1、腦出血疑難病例討論 一例腦出血疑難病例討論 外二科 16-12-15腦出血疑難病例討論l討論點l病情觀察要點l護理安全防范措施腦出血疑難病例討論 定義 腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中2030，本病好發于5065歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可并發腦出血出血。主要臨床特征為突然發病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。腦出血疑難病例討論 病因病因 大約半數是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。腦出血疑難

2、病例討論 臨床表現 多數有高血壓、頭痛病史，寒冷季節發病率高。多在體力活動或精神激動時發病。急性期表現有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發病時血壓升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側肢體軟癱，兩眼出血側偏斜，破入腦室或腦干出血則出現深昏迷、高熱、去大腦強直、瞳孔縮小或擴大。腦出血疑難病例討論 輔助檢查 1.CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查。發病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態

3、，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導治療。腦出血疑難病例討論 輔助檢查 2.MRI檢查 急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優于CT，病程45 w后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現象。MRI較CT 更易發現血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。腦出血疑難病例討論 輔助檢查 3.數字減影腦血管造影（DSA） 懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應考慮以查明病因，預防復發。腦出血疑難病例討論 治療治療 1.保持病室安靜，臥床休

4、息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側，間斷給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開。 腦出血疑難病例討論 治療治療 2.保持水、電解質平衡和營養。病后每日入液量可按尿量500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。腦出血疑難病例討論 治療治療 3.控制腦水腫、降低顱內壓。腦出血后腦水腫在48 h達高峰，35 d后逐漸消退，可持續23 w或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢

5、復的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。腦出血疑難病例討論 治療治療 4.控制高血壓，根據患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內可觀察而不用降壓藥，180/105 mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。 5.手術治療。腦出血疑難病例討論 一般護理1 基礎護理 ：l絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內 壓，減輕腦水腫；l保持病室安靜，空氣流通；l對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，

6、必要時根據醫囑給予鎮靜劑。 l保持床鋪平整、 清潔，按時翻身、干燥、 拍背，一般每 2小時 1 次，必要時每 1 小時 1 次，預防壓瘡和肺部感染。腦出血疑難病例討論 一般護理l保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。l高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護理、 口腔護理及生活護理，并保持大便通暢，預防并發癥。l體溫過高（38.5）應給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。腦出血疑難病例討論 一般護理 2 嚴密觀察生命體征變化： 因腦室再出血一般發生在術后 1-2d，故要經常呼喚病人以了解意識狀態。意識，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意

7、識障礙加重說明顱內壓增高明顯，頭痛為顱內壓增高最早期常見的癥狀。顱內壓增高的患者常在體位改變時出現典型的噴射性嘔吐。同時持續監測血壓脈搏，呼吸定時測量血氧飽和度，如發現異常及時報告醫生并做好搶救準備。腦出血疑難病例討論術后并發癥的觀察與護理 5. 壓瘡 壓瘡是由于局部組織受壓、血液循環障礙、持續缺血、缺氧、營養不良形成組織壞死性壓力性潰瘍。一旦形成不僅給患者帶來痛苦，而且加重病情，嚴重時可繼發感染危及生命。為了預防壓瘡的發生，床墊應松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時翻身、拍背，給予背部護理1次/d，促進局部血循環。除此之外，還可用氣墊床，對預防壓瘡效果良好。腦出血疑難病例討論 病情匯報患

8、者 劉友碧,女,53歲, 因“意識障礙14-天 。”于20116-11-17 05:40入院；14-天前，患者家屬回家發現躺在地上，意識喪失，言語及疼痛刺激物反應，身旁可見大量嘔吐物，大小便失禁，家屬遂帶其于廣東省水電醫院就診，完善頭顱CT提示右側基底節腦出血、腦疝，診斷右側基底節腦出血、腦疝，急診行右側基底節血腫清除、去骨瓣減壓術，術后患者昏迷，反復低熱，胸部CT提示肺部感染，痰液較多，行氣管切開造口，患者逐漸出現左側肢體無意識活動，及刺痛睜眼。因患者及家屬居于我市，為便于照顧，轉回我院繼續治療，入住ICU。腦出血疑難病例討論 病情匯報輔查：2016-11-03廣東省水電醫院頭顱CT、胸部C

9、T提示：右側基底節區腦出血，大腦鐮下疝，肺部感染，胸腔積液。 腦出血疑難病例討論診療經過診療經過：1.入院后給予ICU護理常規，重癥監護、吸氧、下病危、持續心電監護；l 2.給予乙酰谷酰胺、吡拉西坦、長春西汀營養腦神經、改善腦功能，醒腦靜促醒等對癥支持治療。l 3.完善血常規、肝腎功、凝血實驗、術前檢查、心電圖等相關檢查。腦出血疑難病例討論診療經過l轉入我科情況：于12-07 10：53由ICU護士平車送入我科，神清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.25cm，光敏，能根據指令做出正確回應，左側肢體肌力零級，右側肌力3級，鼻飼管通暢、固定，置入長度約45cm，深靜脈置管通暢、固定，置入長度約9cm，

10、氣管切開導管固定在位，周圍皮膚紅腫，保留導尿通暢、固定，引出淡黃色尿液，患者左耳廓上方內緣處見一約1*1cm皮膚破潰伴少許滲液，跌倒評分4分，壓瘡評分11分，導管評分12分。l轉入診斷：1.右側基底節腦出血；2.肺部感染3.高血壓3級極高危4.氣管切開造口腦出血疑難病例討論 診療計劃：遵醫囑予以外科護理常規，一級護理，病重，低鹽低脂飲食，Q4h測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔，持續心電監護、低流量吸氧，必要時吸痰，每日兩次口腔護理及會陰護理，予以生理鹽水接微量泵濕化氣道，予以補液、營養神經等治療對癥處理，密切觀察患者生命體征變化。腦出血疑難病例討論診療經過l目前情況l患者神清，雙側瞳孔等大等圓，

11、直徑約0.25cm，光敏，能根據指令做出正確回應，左側肢體肌力零級，右側肌力3級，鼻飼管通暢、固定，置入長度約45cm，深靜脈置管通暢、固定，置入長度約9cm，氣管切開導管固定在位，周圍皮膚紅腫，保留導尿通暢、固定，引出淡黃色尿液，患者左耳廓上方內緣處皮膚破潰已結痂，跌倒評分4分，壓瘡評分11分，導管評分9分。腦出血疑難病例討論護理要點病人體溫正常，血常規等多項檢查結果正常。護理措施：1.嚴格執行無菌操作2.口腔護理3.保持外陰部清潔，定期更換引流袋4.q2h翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，預防墜積性肺炎發生腦出血疑難病例討論護理要點病人住院期間皮膚完整護理措施：協助病人q2h翻身，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷觀察骨骼突出部位的受壓情況使用保護性措施，如氣墊床生活護理，及時更換濕的床單和衣