1、糖尿病合并高血壓的治療眉山市人民醫院 內分泌 泌 李愛平 型糖尿病中，高血壓發病率為20%40%是非糖尿病的1.52倍中國型糖尿病約50%合并高血壓中國糖尿病近3000萬，合并高血壓者占1500萬糖尿病患者中44%死亡因素與高血壓有關。 35%75%有并發癥的糖尿病與高血壓有關糖尿病高血壓研究的結果顯示糖尿病高血壓患者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險增加4倍 ukpds.bmj 1998,317:703-713 diabetologia 1996,39:1554-1561糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比心血管事件相對危險性心 非糖尿病正常血 血壓患者危險性管件 糖尿病患

2、者危險性相 增加2倍對危險 糖尿病高血壓患者危險性增加為4倍性 0 1 2 3 4 the hypertension in diabetes study group. j. hypertens. 1993; 11:319-325高血壓合并糖尿病者 為高危及極高 危（10年間發生心血管事件危險性 為20% 30%或以上）. 因此應立即開始治療使血壓降至 130/85mmhg以下。 jnc 糖尿病合并高血壓的機制胰島素抵抗高胰島素血癥肥胖脂代謝異常交感神經興奮性交感神經興奮性與胰島素敏感性關系的與胰島素敏感性關系的“證據證據”1.血管收縮導致胰島素抵抗血管收縮導致胰島素抵抗2. 血管舒張增加胰島素

3、敏感性血管舒張增加胰島素敏感性代謝紊亂綜合癥中心性肥胖 腰圍 男102cm 女88cm甘油三脂 150mg/dl高密度脂蛋白膽固醇 男 40 mg/dl 女 50 mg/dl 血壓 130/85mmhg空腹血糖 110mg/dl 代謝紊亂綜合癥通過下列機制導致高血壓增加腎小管對na+的再吸收。 atp 交感神經過度興奮。陽離子向血管平滑肌細胞內轉移，有利于血管收縮。內皮依賴性血管擴張功能減退。胰島素對血管平滑肌細胞有分裂增殖作用。糖尿病合并高血壓對機體的影響二者并存加重水鈉儲留，脂類及糖代謝異常，使血糖和血壓不易控制。周圍血管阻力增加，血管平滑肌對正腎的血管緊張收縮敏感性增加。加快糖尿病腎病的

4、進展。糖尿病病人積極治療高血壓的重 要 性嚴格控制高血壓，可以有效地延緩心腦血管或微血管等并發癥的發生、發展?？刂聘哐獕簶O其重要。英國前瞻性糖尿病研究（ukpds） 設計設計 多中心，隨機，對照試驗，通過英國的全科醫生共選了5100名伴有型糖尿病的高血壓患者： ukpds包括血糖和高血壓研究 ukpks study group. br med j.1998；317：703713.英國前瞻性糖尿病研究 ukpds 1148例合并高血壓的糖尿病人平均血壓160/94mmhg。病人隨機分為嚴格控制血壓組758例和一般控制組390例；平均隨訪8.4年。 嚴格控制組 一般控制組血壓 144/82mmhg

5、 154/87mmhgp0.001糖尿病相關死亡 降低 32% p=0.019中風發病率 降低 44% p=0.0092視網膜病變 降低 34% p=0.0004ukpds研究結果：強化控制血糖對糖尿病高血壓遠期預后的影響 所有糖尿病 糖尿病 腦卒中 心肌梗死 微血管 相關終點 相關死亡 并發癥% 0危 10險 性 12 10 11 16降 -20 p=0.029 p=0.34 p=0.52 p=0.052低 25% p=0.0099 -30 ukpds group, br med. j.1998ukpds高血壓研究分析 所有糖尿病 糖尿病 腦卒中 心肌梗死 微血管 相關終點 相關死亡 并發癥

6、% 0危 10 險 性 20 24 21 降 低 -30 p=0.0016 32 p=0.13 17 44 % -40 p=0.019 p=0.0092 p=0.013 -50 ukpds group,br med j.1998. ukpds高血壓研究結果的意義 結果結果嚴格控制血壓使大血管病變（心梗、猝死、腦卒中嚴格控制血壓使大血管病變（心梗、猝死、腦卒中 外周外周血管疾?。┑奈ｋU性降低了血管疾?。┑奈ｋU性降低了34%（與非嚴格控制血壓（與非嚴格控制血壓相比相比p=0.019）嚴格控制血壓使視網膜病變和視敏度惡化程度，糖尿病嚴格控制血壓使視網膜病變和視敏度惡化程度，糖尿病嚴重視力損害均為較少

7、嚴重視力損害均為較少 在第在第7.5年，視網膜病變加重至年，視網膜病變加重至2倍的危險性減少了倍的危險性減少了34%（p=0.004） 在第在第9年，視敏度降低的危險減少了年，視敏度降低的危險減少了47% （p=0.004）在第在第6年，嚴格控制血壓組微量白蛋白尿和蛋白尿均降低年，嚴格控制血壓組微量白蛋白尿和蛋白尿均降低 尿蛋白排泄尿蛋白排泄50mg/l的危險性減少了的危險性減少了29%，有顯著，有顯著性差異（性差異（ p=0.009） 蛋白尿（蛋白尿（ 30mg/l）的危險性減少了）的危險性減少了39% ukpds group,br.med.j.1998.糖尿病合并高血壓的治 療治療原則 降

8、糖目標：空腹5.16.1mmol/l餐后2小時血糖：7 .07.8mmol/l；糖血紅蛋白（hbaic)6.07.0% 降壓目標：血壓130/85mmhg； 尿蛋白18/日，血壓130/80mmhg； 尿蛋白18/日，血壓125/75mmhg。治療方法： 飲食控制 運動療法 藥物治療對各種抗高血壓藥物之評價 jnc 認為有糖尿病時可以選用 利尿劑 ，bb，acei，arb，ccb糖尿病高血壓選擇降壓藥物的原 則 不影響血糖、血脂代謝 對糖尿病腎損害有益 具有抗動脈粥樣硬化作用，對冠心病 有益 嚴格控制血壓 長期治療的安全性降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類 對血脂影響 對血糖影響 對

9、血酸尿影響利尿藥物 血管緊張素轉換酶 抑制劑血管緊張素 受體拮抗劑受體阻滯劑 受體阻滯劑 ？ 注注 鈣通道阻滯劑、血管擴張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響鈣通道阻滯劑、血管擴張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響 利尿劑 對脂質、糖、電解質有不利作用，對糖尿病控制不利。 美國、歐洲shep，stop，mrc等試驗證明小劑量比大劑量能更明顯降低腦卒中及冠心病事件，對糖、脂肪、電解質幾無不良影響。 利尿劑中吲達帕胺較好。阻滯劑 非選擇性bb會阻斷-2受體對糖尿病低血糖反應不利，長期應用有可能降低胰島素敏感，增加肝糖輸出。 選擇性1受體阻滯劑不會導致上述現象，對控制糖尿病患者心率較好，但此類藥物有升高甘油三

10、脂，降低hdl之作用，宜用小劑量。鈣拮抗劑 降壓安全有效，降壓幅度較其他類降壓藥大，不影響血糖、血脂、有保護靶器官作用。 長效ccb無反射性心動過速，激活交感神經弱，是較好的選擇。 非二氫吡啶類，有心臟抑制作用，負性傳導作用。血壓非依賴性腎臟保護作用 減少腎臟肥厚 調節系膜大分子轉運 降低殘余腎臟的代謝活性 改善尿毒癥性腎鈣質沉著 減少生長因子的促有絲分裂作用 減少自由基的形成ccb有效減少糖尿病高血壓患者尿蛋白排泄 減少糖尿病高血壓患者尿白蛋白排泄 27m/min 38m/min 絡活喜 西拉普利 與基線相比p0.05，兩治療組間無差異，在3年治療中，44名糖尿病高壓患者隨機給予絡活喜（mg

11、/天）或西拉普利（2.5mg/天)參考文獻：velussi m et al. diabetes,1996,45:216-222血管緊張素轉換酶抑制劑（一）作用機理：能有效的降低腎小球內高壓作用機理：能有效的降低腎小球內高壓 降低系統高血壓降低球內高壓（間 接作用） 擴張出球小動脈擴張入球小動脈 降低球內高壓（直接作用）血管緊張素轉換酶抑制劑（二）作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性 aii能改變腎小球濾過膜孔徑屏障， 增加大孔物質通透性 acei 阻斷了aii生成，故能減少尿蛋白、 尤其大分子蛋白濾過血管緊張素轉換酶抑制劑（三）作用機理：減少腎小球內細胞外基

12、質作用機理：減少腎小球內細胞外基質（ecm）蓄積）蓄積 aii刺激腎小球細胞增多ecm產生 aii刺激纖溶酶原激活劑抑制物（pai）生成纖溶酶原激活劑tpa被抑制纖溶酶及金屬基質蛋白酶（mmp）產生減少ecm降解少acei阻斷了aii的上述致病作用，減少ecm蓄積。血管緊張素轉換酶抑制劑（四）治療適應癥： 降低系統高血壓 減少尿蛋白排除 延緩腎損害進展血管緊張素轉換酶抑制劑（五）如何選擇如何選擇caei類藥物？類藥物？ 對腎臟組織滲透力強 抑制腎臟局部ras作用強 能夠雙通道排泄 腎功能不全時藥物不易蓄積血管緊張素轉換酶抑制劑（六）腎功能不全（腎功能不全（scr4mg/dl)用藥注意事項用藥注意事項 引起高鉀血癥。 血清肌酐（scr)上升 兩種情況： scr升高幅度50%，12周內自行恢復。 scr升高幅度 50%，或 1.5mg/dl，且兩周未能恢復。 前者為正常反應，后者提示腎臟缺血。前者為正常反應，后者提示腎臟缺血。副作用 干咳 首劑效應 高鉀血癥血管緊張素受體拮抗（arb） 在at1受體水平阻斷at和受體偶聯，同時加強at2受體作用。 其作用與acei相同，但副作用少，不引起干咳。用藥方法: 選用長效藥物 聯 合 用 藥