1、多發傷的急診急救近年來，隨著我國經濟的迅速發展，因交通、建筑、意外傷害等原因引起的多發傷病人逐年增加，已成為40歲以下青壯年死亡的首位原因。因此，如何及時、有效救治多發傷，對降低多發傷病死率、減少社會矛盾等，具有重要意義。一、多發傷(multiple injuries)的定義多發傷的定義為同一傷因致人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷，即使這些創傷單獨存在，也屬于較嚴重的創傷。1994年全國首屆多發傷學術會議上，學者們建議多發傷命名如下：多發傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據AIS-90版所指的9個部位）的損傷，嚴重程度根據其ISS分值而定，ISS大于16分為嚴重多

2、發傷。多發傷的特點是多發、傷重、并發癥多、死亡率高。二、需與多發傷鑒別的幾個概念多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷。如腹部肝脾損傷，小腸多處穿孔，體表多處裂傷等。復合傷(combined injuries) ：兩種以上殺傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時既有放射線引起的放射傷，也有燒傷以及爆炸時沖擊波引起的沖擊傷。聯合傷：(united injuries)指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續性損傷，如胸腹聯合傷（膈肌破裂），眶顱聯合傷。三、傷后死亡高峰及原因表1 多發傷后不同死亡高峰死亡原因分析死亡高峰傷后死亡時間占死亡比例死因救治時機第一高峰數分鐘50%腦脊髓損傷、心臟

3、、大血管破裂來不及救治第二高峰68小時30%腦血腫、血氣胸、肝脾破裂及時搶救可免于死亡黃金1小時第三高峰數天至數周20感染、器官功能衰竭四、多發傷的病理生理創傷應急微血管調節的器官差異：皮膚胃腸道血管被動調節，血流量減少，而心腦血管自動調節，維持血流量。創傷救治的ABCDE法則 多發傷救治的ABCDE法則是什么？“一問、二看、三感覺”三個步驟又是什么？五、多發傷的救治思路雖然多發傷創傷部位不一樣，但搶救流程是一致的。由于病情危重，搶救時需要爭分奪秒，故不能按照常規疾病那樣先診斷后治療，而要遵循“先處理后診斷、邊處理邊診斷”原則，快速確定、處理可迅速致死的嚴重狀況，如通氣障礙、循環障礙、未制止的

4、淺表大出血。目前倡導按照創傷救治ABCDE法則進行救治，即在保護頸椎的同時，醫師迅速評估病人呼吸道（Airway）是否通暢、呼吸（Breathing）和循環（Circulation）狀況，以及是否有神經功能障礙（Disability），最后，脫去病人所有衣服以充分暴露（Exposure），并用毯子給病人保暖以免體溫過低。醫生來到病人身邊時詢問病史和體格檢查都必須簡單、迅速、敏捷，不能因為詢問病史或體格檢查而耽誤搶救，可通過“一問、二看、三感覺”三個步驟迅速判斷病人的一般狀況，如發現有威脅生命的情況，按照ABCDE流程應立即采取治療措施。一問：“你叫什么名字？”“你哪里痛？”等，如果病人反應良好

5、，發音正常，則可提示該病員呼吸通暢，大腦供血和通氣狀況良好。二看：胸廓運動是否存在、是否有呼吸急促、煩躁不安、面色蒼白、口唇紫紺，全身何處有血跡、有無活動性出血等。三感覺：傾聽、感覺口鼻腔有無氣流、有無痰鳴音等。如有通氣、循環障礙、未制止的淺表大出血，則先立即采取救命措施。經過初步搶救、病情稍穩定后，進一步按照頭、頸、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢順序迅速查體，刺激、按壓、了解有無疼痛、對疼痛的反應以及有無反常運動（是否有骨折）。通過這三個步驟，結合病員的癥狀、生命體征，醫生可大致判斷病員一般情況及病情危重程度，并作出下一步救治方案。以下是我院危重傷救治流程圖，供參考。多發傷救治流程圖注：1嚴重狀況

6、：通氣障礙：有無舌根后墜堵塞喉頭、口腔內有無異物、有無大量分泌物阻塞氣道等。此時應托起下頜使舌根上抬、取出異物、吸出分泌物等。循環障礙：主要為低血容量、心泵衰竭和心搏驟停，若有心搏驟停，則心肺復蘇。未制止的大出血：淺表活動性大出血，可通過鉗夾、加壓包扎等止血。2VIPC：V（Ventilation）：保證病人有通暢的氣道及保持正常的通氣和給氧I（Infusion）：用輸液、輸血擴充血容量及功能性細胞外液，以防止休克的發生或惡化P（Pulsation）：監護脈搏、血壓等生命體征C（Control bleeding）：緊急控制明顯或隱匿性大出血3 CRASH PLAN 為了防止重要生命體征的漏征和

7、誤診，國外有倡導采用“CRASH PLAN”檢查方法。昏迷病人體檢時一定要全身暴露，CT檢查要包括頭、胸、上、中、下腹部。4緊急手術適應證：危重多發傷合并嚴重內出血（胸腹），復蘇后血壓不升或升而復降者；心臟穿透傷需立即開胸縫合及需解除心臟壓塞者；軀體嚴重創傷性撕脫或毀損傷，滲出血嚴重，非手術不能控制或合并腹腔內容物脫出者。VIPC搶救程序與ABCDE搶救法則是一致的，只是名稱說法不一樣而已。以下介紹ABCDE法則。第一步：創傷急救及復蘇（ABC） 人工氣道建立的適應證和步驟是什么？如何判斷病人的狀況？氣道（A）功能的評估與處理病人反應良好，發音正常，則提示該病人呼吸道通暢，大腦供血和通氣狀況良

8、好；若病人口腔發出異常聲音，喘鳴音、鼾聲或咕嚕聲，提示病人喉以上氣道有梗阻；發音困難、聲嘶或說話疼痛，提示喉有問題；若排除酒精中毒或其他藥物中毒，煩躁不安、胡言亂語或掙扎反抗，提示低氧血癥。外傷伴有頸椎椎骨和韌帶損傷，頸椎不穩定運動可離斷頸段脊髓，因此在開放氣道同時，頸椎保持穩定非常重要。由醫生或其他救護人員在擔架的頭側，保持病人頭頸自然位，這種操作叫做頸椎線狀制動，該操作不能單獨應用軟性或硬性頸托完成，因為這些頸托不能保證頸椎完全穩定，而且頸托可掩蓋氣管。在評估氣道狀況時，固定頸部的最佳方法是專門指定一個醫務人員站在病人頭側，用雙手握緊病人的雙肩，并用兩側前臂固定頭部和頸部，然后醫生用推下頜

9、法或提下頦法開啟口腔。推下頜法方法為：醫生站在病人頭部后方，把手指放在下頜角后方，握緊下頜兩邊，然后把下頜向前提起，大拇指把嘴巴和下頦往下壓從而打開口腔。這種方法的缺點是需雙手操作，因此還需要一名助手吸引或取出口腔異物。提下頦法方法為：左手手指放在下頦下方，同時拇指放在嘴唇前面，抓住下頦向前向下提起，打開口腔。抓緊下巴更確切的方法是把拇指放入口腔內下切齒后面。這種操作的缺點是半清醒病人會咬住拇指。以上兩種方法必須謹慎避免頸部過伸及頸部移動。開啟、檢查口腔、吸出口腔異物（血液、分泌物等）后，可用口咽導氣管或鼻咽導氣管維持氣道通暢。口咽導氣管由塑料制成，插入口腔時越過舌頭，用壓舌板壓迫舌頭，使導管

10、進入氣道，也可將導管凹面朝上，插入口腔時由上向下，當碰到軟腭時，再把導管旋轉1800，插入到合適部位。口咽導氣管插入不當，可把舌向后推移，從而堵住進入喉的通道。因為此法可引起惡心、嘔吐甚至誤吸，病人清醒狀態下有完整的惡心反射，因此不能這種方法。鼻咽導氣管是一種柔軟的可彎曲的導管，充分潤滑后，輕柔插入一個鼻腔并進入下咽部。有完整惡心反射的病人比較容易耐受這種插管方式。確定性氣道建立，氣管插管，包括經口、經鼻氣管插管，大多采用經口插管，動作迅速、可靠，但在病人清醒、或有自主呼吸，或有頸椎骨折時，可采用經鼻氣管插管，病人容易耐受。手術氣管造口，包括環甲膜造口術、緊急環甲膜快速穿刺術、氣管切開術，前兩

11、者為臨時性氣道建立，后者為確定性氣道建立方法。環甲膜造口術方法：環甲膜位于甲狀軟骨和環狀軟骨之間，用手指從胸骨切跡向上沿氣管觸摸，環狀軟骨比第一氣管環明顯突起，再向上在甲狀軟骨和環狀軟骨之間有一凹陷，這就是環甲膜，約0.9cm3cm。用拇指和食指固定環狀軟骨，繃緊皮膚，橫形切開一長約2cm切口，刀片垂直切開環甲膜，后刀刃向上旋轉900。拔出刀片，再將刀柄插入切口，旋轉900，以保持環甲膜確實敞開。將4號氣管套管插入。環甲膜切開簡單、迅速，但可能會并發出血、假道形成、皮下或縱隔氣腫，甚至食道穿孔，應注意預防，4號氣管套管直徑較細，無氣囊阻斷氣道，口腔可能漏氣，故為臨時性人工氣道建立措施，較適合于

12、無環甲膜穿刺設備的基層醫院開展。緊急環甲膜快速穿刺術。如果必須立即建立人工氣道而經口、經鼻氣管插管失敗，或不能安全快速氣管切開，此時可用Quicktrack穿刺針行緊急環甲膜快速穿刺術。該導管較細，且無氣囊阻斷氣道，通氣時有氣體從口腔漏出，故只能作為緊急臨時用。氣管切開術為確定性人工氣道建立的方法，適用于需要長期呼吸支持的病人，或經口、經鼻氣管插管失敗，或已建立臨時性人工氣道。操作時間相對較長，需要有一定經驗，在5min內完成。作為創傷急救醫生，必須全面掌握人工氣道建立的方法、適應證和流程，必須在5分鐘內建立可靠的人工氣道。初學者要熟悉人體解剖結構，可先在人體模型上練習，然后在上級醫師指導下給

13、呼吸已停止、肌肉松弛的病人進行氣管插管。插管后還需判斷氣管導管是否在氣管內，對無呼吸者，要看胸廓及腹部是否隨機械通氣上下起伏，肺部是否有呼吸音，如果病人腹部隨機械通氣越來越澎隆，聽診呼吸音不明顯而有腸道的咕嚕聲，則說明氣管導管在食道內，需立即拔出重新插管。對有呼吸者，插管成功后常可立即聽到氣管導管內有氣流聲，可見到氣管導管壁上有霧氣、呼吸道分泌物等，氣管導管末端可感覺到有氣流。人工氣道建立流程圖呼吸（B）功能的評估與處理創傷診治過程中的“B”代表呼吸（Breathing），醫師必須了解病員是否有呼吸，口腔是否有異物、分泌物或血液，氣管是否居中，頸靜脈是否怒張，雙肺呼吸音是否對稱、減弱，有無羅音

14、，是否有胸壁飽滿、肋間隙變平、叩診呈鼓音等張力性氣胸表現。根據情況決定是否給予呼吸機應用、清除口腔異物、胸腔閉式引流、胸廓外固定等。控制活動性出血（Control bleeding）創傷診治過程中的“C”代表控制淺表活動性大出血，常見為四肢的動脈破裂出血，應立即給予壓迫止血、或進入手術室進一步徹底止血，若病員還有其他部位嚴重創傷、需要進一步檢查而不能立即進入手術室，則在搶救室先給予結扎止血。在搶救危重傷病員過程中，“C”尚有循環（Circulation）意思，即建立可靠的靜脈通道如深靜脈穿刺置管，予以補充血容量，糾正休克。但對出血未控制性創傷性休克（Uncontroled trauma sho

15、ck），必須立即手術止血，而不能等待血壓恢復正常后才手術。部分病人出血速度快，出血量大，血壓是不可能靠液體復蘇能夠糾正到正常的，只有手術止血后進一步液體復蘇才有挽救生命的希望。術前要備血、輸血，但不能等待輸血準備好以后才手術，以免貽誤搶救時機。第二步：進一步體格檢查（DE）在完成對創傷病員“ABC”搶救復蘇程序后，醫生要進一步詢問病史，全面、仔細地全身體格檢查。國際上倡導采用“CRASH PLAN”作為多發傷體檢的順序，以防止漏診，每個字母分別代表：Cardiac，心臟；Respiration，呼吸、肺；Abdomen，腹部；Spine，脊髓、脊柱；Head，頭部；Pelvis，骨盆；Limb

16、，四肢；Artery，動脈、大血管；Nerves，神經。但我們認為“CRASH PLAN”并不能作為創傷急救時的體檢順序，因為頭顱傷急救應該先予脊柱傷，血管傷應該先予四肢骨折傷。可按照頭、頸、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢順序檢查，既不會漏診，而且速度快。神經功能（Disability）檢查：可根據GCS（Glascow Coma Scale）評分判定。檢查時一定要全身暴露（Exposure），將衣服全部剪開，特別是對昏迷、不能說話的病人，以防遺漏。要注意下肢能否活動，若患者無深度昏迷，下肢不能活動，則要考慮脊柱、脊髓等神經損傷、截癱可能。體格檢查完畢后，決定下一步的輔助檢查及治療方案。第三步：針對

17、性輔助檢查，確定治療方案若病人一般情況差，收縮壓低于90mmHg，則不得搬動去做輔助檢查，因為在搬動檢查過程中會增加出血，導致病員在檢查過程中死亡。可行床邊B超、床邊X以及腹腔、胸腔穿刺、留置導尿等檢查，必要時胃腸減壓，通過這些檢查，結合病史、體征，基本可確定創傷的類型、是否需要立即送手術室手術。若病人血壓穩定，收縮壓在90mmHg以上，可在醫師的陪同下進行輔助檢查。若呼吸情況差、有氣道梗阻、呼吸停止可能，則先予氣管插管，準備好呼吸氣囊，或應用便攜式、可移動的呼吸機，以防在檢查過程中呼吸停止。 創傷病人應如何選擇影像學檢查，有哪些基本原則？創傷病員最常用的檢查方法為CT，CT的優點是：速度快，

18、對顱骨骨折、顱內出血、腦實質損傷、血氣胸、創傷性濕肺、脊柱骨折、脊髓損傷、腹腔內出血可立即明確診斷，但對部分早期腹腔內臟破裂如肝、脾、腎損傷，CT平掃難以確診，如發現CT平掃發現實質性腹腔臟器密度不均勻懷疑有內臟損傷時，應在CT室當場立即予增強CT檢查，可明確診斷。CT的缺點為要搬動病人，故檢查時病人的血液動力學要穩定。B超的優點為可床邊進行，不需搬動病人，對胸、腹腔積液、實質性內臟損傷具有一定的準確性，但較CT要差，常與檢查者技術水平有關。B超檢查一般要放在X線檢查之前，因為內臟破裂出血有生命危險，而骨折大多無生命危險。X線檢查主要是了解是否有骨折、血氣胸等。受傷史不明時常規三張X線片：側位頸椎片（能夠暴露第一胸椎）；后前位胸片：血胸、氣胸、主動脈損傷；后前位骨盆平片。化驗檢查包括：血常規、出凝血酶原時間、血型鑒定、血氣分析、尿常規、肝腎功能、電解質等，必要時反復復查。做好手術前準備工作。注意血