1、2018 年度慢性病管理 實施方案一、工作目標通過基本公共衛生服務項目的實施，建立和完善慢性病防治網絡。城 鄉基層醫療衛生機構通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發現、患者管理和 健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖 尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病 所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。二、服務對象轄區內 3535 歲及以上原發性高血壓和 2 2 型糖尿病患者、重性精神病患 者。三、服務內容（一）高血壓管理1 1 、高血壓篩查（1 1）、對轄區內 3535 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮衛生院、 村衛生室、

2、就診時為其測量血壓。（2 2）、對第一次發現收縮壓140mmHgfD140mmHgfD（或）舒張壓90mmHg90mmHg勺居 民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日 3 3 次血壓高于正 常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診， 2 2 周內 隨訪轉診結果，對已確診勺原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。（ 3 3）、建議高危人群每半年至少測量 1 1 次血壓，并接受醫務人員勺生 活方式指導。2 2 、隨訪評估對原發性高血壓患者，每年要提供至少 4 4 次面對面勺隨訪。測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓180mmH

3、g180mmHg和（或）舒張壓110mmHg110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力 模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓 高于正常等危急情況之一，或存在不能處理勺其他疾病時，須在處理后緊 急轉診。對于緊急轉診者，鎮衛生院、村衛生室應在 2 2 周內主動隨訪轉診 情況。 若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 測量體重、心率，計算體質指數（BMIBMI）。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、 糖尿病、 吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 了解患者服藥情況。3 3、分類干預 對血壓控制滿意（收縮壓140140且舒張壓90mmH90mm

4、H）無藥物不良反應、 無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。 對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140140 mmHgmmHg（或）舒張壓90mmH90mmHg或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增 加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 2 周內隨訪。 對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出 現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院， 2 2 周內 主動隨訪轉診情況。 對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式 改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就 診。4 4、健康

5、體檢 對原發性高血壓患者，每年進行 1 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相 結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺 表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和 運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉居民健康健康檔案管理服 務規范健康體檢表。（二）、糖尿病管理1 1 、篩查對工作中發現的 2 2 型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議 其每年至少測量 1 1 次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。2 2、隨訪評估對確診的 2 2 型糖尿病患者，每年提供 4 4 次免費空腹血糖檢測，至少進 行 4 4 次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估

6、是否存在危急情況，如出現血糖 16.7mmol/L16.7mmol/L 或血糖w 3.9mmol/L3.9mmol/L ;收縮壓180mmHg180mmHg和/ /或舒張壓 110mmH110mmH；g g 有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食 欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續 性心動過速（心率超過 100100 次/ /分鐘） ；體溫超過 3939 攝氏度或有其他的突 發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況 之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉 診者，鄉鎮衛生院、村衛生室應在 2 2 周內

7、主動隨訪轉診情況。 若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3 3）測量體重，計算體質指數（BMIBMI），檢查足背動脈搏動。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、 運動、主食攝入情況等。 了解患者服藥情況。3 3、分類干預 對血糖控制滿意（空腹血糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L），無藥物不良反應、無 新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。 對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L ）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥 物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 2

8、 周內隨訪。 對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2 2周內主動隨訪轉診情況。 對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改 進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就 診。4 4、 健康體檢對確診的 2 2型糖尿病患者，每年進行 1 1 次較全面的健康體檢，體檢可 與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、 皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、 聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉居民健康檔案管理 服務規范健康體檢表

9、。（三）、重性精神疾病管理1 1、患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次 全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患 者個人信息補充表。2 2、 隨訪評估對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪 4 4 次，每次隨訪應對患者 進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及 各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6 6 級（0 0 級：無符合以下1 15 5級中的任何行為；1 1級：口頭威脅，

10、喊叫，但沒有打砸行為； 2 2級： 打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止； 3 3 級：明顯打砸行為， 不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止； 4 4 級：持續的打砸行為，不 分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5 5 級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無 論在家里還是公共場合） 。3 3、分類干預 根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復， 工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情 況對患者進行分類干預。 . .病情不穩定患者。若危險性為 3 35 5 級或精神病癥狀明顯、自知力 缺乏、

11、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級 醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在 精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2 2周內隨訪。 . .病情基本穩定患者。若危險性為 1 12 2 級，或精神癥狀、自知力、 社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不 佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內 調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生 取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察 2 2周，若情 況趨于穩定，可維持目前治療方案， 3 3 個月時隨訪 ; ; 若初步

12、處理無效，則建 議轉診到上級醫院， 2 2 周內隨訪轉診情況。 . . 病情穩定患者。若危險性為 0 0 級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩 定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3 3 個月時隨訪。 . . 每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬有針對性健 康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。4 4、健康體檢 在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1 1 次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、 血常規 （含白細胞分類 ） 、轉氨酶、血糖、心電

13、圖。四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮衛生院、村衛生室、醫務人員應主 動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鎮衛生院、村衛生室可通過本地衛生診斷和門診服務等途徑篩 查和發現高血壓患者。 有條件的地區， 對人員進行規范培訓后， 可參考中 國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的 特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五） 加強宣傳， 告知服務內容， 使更多的患者和居民愿意接受服務。（

14、六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率 = =年內已管理高血壓人數 / / 年內轄區內高 血壓患者總人數x 100100%。注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數x成年人高 血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省 （區、市）或全國近期高血壓患病率指標） 。（二） 高血壓患者規范管理率 = =按照規范要求進行高血壓患者管理的 人數/ /年內管理高血壓患者人數x 100100%。（三） 管理人群血壓控制率 = =最近一次隨訪血壓達標人數 / / 已管理的高 血壓人數x 100100%。（四） 糖尿病患者健康管理率 = =年內已管理糖尿病患者人數 / / 年內轄區 內糖尿病患者總人數x 100100%。（五） 糖尿病患者規范健康管理率 = =按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/ /年內管理糖尿病患者人數x 100100%。（六） 管理人群血糖控制率 = =最近一次隨訪空腹血糖達標人數 / / 已管理 的糖尿病患者人數x 100100%。