1、文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。? 定義:是一種以對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性免疫性疾病? 發(fā)病率為0.36%左右病因? 感染EB病毒? 免疫異常細(xì)胞免疫體液免疫? 遺傳因素HLA-DR4,認(rèn)為與類組織相容性抗原HLA-DR4相關(guān)連文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。病理變化類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理變化為滑膜炎關(guān)節(jié)滑膜異常增生形成絨毛狀突入關(guān)節(jié)腔,對關(guān)節(jié)軟骨,軟骨下骨,韌帶,肌腱等組織進(jìn)行侵蝕,引起關(guān)節(jié)軟骨,骨和關(guān)節(jié)囊破壞,最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不

2、當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。病理變化? 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)重要病理改變?yōu)檠荇柩荇枋怯苫そM織產(chǎn)生,在滑膜和軟骨及骨交接面處一種特殊的血管結(jié)締組織,血管翳與在其下的軟骨連接,通過金屬蛋白酶等有侵襲,裂解軟骨的作用,導(dǎo)致軟骨與骨的破壞文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。病理變化? 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)外的病理表現(xiàn)：血管炎如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，小血管炎后的肉芽腫皮膚血管炎文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)? 累及關(guān)節(jié)以雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP），掌指關(guān)節(jié)（MCP)，腕關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，足跖趾關(guān)節(jié)多見，其他還有肩關(guān)

3、節(jié)，顳頜關(guān)節(jié)。? 早期多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)對稱性腫脹，壓痛，僵硬（晨僵），晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限。可見手指關(guān)節(jié)半脫位，尺側(cè)偏斜， “紐扣花”，“天鵝頸”樣畸形，甚致關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)? 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：皮膚或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，是類風(fēng)濕活動(dòng)的標(biāo)志，RF多陽性。皮膚結(jié)節(jié)多出現(xiàn)在骨突處或關(guān)節(jié)周圍，如肘背側(cè)，指關(guān)節(jié)等。? 心臟：20有心包炎，但多不嚴(yán)重，還可有心內(nèi)膜炎，心肌炎。臨床表現(xiàn)不明顯，但要借助超聲檢查。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。臨床表現(xiàn)? 呼吸系統(tǒng)：

4、肺間質(zhì)變較多見，肺功能異常，主要表現(xiàn)為彌散功能減退，為繼發(fā)感染，也可有胸膜受累，少量胸腔積液。? 腎臟：原發(fā)性：腎血管炎，輕度膜型腎臟，相對較少累及有腎臟。繼發(fā)：繼發(fā)淀粉樣變性（蛋白尿）及藥物：如NSAIDs,金制劑等。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。臨床表現(xiàn)? 神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經(jīng)病如尺、橈、腓、脛神經(jīng)分布區(qū)域的感覺異常，正中神經(jīng)受壓可引起腕管綜合征。另類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頸椎受累可引起脊髓壓迫，導(dǎo)致高位截癱。? 血液系統(tǒng)：輕中度貧血為多見，多表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，還有缺鐵性貧血，溶血性貧血等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期可見血小板異常升高。血白細(xì)胞降低時(shí)

5、應(yīng)注意鑒別診斷：Felty,脾亢，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。臨床表現(xiàn)? 眼：最多見為繼發(fā)性干燥征，其次為鞏膜炎，葡萄膜炎。? 口：干燥綜合征。? 血管炎：中小血管炎，多發(fā)生于皮膚、甲床梗死，指端壞死，小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。實(shí)驗(yàn)室檢查? 一般檢查：血常規(guī):Hb下降,PLT上升，ESR上升，CRP上升，IgG，蛋白電泳。? 抗體檢測：RF（類風(fēng)濕因子）,AKA（抗角蛋白抗體）,APF（抗核周因子）,CCP（抗瓜氨酸抗體）,ANA（抗核抗體）文檔僅供

6、參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。X攝片最多攝雙手正位相（包括雙腕關(guān)節(jié)），根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變共分為期：? 期：正常或組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。? 期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞或骨侵蝕改變。? 期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位等畸形。? 期：除，期改變外，有纖維性或骨性強(qiáng)直。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。RA的關(guān)節(jié)功能分級(jí)級(jí)：能完成日常工作而無障礙。級(jí)：能從事正常活動(dòng)，但有一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或不適。級(jí)：能勝任部分日常活動(dòng)或生活部分自理。級(jí)：大部分或完全喪失活動(dòng)能力，

7、患者長期臥床或依靠輪椅，生活不能自理。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)診斷標(biāo)準(zhǔn)：? 晨僵:關(guān)節(jié)及其周圍晨僵持續(xù)至少 1小時(shí)。? 多關(guān)節(jié)炎：3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎。? 手關(guān)節(jié)炎：腕，掌指，近端指間關(guān)節(jié)中，至少有 1個(gè)區(qū)域腫脹。? 對稱性關(guān)節(jié)炎。? 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。? RF(+):但RF（）的關(guān)節(jié)炎并不一定等于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。? X線改變：有典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的改變。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。鑒別論斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡? 骨關(guān)節(jié)病? 銀屑病性關(guān)節(jié)炎? 其他：多發(fā)性

8、骨髓瘤文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的論斷思路? 確定是否為滑膜炎? 建立診斷：1、符合1987年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、是否為早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。? 確定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)程度和判斷其預(yù)后。? 確定治療方案。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕早期診斷思路3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎R(shí)F(+)(腕腫脹)X線改變（掌指關(guān)節(jié)腫脹）RF(+)腕腫脹對稱腫脹MCP或腕腫脹非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MCP和腕腫脹是否否否是否否否否是是是是是否文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請

9、聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)指標(biāo)? 關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)? 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)? 晨僵時(shí)間? ESR，CRP，血小板升高? 放射學(xué)? 其他：患者對痛的評價(jià)，患者和醫(yī)生各自對疾病活動(dòng)性綜合評價(jià)。患者對體力功能的評價(jià)（HAQ）文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后指標(biāo)性別：男性較女性預(yù)后好? 年齡：起病于年青女性，預(yù)后不佳? 起病時(shí)受累關(guān)節(jié)數(shù)或以后積累涉及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)? 骨侵蝕發(fā)生早（2年內(nèi)），或積累骨侵蝕數(shù)多? 關(guān)節(jié)功能喪失出現(xiàn)早（起病一年后）并積累增加? 治療前病史己5年文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本

10、人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后指標(biāo)? 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，尤其數(shù)目多? 類風(fēng)濕因子效價(jià)高? 有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)? 持續(xù)血沉增快，CRP高? 跖趾滑膜炎? 嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）? 早期激素治療（短期）癥狀不能獲得完全緩解，并不能以每日10mg維持文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中醫(yī)辨證治療：1濕熱痹阻，熱重于濕證? 證候:關(guān)節(jié)熱痛腫脹，關(guān)節(jié)痛甚，屈伸不利，發(fā)熱，汗出，口渴，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。? 治法:清熱為主，佐以除濕通絡(luò)? 方藥:白虎加蒼術(shù)湯加減? 生石膏30g(先煎) 知母15g 天花粉15g 蒼術(shù)10g 生薏仁15g 忍冬藤15g

11、 秦艽10g 連翹10g 生地15g? 高熱不退加蒲公英15g、紫花地丁10g，寒熱往來加柴胡l0g,黃芩10g，關(guān)節(jié)痛甚加青風(fēng)藤15g文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療2濕熱痹阻，濕熱并重證? 證候:關(guān)節(jié)腫痛，觸之發(fā)熱或自覺關(guān)節(jié)發(fā)熱 ,肢節(jié)屈伸不利，身不熱或身熱不甚，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。? 方藥:三妙丸加味? 黃柏6g 蒼術(shù)10g 川牛膝10g 生薏米15g 木瓜10g 苦參10g 連翹10g 忍冬藤15g 漢防己10g 秦艽10g? 上肢痛加片姜黃15g,關(guān)節(jié)痛甚加威靈仙15g，青風(fēng)藤15g，或加炙乳、沒各3g，舌淡苔白者加

12、黃芪30g、白術(shù)10g文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療3寒濕痹阻證? 證候:關(guān)節(jié)冷痛腫脹，觸之不溫，屈伸不利，遇寒加重，遇熱痛緩，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊? 治法:散寒除濕，佐以祛風(fēng)通絡(luò)? 方藥:桂枝芍藥知母湯加減? 桂枝10g 芍藥15g 知母10g 麻黃10g 炮附子l0g 白術(shù)l0g 細(xì)辛3g 防風(fēng)10g 威靈仙15g 青風(fēng)藤15g? 上肢痛加片姜黃15g,下肢痛加川牛膝15g，舌暗加川芎10g,痛甚加全蝎6g、蜈蚣2條文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療4痰瘀痹阻證?

13、 證候:關(guān)節(jié)疼痛腫脹日久，疼痛夜甚或痛如針刺，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，痛處膚色晦暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀? 治法:活血祛瘀，化痰通絡(luò)? 方藥:身痛逐瘀湯加減? 川牛膝l0g 地龍10g 紅花10g 桃仁l0g 杭芍15g 川芎10g 當(dāng)歸l0g 羌活10g 香附10g 皂刺5g 白芥子5g? 關(guān)節(jié)冷痛加制附片10g，關(guān)節(jié)熱痛加黃柏5g、疼甚加制乳沒各3g，或加全蝎10g,蜈蚣2條，關(guān)節(jié)痛甚加生薏米15g,蒼術(shù)10g 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療5氣血不足，邪氣痹阻證? 證候:關(guān)節(jié)疼痛腫脹日久，屈伸不利，兼見面色不華，形體消

14、瘦，氣短乏力，自汗心悸，頭暈?zāi)垦＃{少，舌質(zhì)淡，舌體胖，脈細(xì)無力? 方藥 蠲痹湯加減? 黃芪30g 黨參10g 當(dāng)歸l0g 杭芍15g 白術(shù)10g 防風(fēng)10g 羌活10g 漢防己10g 桂枝10g 川芎10g? 關(guān)節(jié)冷痛加制附子l0g(先煎)；上肢痛加片姜黃15g，下肢痛加川牛膝10g，苔少、口干加生地15g;關(guān)節(jié)腫甚加苡米15g,蒼術(shù)10g 文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療6 肝腎不足，邪氣痹阻證? 證候:關(guān)節(jié)疼痛腫脹日久，關(guān)節(jié)僵直，屈伸不利，多見關(guān)節(jié)畸形，腰膝酸痛或軟，形寒肢冷，關(guān)節(jié)冷痛，舌淡苔白，脈沉，或兼見咽干、盜汗、五心

15、煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)? 治法:補(bǔ)益肝腎佐以祛邪? 方藥:尪痹沖劑加減? 熟地10g 當(dāng)歸10g 白芍15g 山萸肉10g 杜仲10g 懷牛膝l0g 補(bǔ)骨脂10g 巴戟天l0g 淫羊藿15g 威靈仙15g? 陽虛加制附片l0g,桂枝l0g；陰虛火旺加黃柏15g、知母l0g、生地15g；關(guān)節(jié)腫脹加漢防己10g、生薏米15g文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療：? 非甾體抗炎藥。? 改善病情藥或慢作用藥。? 免疫抑制劑。? 傳統(tǒng)金字塔治療，90年代起主張倒金字塔。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處

16、，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療非甾體抗炎藥：? 作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧化酶氧化成前列腺素，從而起到了抗炎，解熱，鎮(zhèn)痛作用。? 使用原則：1，從小劑量開始，至足量。2，避免聯(lián)合用藥。3，用藥個(gè)體化。? 副作用：1，消化系統(tǒng)，肝損害。2，腎副作用。3，血液系統(tǒng)。4，過敏反應(yīng)。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療慢作用藥或改善病情藥 :? 本組藥物的特點(diǎn)是：不具備即刻的抗炎和止痛作用，但有改善病情和延緩病情進(jìn)展的作用。通常要在治療24個(gè)月后才顯效果。病情緩解后宜長期維持治療。? 常用藥物：愛若華（LEF），甲氨喋呤（MTX）：肯

17、定有效。柳氮磺胺吡啶，環(huán)孢素和注射金：可能有效。依木蘭，抗瘧藥，青霉胺：療效尚待驗(yàn)證。中藥提取藥：雷公藤，帕夫林，喜絡(luò)明。文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療臨床目前多采用聯(lián)合治療：? MTXSASP 羥氯喹? MTXCsA? LEF MTX? LEF生物制劑激素? 激素是最有效，最可靠和最迅速的藥物，但不能濫用。? 激素橋治療：當(dāng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身癥狀或關(guān)節(jié)外表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，可采用大劑量或小劑量激素合并慢作用藥治療，能更有效地控制病情，但激素一定要逐漸減量減至完全撤藥。? 小劑量激素使用原則：文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿；如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。小劑量激素使用原則病程有骨侵蝕無骨侵蝕2年有效有效25年似乎有效沒必要5年沒驗(yàn)證沒必要文檔僅供參考，不能作為科學(xué)依據(jù)