性胸痛為主以發作性胸痛為主要臨床表現，典型要臨床表現，典型的疼痛特點：的疼痛特點： 部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區，界限不很清楚，常放部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

9、 臨床癥狀臨床癥狀 性質：性質：壓迫、發悶、緊縮、燒灼感，但不尖壓迫、發悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發作時病人常不自覺地停止原來的活發作時病人常不自覺地停止原來的活動動 臨床癥狀體力勞動體力勞動情緒激動情緒激動飽餐飽餐寒冷寒冷吸煙吸煙心動過速心動過速休克休克誘因：誘因：臨床癥狀臨床癥狀 疼痛出現后常逐漸加重，疼痛出現后常逐漸加重，35min內逐漸消失，內逐漸消失，一般一般不超過不超過15min,可數天或數周發作一次，亦可一天內多次發作。可數天或數周發作一次，亦可一天內多次發作。 臨床癥狀臨床癥狀持續時間：持續時間：休息或含服硝酸甘油可

10、緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。臨床表現臨床表現緩解方式緩解方式癥狀癥狀 典型心絞痛具有以下典型心絞痛具有以下5 5個特點個特點 （1 1）部位）部位 胸骨體中段或上段之后，可波及心前區，常放射至胸骨體中段或上段之后，可波及心前區，常放射至左肩、左臂內側及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。左肩、左臂內側及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 （2 2）性質）性質 壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感。的恐懼感。 （3 3）誘因）誘因 體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。速、

11、休克等。 （4 4）持續時間）持續時間 3 35 5分鐘，小于分鐘，小于30min 30min （5 5）緩解方式）緩解方式 停停止原來誘發癥狀的活動或舌下含用硝酸甘油。止原來誘發癥狀的活動或舌下含用硝酸甘油。l平時無異常體征平時無異常體征l發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗l聽診可發現心尖部收縮期雜音聽診可發現心尖部收縮期雜音心電圖心電圖心臟彩超心臟彩超放射性核素檢查放射性核素檢查冠狀動脈造影冠狀動脈造影 靜息心電圖靜息心電圖發作時心電圖發作時心電圖2424小時動態心電圖監測小時動態心電圖監測 （1 1）靜息心電圖：正常或靜息心電圖：正常

12、或ST-TST-T異常；心律失常。異常；心律失常。（2 2）發作時心電圖：典型心肌缺血改變，可見以）發作時心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R R波波 為主的導聯中，為主的導聯中，STST段壓低段壓低0.1mV0.1mV ，T T波平坦或倒置，波平坦或倒置， 發作緩解后逐漸恢復；發作緩解后逐漸恢復；T T波假性正常化；變異型心絞波假性正常化；變異型心絞 痛者則相關導聯痛者則相關導聯STST段抬高。段抬高。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 （3 3）心電圖負荷試驗）心電圖負荷試驗 運動負荷試驗（運動負荷試驗（exercise testexercise test） 運動方式：分級踏板或蹬車運動運動方

13、式：分級踏板或蹬車運動. . 陽性標準：陽性標準：STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型 壓低壓低0.1mV0.1mV持續持續2 2分鐘分鐘 疼痛發作、室性心動過速、血壓疼痛發作、室性心動過速、血壓 下降：停止運動下降：停止運動 禁忌證：心肌梗死急性期、不穩禁忌證：心肌梗死急性期、不穩 定型心絞痛、明顯心衰、嚴重心定型心絞痛、明顯心衰、嚴重心 律失常或急性疾病者。律失常或急性疾病者。 （4）心電圖連續監測心電圖連續監測 即做動態心電圖（即做動態心電圖（HolterHolter）監測，常連續記錄）監測，常連續記錄2424小時心電圖。小時心電圖。 3 3、冠狀動脈造、冠狀動脈造影 診斷金標準診斷

14、金標準 指征：指征： 可疑心絞痛而無創檢查不能確診者可疑心絞痛而無創檢查不能確診者; ; 內科治療仍有胸痛，擬行介入或旁路手術；內科治療仍有胸痛，擬行介入或旁路手術； 中高危組的不穩定型心絞痛者。中高危組的不穩定型心絞痛者。 意義：意義： 管腔直徑狹窄管腔直徑狹窄70%70%75%75%以上會以上會 嚴重影響血供；嚴重影響血供；50%50%70%70%也有也有 一定意義。一定意義。 4 4、超聲檢查：探測缺血區心室壁的運動異常情況、超聲檢查：探測缺血區心室壁的運動異常情況 超聲心動圖超聲心動圖 冠狀動脈內超聲顯像等。冠狀動脈內超聲顯像等。 診斷仍有困難者，可考慮診斷仍有困難者，可考慮心電圖負荷

15、試驗心電圖負荷試驗Holter冠狀動脈造影冠狀動脈造影 年齡和存在的冠心病危險因素年齡和存在的冠心病危險因素 根據典型的發作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結根據典型的發作特點和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。即可建立診斷。 1 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更劇烈，持續疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更劇烈，持續 時間多超過時間多超過3030分鐘，可長達數小時，可伴有心律失分鐘，可長達數小時，可伴有心律失 常、心力衰竭或（

16、和）休克，含用硝酸甘油多不能常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之緩解。使之緩解。 心電圖中面向梗死部位的導聯心電圖中面向梗死部位的導聯STST段抬高，及或同時有異常段抬高，及或同時有異常Q Q波（非波（非STST段抬高段抬高性心肌梗死則多表現為性心肌梗死則多表現為STST段下移及或段下移及或T T波改變）。實驗室檢查示白細胞計數增波改變）。實驗室檢查示白細胞計數增高、紅細胞沉降率增快，心肌壞死標記物高、紅細胞沉降率增快，心肌壞死標記物 （肌紅蛋白、肌鈣蛋白（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I I或或T T、CK-MBCK-MB等）增高。等）增高。 2.2.心臟神經癥：短暫的刺痛或持久的隱痛。癥

17、狀多在疲勞之后出現，作輕度體力心臟神經癥：短暫的刺痛或持久的隱痛。癥狀多在疲勞之后出現，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不出現癥狀。含服硝酸甘油無效活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不出現癥狀。含服硝酸甘油無效或或1010多分鐘后才多分鐘后才“見效見效”。3.3.肋間神經痛及肋軟骨炎：常累及肋間神經痛及肋軟骨炎：常累及1 12 2個個 肋間，為刺痛或灼痛。多為持續性而非發肋間，為刺痛或灼痛。多為持續性而非發 作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼 痛加劇，肋軟骨處或沿神經行徑處有壓痛，痛加劇，肋軟骨處或沿神經行徑處有壓痛， 手臂上舉活動

18、時局部有牽拉疼痛。手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛。4. 4. 不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病，不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病， 消化性潰瘍，頸椎病等。消化性潰瘍，頸椎病等。l目的：改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化l 終止發作、預防發作終止發作、預防發作發作時的治療發作時的治療緩解期治療緩解期治療l立即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧立即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧l使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈擴張冠狀動脈心肌供血心肌供血 擴張靜脈擴

19、張靜脈減輕心臟前、后負荷減輕心臟前、后負荷心肌氧耗心肌氧耗l 硝酸甘油：硝酸甘油：12min內顯效內顯效l 硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯：25min顯效顯效1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用動脈的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗 注意副作用注意副作用3.3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷心肌氧耗心肌氧耗；擴張冠狀擴張冠狀AA增加心肌血供；增加心肌血供；受體阻

20、滯劑受體阻滯劑n注意事項注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應逐步減小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應逐步減量，突然停藥有誘發心肌梗死的可能量，突然停藥有誘發心肌梗死的可能 n不宜應用不宜應用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、度或以上房室傳導阻滯度或以上房室傳導阻滯 4.4.抑制血小板聚集：阿司匹林，抑制血小板聚集：阿司匹林，75300mg/d 氯吡格雷（波立維） 75mg/d5.5.抗凝治療：改善微循環，預防血栓形成抗凝治療：改善微循環，預防血栓形成 低分子肝素， 5000U/次，qd,im6.6.調脂治療：降低調脂治療：降低LDLLDL、TCTC、TGTG

21、，升高，升高HDLHDL穩定粥樣斑塊穩定粥樣斑塊7.7.介入治療：介入治療：PTCAPTCA（冠狀動脈腔內成形術）（冠狀動脈腔內成形術）再通再通 8.8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABGCABG） 緩解期的治療緩解期的治療 嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術； 提高生活質量和延長患者壽命CABGCABGl大多數可生存多年l但有發生急性心肌梗死或猝死的危險l決定于冠狀動脈病變范圍和心功能（二）不穩定型心絞痛（二）不穩定型心絞痛 unstable angina pectoris，UAP 除典型的穩定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛。除典型的穩定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛。不穩定斑塊不穩定斑塊 斑塊內出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現裂隙 刺激冠狀動脈痙攣 不穩定型心絞痛 進行性進行性 狹窄狹窄 血管痙攣血管痙攣 斑塊破裂斑塊破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺缺 血血缺血性事件缺血性事件 原有穩定型心絞痛在原有穩定型心絞痛在1 1個月內疼痛發作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發個月內疼痛發作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；1 1個月之內新