1、第五節(jié) 水 腫人體組織間隙中有過(guò)多的液體積聚而出現(xiàn)腫脹時(shí)稱為水腫（edemaedema）。它是臨床常見(jiàn)的癥狀和體征。如果體液積聚在體腔則稱為積水或積液，如胸腔積液、腹腔積液等。一般情況下， 水腫這一術(shù)語(yǔ)并不包涵內(nèi)臟器官局部的水腫，如肺水腫、腦水腫等。根據(jù)水腫的分布不同， 分為全身性水腫和局部性水腫。前者是指液體彌漫于全身多處部位，指壓皮膚后長(zhǎng)時(shí)間凹陷， 稱為全身性水腫或凹陷性水腫，一般病情比較嚴(yán)重。后者是指液體積聚于局部組織，稱為局 部性水腫。 病因和發(fā)生機(jī)制 引起水腫的主要因素有：鈉水潴留如繼發(fā)性醛固酮增多癥，心力衰竭等；毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高如右心衰竭、腫瘤壓迫等；毛細(xì)血管通透性增高如各種炎癥

2、、急性腎炎等；血漿膠體滲透壓降低如慢性腎炎，腎病綜合征，肝硬化失代償期等；淋巴液或靜脈回流 受阻如絲蟲(chóng)病或血栓性靜脈炎等。其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，不同疾病或同一疾病不同階段，其 發(fā)生機(jī)制不盡相同。但有兩個(gè)基本原因：其一細(xì)胞外液容量增多，過(guò)多的液體分布于組織間 隙或體腔成為水腫或積液；其二血管內(nèi)外液體交換失去平衡，致使組織間液生成多于回流而 形成。其原發(fā)機(jī)理是維持血管內(nèi)液與血管外液動(dòng)態(tài)平衡的 StarlingStarling 力（即血管內(nèi)、外靜水壓 和膠體滲透壓所形成的一種綜合平衡力）受某些因素影響導(dǎo)致平衡破壞，引起細(xì)胞外液增多， 過(guò)多的液體分布于組織間隙或體腔成為水腫或積液。其繼發(fā)機(jī)理是水腫時(shí)血管

3、內(nèi)有效血容量 減少，機(jī)體為恢復(fù)有效血容量而引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌代償性改變，引起水鈉潴留。1 1、全身性水腫。、心源性水腫 主要見(jiàn)于右心衰竭，發(fā)生機(jī)制主要是：有效循環(huán)血量腎血流量J T繼發(fā)性醛固酮鈉水潴留和靜脈淤血T毛細(xì)血管濾壓組織液回收水腫。、腎源性水腫 常見(jiàn)于各型腎炎和腎病綜合癥。鈉和水潴留是腎性水腫的基本發(fā)生機(jī)制。當(dāng)腎小球腎炎時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)膜受損T腎小球超濾系數(shù)及濾過(guò)率JT水鈉潴留，同時(shí)全 身毛細(xì)血管通透性f。當(dāng)腎病綜合征時(shí)，因大量蛋白尿T低蛋白血癥T血漿膠體滲透壓JT 水腫。、肝源性水腫 常見(jiàn)于肝硬化、慢性肝炎。發(fā)生機(jī)制主要是蛋白質(zhì)合成障礙T血漿白蛋白JT血漿膠體滲透壓JT水腫。除此之外

4、，與門靜脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液回流 障礙、繼發(fā)性醛固酮增多等因素有關(guān)。、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 常見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如結(jié)核、惡性腫瘤等。由于蛋白質(zhì)分解代謝fT血漿白蛋白JT血漿膠體滲透壓JT水腫。、其他原因的全身性水腫：粘液性水腫 見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥，主要由于組織液所含蛋白量較高。發(fā)生機(jī)理是 粘蛋白分解代謝減弱，聚集在組織間隙固體成分的基質(zhì)中，與鈉水結(jié)合，形成粘液性水腫。經(jīng)前期緊張綜合征由于雌、孕激素比例失調(diào)，雌激素通過(guò)腎素、血管緊張素n、醛固酮系統(tǒng)使水鈉潴留T體重f。 藥物性水腫見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、雌激素、雄激素、胰島素、甘草制劑和血管擴(kuò)張劑等應(yīng)用中，尤其是鈣拮抗劑，可能引起水鈉潴留而出現(xiàn)水腫

5、。 特發(fā)性水腫幾乎只發(fā)生婦女。原因未明，可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)及直立體位的反應(yīng)異吊有關(guān)。2 2、局部性水腫常見(jiàn)于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加，如局部炎癥、血栓性靜脈炎、淋巴管炎、絲蟲(chóng)病、血管神經(jīng)性水腫等。臨床表現(xiàn)1 1、全身性水腫為凹陷性、非炎癥性水腫，皮膚因水腫而緊張發(fā)亮，原有的皮膚皺紋變淺或消失，甚至出現(xiàn)液體滲出，指壓后局部出現(xiàn)凹陷。心源性水腫其水腫的特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位，從踝部、雙下肢開(kāi)始，活動(dòng)時(shí)尤為明顯。臥位病人首先出現(xiàn)于腰骶部，逐漸延及全身。多見(jiàn)于右心衰竭，常伴體循環(huán)淤 血的表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，甚至可出現(xiàn)腹水、胸水及心包積液。 如心力衰竭

6、出現(xiàn)面部浮腫常提示營(yíng)養(yǎng)不良或肝臟受損所致血清白蛋白過(guò)低。肺心病患者若出 現(xiàn)面部和結(jié)膜下水腫，示病情危重。心源性水腫的診斷主要依靠心臟病史、體征及慢性心衰 的臨床表現(xiàn)。腎源性水腫 其水腫的特點(diǎn)是首先發(fā)生于組織最疏松的部位，從眼瞼、顏面部開(kāi)始， 而后自上而下發(fā)展至全身。腎病綜合征以全身性水腫最為明顯，甚至出現(xiàn)腹水、胸水。患者 常有尿檢異常，高血壓和腎功能損害等，可見(jiàn)于各種腎炎和腎病。腎源性水腫需與心源性水 腫鑒別。鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表 4-8-14-8-1表4-8-14-8-1心源性水腫與腎源性水腫的鑒別心源性水腫腎源性水腫開(kāi)始部位從踝部開(kāi)始向上蔓延從眼瞼、顏面部開(kāi)始向下曼延發(fā)展快慢發(fā)展較慢發(fā)展較快水腫性

7、質(zhì)較堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)度小較軟而移動(dòng)度大伴隨病征伴有心力衰竭病征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、心臟增大、心臟雜音伴有腎臟病其他病征：高血壓、蛋白尿、管型尿、血尿、高脂血癥等肝源性水腫水腫特點(diǎn)是發(fā)展緩慢，常從足踝部開(kāi)始向上蔓延，一般頭、面部及上肢無(wú)水腫。常伴有肝功能檢查異常和門靜脈高壓的表現(xiàn)（如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲 張、痔靜脈曲張），在肝功能失代償期主要表現(xiàn)為腹水，常有腹脹、腹部膨隆、行走困難，嚴(yán) 重時(shí)出現(xiàn)心悸、氣促、部分病人出現(xiàn)胸水。心、肝、腎疾患，隨病情的發(fā)展，尿量越少，貝U U 水腫越重，病情也越重。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 其水腫特點(diǎn)是常從下肢開(kāi)始逐漸向上蔓延至全身，與體位有關(guān)。呈墜積

8、性，嚴(yán)重者可有胸水、腹水、尿量可不減少，水腫發(fā)生前常有消瘦，體重減輕等表現(xiàn)。 由于營(yíng)養(yǎng)不良而致維生素 B1B1 缺乏，引起心臟病，可加重水腫的程度。主要見(jiàn)于長(zhǎng)期慢性消耗 性疾病營(yíng)養(yǎng)缺乏，蛋白丟失性胃腸病和重度燒傷患者。其他原因所致的水腫粘液性水腫：常在顏面及皮下出現(xiàn)水腫，指壓皮膚不產(chǎn)生明顯的凹陷，為非凹陷性水腫；經(jīng)前期緊張綜合征：在月經(jīng)前7 71414天出現(xiàn)眼瞼、踝部等處輕度水腫，可伴有乳房腫痛，骨盆沉重感，月經(jīng)后水腫漸退；藥物性水腫：見(jiàn)于應(yīng)用腎上 腺皮質(zhì)激素、雌激素、雄激素、甘草制劑等藥物后，停藥后水腫消退；特發(fā)性水腫：多為 周期發(fā)作性水腫，以身體下垂部位明顯，站立過(guò)久或行走過(guò)后出現(xiàn)。2 2

9、、局部性水腫局部性炎癥 局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，功能障礙。如蜂窩組織炎、癰、癤等。 局部靜脈回流受阻 上腔靜脈受阻表現(xiàn)為頭面部、頸部、兩上肢及上胸部水腫，常伴 有頸靜脈怒張、胸壁淺靜脈曲張等；下腔靜脈受阻表現(xiàn)為下肢、陰部水腫，常伴有腹壁及下 肢靜脈曲張或腹水。亦可見(jiàn)于血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成，妊娠或腫瘤壓迫靜脈。淋巴回流受阻 如絲蟲(chóng)病，以雙下肢象皮腫明顯，皮膚粗糙、增厚。血管神經(jīng)性水腫 多發(fā)生于面、口唇及舌等部位的水腫，皮膚呈蒼白色或蠟樣光澤， 硬而有彈性，無(wú)疼痛。常由于某種藥物、食物或環(huán)境中的某種因素過(guò)敏所致。粘液性水腫 其水腫特點(diǎn)是非凹陷性水腫，好發(fā)于下肢脛前，或出現(xiàn)于眼眶周圍，常

10、伴有表情遲鈍、怕冷、毛發(fā)枯燥稀疏、皮膚粗糙增厚。常見(jiàn)于甲狀腺功能減退。 伴隨癥狀 1 1 、水腫伴心臟擴(kuò)大，心臟雜音及右心衰竭的表現(xiàn)，見(jiàn)于心源性水腫。2 2、 水腫伴蛋白尿、管型尿、血尿，常見(jiàn)于腎小球腎炎。3 3、 水腫伴大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥，見(jiàn)于腎病綜合征。4 4、 水腫伴黃疸、蜘蛛痣、肝脾腫大，見(jiàn)于肝硬化。5 5、 水腫伴呼吸困難、發(fā)紺者，見(jiàn)于上腔靜脈阻塞綜合征及心臟病。6 6、 水腫伴失眠、多夢(mèng)、注意力不集中等，見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。 問(wèn)診要點(diǎn) 1 1、 水腫發(fā)生的時(shí)間，緩急，誘發(fā)和加重因素，有無(wú)前驅(qū)癥狀如感染、過(guò)敏的征象。水腫 與體位、活動(dòng)、 尿量 的關(guān)系等。2 2、 水腫的特征：水腫性質(zhì)；最先出現(xiàn)的部位，發(fā)展的順序，是否受體位影響；水 腫程度，有無(wú)凹陷性水腫及胸腹水的征象；水腫局部的表現(xiàn)，包括皮