1、不同疾病機(jī)械通氣模式選擇1 不同肺部疾病的不同肺部疾病的機(jī)械通氣機(jī)械通氣模式選擇模式選擇 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇2 機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式 選擇機(jī)械通氣各種模式的目的選擇機(jī)械通氣各種模式的目的 改善氣體交換改善氣體交換 增加患者舒適性增加患者舒適性 加速自主呼吸的恢復(fù)加速自主呼吸的恢復(fù) 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇3 ICUICU中的機(jī)械通氣中的機(jī)械通氣 前瞻性研究前瞻性研究 參加國參加國: :美國、阿根廷、巴西、加拿大、智利、美國、阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙和烏拉圭。西班牙和烏拉圭。 共計(jì)共計(jì)412412個(gè)個(gè)ICUICU 41524152名患者名患者 ICUICU的床位使用率中

2、位數(shù)為的床位使用率中位數(shù)為83%83% 1638(39%)1638(39%)名患者接受機(jī)械通氣治療名患者接受機(jī)械通氣治療 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇4 ICUICU中的機(jī)械通氣中的機(jī)械通氣 機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣適應(yīng)證 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 67%67% ARDS ARDS 8%8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 13% 昏迷昏迷 15%15% 神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病 5%5% 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇5 機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式 定壓通氣定壓通氣 定容通氣定容通氣 完全控制完全控制 壓力控制通氣壓力控制通氣 容量控制通容量控制通 氣氣 （PCVPCV） （

3、VCV) VCV) 間歇指令通氣間歇指令通氣 間間 歇指令通氣歇指令通氣 SIMV+PSV SIMV+PSV SIMV+PSV SIMV+PSV 完全支持完全支持 壓力支持通氣壓力支持通氣 （PSV)PSV) 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇6 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 指令通氣指令通氣 間歇指令通氣間歇指令通氣 有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸 自主呼吸自主呼吸 呼吸機(jī)的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功 患者的呼吸功患者的呼吸功 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇7 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 模式的選擇模式的選擇= =僅僅是醫(yī)生的選擇僅僅是醫(yī)生的選擇 完全休息完全休息 大量體力消耗大量體力消耗 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇8

4、 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 定容和定壓通氣優(yōu)缺點(diǎn)比較 優(yōu)點(diǎn) 定壓 型通 氣 定容 型通 氣 人機(jī)協(xié)調(diào)性好，流速波 更有利于氣體在肺內(nèi)交 換，便于限制過高的肺 泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān) 肺損傷（VALI) 能保證恒定的潮氣量 不能保證恒 定的潮氣量 不易安全控制肺泡 壓和預(yù)防呼吸機(jī)相 關(guān)肺損傷（VALI) 缺點(diǎn) 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇9 呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 1 1、呼吸頻率：、呼吸頻率： 的設(shè)置應(yīng)參考呼吸能力的強(qiáng)弱和所需潮氣量 的大小，一 般12-16次/分，嚴(yán)重過度充氣應(yīng) 減慢，肺容積減少者應(yīng)增快。有一定自主呼吸 的患者可選擇較低的，由自主呼吸決定實(shí)際 的。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇1

5、0 呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 2 2、潮氣量：、潮氣量： 管路中可動(dòng)態(tài)壓縮2-3ml/ cmH2O，存在肺泡陷閉 、微小肺不張、順應(yīng)性減退者一般10-15ml/kg，并 適當(dāng)加用Sign或PEEP功能,過度充氣強(qiáng)調(diào)低潮氣量 6-8ml/kg，肺容積顯著縮小時(shí)強(qiáng)調(diào)中等潮氣量8- 12ml/kg。后兩者避免Sign通氣，自主呼吸較強(qiáng)時(shí) ，潮氣量比無自主呼吸時(shí)者要低。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇11 呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 3 3、吸呼氣時(shí)間比（或吸氣時(shí)間）：、吸呼氣時(shí)間比（或吸氣時(shí)間）： 一一般般1 12 2；阻塞性通氣功能障礙；阻塞性通氣功能障礙應(yīng)應(yīng)延延長長，限制，限制 性通氣功能障礙性

6、通氣功能障礙應(yīng)縮應(yīng)縮短。吸呼比、吸氣短。吸呼比、吸氣時(shí)間時(shí)間、 、實(shí)實(shí) 際際呼吸呼吸頻頻率三者之率三者之間間關(guān)系。關(guān)系。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇12 參數(shù)的參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 根據(jù)根據(jù)動(dòng)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋该}血?dú)夥治鲋笜?biāo)標(biāo) 氣道氣道壓壓力力 心功能和血流心功能和血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)狀況力學(xué)狀況 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇13 氧氧攝攝取取 依依賴賴于于 平均氣道平均氣道壓壓(mean airway pressure,MAP) 吸入氣氧分?jǐn)?shù)（吸入氣氧分?jǐn)?shù)（fraction of inspired oxygen,FiO2) 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇14 MAP=K (PIP Ti+PEEP Te)/Ti+Te 不同

7、疾病機(jī)械通氣模式選擇15 二氧化碳排出二氧化碳排出 呼吸呼吸頻頻率率 潮氣量潮氣量 死腔死腔 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇16 肺順應(yīng)性（C）= 氣道阻力（R）= 容量改變() 壓力改變() 8 r4 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇17 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 Crs Crs d dyn=Vtyn=Vt/ /p ppeakpeak PEEPPEEP 靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性 Crs st=V Crs st=Vt t/ /p pplatplatPEEPPEEP 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇18 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 呼吸系統(tǒng)的

8、順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性 新生兒新生兒 3 3 5ml/mmHg5ml/mmHg 嬰兒嬰兒 10 10 20ml/mmHg20ml/mmHg 兒童兒童 20 20 40ml/mmHg40ml/mmHg 成人成人 70 70 100ml/mmHg100ml/mmHg 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇19 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 氣道阻力正常值氣道阻力正常值 新生兒新生兒 30 30 50mmHg/l.sec50mmHg/l.sec 嬰兒嬰兒 20 20 30mmHg/l.sec30mmHg/l.sec 兒童兒童 2020mmHg/l.secmmHg/l.sec 成人成人 2 2 4mmHg/l.sec4

9、mmHg/l.sec 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇20 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性 無肺部疾患的氣管插管患者無肺部疾患的氣管插管患者 50 5070ml/mmHg70ml/mmHg 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 極少應(yīng)用極少應(yīng)用 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇21 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降的原因?qū)е路雾槕?yīng)性下降的原因 肺實(shí)質(zhì)改變肺實(shí)質(zhì)改變 ARDS (ARDS (支氣管支氣管) )肺炎肺炎 肺水腫肺水腫 纖維化纖維化 表面活性物質(zhì)功能障礙表面活性物質(zhì)功能障礙 ARDS ARDS 肺泡肺水腫肺泡肺水腫 肺不張肺不張 誤吸誤吸 肺容量減少肺容量減少 氣胸氣胸 膈肌抬高膈肌抬高

10、不同疾病機(jī)械通氣模式選擇22 肺順應(yīng)性下降 Time (sec) Paw (cm H2O) Low Compliance PIP PPlat PIP PPlat Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PPlat (Decreased Compliance Normal PIP 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇23 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 導(dǎo)致氣道阻力增加的原因?qū)е職獾雷枇υ黾拥脑?分泌物過多分泌物過多 分泌物潴留分泌物潴留 粘膜水腫粘膜水腫 （哮喘、氣管炎、（哮喘、氣管炎、 肺水腫）肺水腫） 肺氣腫肺氣腫( (氣道壓迫氣道壓迫) ) 異物異物 腫瘤所

11、致狹窄腫瘤所致狹窄 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇24 氣道阻力增加 Normal Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PIP Increased PTA (increased Airway Resistance 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇25 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù)(TC)(TC) TC=RawTC=RawCrsCrs 測(cè)定肺組織充盈或排空的速度測(cè)定肺組織充盈或排空的速度 反應(yīng)肺組織對(duì)壓力變化的反應(yīng)速度反應(yīng)肺組織對(duì)壓力變化的反應(yīng)速度 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇26 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 T T 呼出氣容

12、積呼出氣容積 殘余容積殘余容積 1 0% 100%1 0% 100% 3 63% 37%3 63% 37% 99% 1% 99% 1% 正常成人正常成人 時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù) 0.2s 0.2s COPD 0.9S COPD 0.9S 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇27 機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 肺泡的呼吸力學(xué)分類肺泡的呼吸力學(xué)分類 快反應(yīng)肺泡快反應(yīng)肺泡 時(shí)間常數(shù)較小時(shí)間常數(shù)較小 慢反應(yīng)肺泡慢反應(yīng)肺泡 時(shí)間常數(shù)較大時(shí)間常數(shù)較大 C C R R r r 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇28 患患 者者 的的 處處 理理 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇29 患者的處理患者的處理 嚴(yán)重氣流阻塞患者 哮喘持續(xù)狀態(tài) 吸入性損傷

13、 主氣道病變 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇30 患者的處理患者的處理 嚴(yán)重氣流阻塞患者 常規(guī)進(jìn)行較深程度的鎮(zhèn)靜,伴或不伴肌松 減少氧耗 降低氣道壓力 減少意外拔管的危險(xiǎn) 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇31 嚴(yán)重氣流阻塞 內(nèi)源性內(nèi)源性PEEPPEEP過高過高 肺泡過度膨脹肺泡過度膨脹 胸腔內(nèi)壓過高胸腔內(nèi)壓過高 回心血量減少回心血量減少 休克休克 降低內(nèi)源性降低內(nèi)源性PEEPPEEP的方法的方法 延長呼氣時(shí)間延長呼氣時(shí)間 增加吸氣流量增加吸氣流量 降低呼吸頻率降低呼吸頻率 外源性外源性PEEP?PEEP? 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇32 表表1：急性重癥哮喘的：急性重癥哮喘的臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn) 緩發(fā)緩發(fā)持持續(xù)續(xù)

14、型（型（型）型）急性窒息型（急性窒息型（型）型） _ 性性別別 女女男男 男男女女 基基礎(chǔ)礎(chǔ)情況情況 中到重度氣流阻塞中到重度氣流阻塞 正常或正常或輕輕度下降的肺功能度下降的肺功能 發(fā)發(fā)作作幾天到數(shù)周幾天到數(shù)周 幾分幾分鐘鐘到數(shù)小到數(shù)小時(shí)時(shí) 病理病理 1.氣道壁水氣道壁水腫腫 1.急性支氣管急性支氣管痙攣痙攣 2.粘液腺增生粘液腺增生 2.中性白中性白細(xì)細(xì)胞性、非嗜酸胞性、非嗜酸 性支氣管炎性支氣管炎 3.痰栓形成痰栓形成 治治療療反反應(yīng)應(yīng) 慢慢 快快 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇33 極度呼吸困極度呼吸困難難 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇34 肺力學(xué)肺力學(xué) 肺泡充氣肺泡充氣過過度度 小氣道阻塞致關(guān)小

15、氣道阻塞致關(guān)閉閉，出，出現(xiàn)現(xiàn)氣體陷氣體陷閉閉及肺泡充氣及肺泡充氣過過度度 。 。 低氧血癥低氧血癥 病病變變區(qū)域分布不均致區(qū)域分布不均致V/QV/Q比例失比例失調(diào)調(diào)，特，特別別致功能性致功能性 分流分流 : Pathophysiology 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇35 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇36 嚴(yán)嚴(yán)重氣道阻塞重氣道阻塞 呼氣不完全呼氣不完全肺容量增加肺容量增加 彈彈性回性回縮縮力增加力增加 呼氣流速增加呼氣流速增加 小氣道小氣道擴(kuò)張擴(kuò)張 代代償償：肺泡充氣：肺泡充氣過過度度 PaCO2正常正常 呼氣阻力降低呼氣阻力降低 失代失代償償： ： 嚴(yán)嚴(yán)重重過過度充氣度充氣, PaCO2增高增高 氣

16、道阻塞加重氣道阻塞加重 : Pathophysiology 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇37 心肺相互作用心肺相互作用 左室左室負(fù)負(fù)荷荷 重癥哮喘自主呼吸患兒，在整個(gè)呼吸周期均重癥哮喘自主呼吸患兒，在整個(gè)呼吸周期均 具有很高胸膜腔具有很高胸膜腔負(fù)壓負(fù)壓（低到（低到-35 cmH-35 cmH2 2O) O) , , 易致肺水易致肺水腫腫 Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6 : Pathophysiology 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇38 心肺相互作用心肺相互作用 右室右室負(fù)負(fù)荷荷

17、低氧性肺血管收低氧性肺血管收縮縮和肺泡充氣和肺泡充氣過過度可致右室后度可致右室后負(fù)負(fù) 荷增加荷增加 Dawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6 : Pathophysiology 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇39 評(píng)評(píng) 估估 下列征象表明可能存在呼吸衰竭下列征象表明可能存在呼吸衰竭: 意意識(shí)識(shí)改改變變 說說不出不出話話 無呼吸音無呼吸音 中央性紫中央性紫紺紺 出汗出汗 不能平臥不能平臥 明明顯顯奇脈奇脈 : Assessment 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇40 動(dòng)動(dòng)脈血?dú)饷}血?dú)?早期早期: : 低氧血癥低氧血癥, , 低碳酸血癥低碳酸血癥 晚期晚期: : 高

18、碳酸血癥高碳酸血癥 插管不取決于血?dú)猓骞懿蝗Q于血?dú)猓瑧?yīng)應(yīng)取決于取決于臨臨床床 機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣病人應(yīng)經(jīng)應(yīng)經(jīng)常行血?dú)夥治龀Ｐ醒獨(dú)夥治?: Assessment 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇41 補(bǔ)補(bǔ) 液液 謹(jǐn)謹(jǐn)慎慎輸輸液液 大多哮喘存在脫水大多哮喘存在脫水 補(bǔ)補(bǔ)液液糾糾正正 過過度度補(bǔ)補(bǔ)液可致肺水液可致肺水腫腫 SIADH SIADH 在重癥哮喘很常在重癥哮喘很常見見 Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4 : Treatment 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇42 上機(jī)指征上

19、機(jī)指征 絕對(duì)絕對(duì)適適應(yīng)證為應(yīng)證為心跳呼吸心跳呼吸驟驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。 哮喘哮喘惡惡化的指征包括化的指征包括PaCO2分分壓壓增高，或先前降低，突然增高，或先前降低，突然轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為 正常；有耗竭征象；神志淡漠抑制；血液正常；有耗竭征象；神志淡漠抑制；血液動(dòng)動(dòng)力學(xué)不力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定及定及頑頑固性固性 低氧血癥。低氧血癥。 主要依據(jù)主要依據(jù)臨臨床判斷，因床判斷，因許許多病兒存在呼酸但可不上機(jī)。多病兒存在呼酸但可不上機(jī)。 在醫(yī)在醫(yī)療療條件允條件允許許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲遲，當(dāng)患者出，當(dāng)患者出現(xiàn)現(xiàn) 呼吸肌疲呼吸肌疲勞勞的跡象，估的跡

20、象，估計(jì)計(jì)PaCO2開始超開始超過過患者基患者基礎(chǔ)礎(chǔ)PaCO2值時(shí)值時(shí) ，就，就應(yīng)應(yīng)準(zhǔn)準(zhǔn)備備插管上機(jī)。插管上機(jī)。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇43 通氣模式通氣模式 壓壓力控制通氣模式力控制通氣模式 在在VCV下，正常區(qū)域下，正常區(qū)域較較病病變變區(qū)域區(qū)域時(shí)間時(shí)間常數(shù)短，但一直接受常數(shù)短，但一直接受 氣流，致氣流，致過過度度擴(kuò)張擴(kuò)張。 。 在在PCV下，正常區(qū)域下，正常區(qū)域時(shí)間時(shí)間常數(shù)短，率先達(dá)到目常數(shù)短，率先達(dá)到目標(biāo)壓標(biāo)壓力，即不力，即不 再接受氣流；病再接受氣流；病變變區(qū)域區(qū)域時(shí)間時(shí)間常數(shù)常數(shù)長長，仍接受氣流，直至達(dá)目，仍接受氣流，直至達(dá)目 標(biāo)壓標(biāo)壓力。力。 故理想狀故理想狀態(tài)態(tài)下，下，PCV通

21、氣更均勻。通氣更均勻。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇44 參數(shù)參數(shù)設(shè)設(shè)置置 PEEP均均為為4 cmH2O， ，PIP-PEEP： ：1-5歲歲， ，25-30 cmH2O；大于；大于5歲歲 ， ，30-35 cmH2O；初始呼吸；初始呼吸頻頻率：率：1-5歲歲， ，12-16 次次/分；大于分；大于5歲歲， ，10- 12次次/分；吸呼比分；吸呼比1:4 持持續(xù)監(jiān)測(cè)續(xù)監(jiān)測(cè)呼出潮氣量及和流量呼出潮氣量及和流量時(shí)間時(shí)間曲曲線線 后可根據(jù)目后可根據(jù)目標(biāo)標(biāo)潮氣量潮氣量8-10 ml/kg調(diào)調(diào)整整PIP，每次，每次2-5 cmH2O。最大。最大 PIP不超不超過過50 cmH2O。 。 吸氣吸氣時(shí)間時(shí)間、

22、呼氣、呼氣時(shí)間時(shí)間及吸呼比的及吸呼比的選擇選擇主要是保主要是保證證在流量在流量時(shí)間時(shí)間曲曲 線線上，呼氣支能盡量回上，呼氣支能盡量回歸歸到基到基線線上。上。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇45 哮喘哮喘PEEP探索探索 1982年年Qrist對(duì)對(duì)2例哮喘持例哮喘持續(xù)續(xù)狀狀態(tài)瀕態(tài)瀕死病人（其中死病人（其中1例并例并發(fā)發(fā)左左側(cè)張側(cè)張 力性氣胸），常力性氣胸），常規(guī)規(guī)治治療療失失敗敗后后應(yīng)應(yīng)用機(jī)械通氣，于容量通氣的基用機(jī)械通氣，于容量通氣的基礎(chǔ)礎(chǔ) 上于幾分上于幾分鐘鐘之內(nèi)增加至高水平分之內(nèi)增加至高水平分別為別為25和和17 cmH2O，同，同時(shí)時(shí)聽聽 診診肺部及肺部及觀觀察肺部呼吸音，察肺部呼吸音，結(jié)結(jié)果

23、很快聽到呼吸音，哮果很快聽到呼吸音，哮鳴鳴音減少音減少 ，氣道峰，氣道峰壓壓明明顯顯下降，血下降，血壓壓回升，并呼出大量陷回升，并呼出大量陷閉閉在肺泡中的在肺泡中的 氣體，氣體，動(dòng)動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正常。脈血?dú)饣謴?fù)正常。20-30分分鐘鐘后后PEEP減至減至6-8 cmH2O， ， 并并維維持之，挽救了生命。持之，挽救了生命。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇46 PEEP探索探索 一方面一方面PEEP可改可改變變小氣道等小氣道等壓壓點(diǎn)位置，點(diǎn)位置，對(duì)縮對(duì)縮窄的支窄的支 氣管起到了機(jī)械氣管起到了機(jī)械擴(kuò)張擴(kuò)張的作用，的作用，進(jìn)進(jìn)而減低肺泡而減低肺泡壓壓力及力及過過 度充氣。度充氣。 另一方面另一方面對(duì)對(duì)抗內(nèi)源

24、性抗內(nèi)源性PEEP，減，減輕輕吸氣肌吸氣肌負(fù)負(fù)荷，降低氣荷，降低氣 道阻力，減少呼吸功。道阻力，減少呼吸功。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇47 PEEP探索探索 原原則則上不建上不建議議高高PEEP，若特殊情況，可，若特殊情況，可試試行高行高 PEEP，可先，可先調(diào)調(diào)高高PEEP，若無效，若無效，10分分鐘鐘或或30分分 鐘鐘之內(nèi)即將之內(nèi)即將PEEP調(diào)調(diào)回。回。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇48 ARDSARDS的機(jī)械通氣治療的機(jī)械通氣治療 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇49 傳統(tǒng)通氣方法傳統(tǒng)通氣方法 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 超生理大潮氣量，超生理大潮氣量，(10-15(10-15L/min)L/min) 慢通氣頻率

25、，慢通氣頻率，(10-15(10-15次次/min)/min) 生理性的吸呼比，生理性的吸呼比，(1:4-1:2)(1:4-1:2) 目的：目的： 維持正常血?dú)猓S持正常血?dú)猓? (pHpH、PaCOPaCO2 2) ) 防止肺微小不張防止肺微小不張 加用加用PEEPPEEP的水平使的水平使PaOPaO2 260-70mmHg60-70mmHg 吸入氣氧濃度吸入氣氧濃度(FiO(FiO2 2) )0.60.6為理想。為理想。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇50 PEEPPEEP的作用的作用 加用加用PEEPPEEP已成為所有已成為所有ARDSARDS通氣治療的基礎(chǔ)。通氣治療的基礎(chǔ)。 PEEPPEEP

26、臨床意義：臨床意義： 增加肺容積，增加功能殘氣量增加肺容積，增加功能殘氣量( (FRC)FRC)， 復(fù)原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從肺泡腔重新分復(fù)原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從肺泡腔重新分 布到肺間質(zhì)和肺泡外腔，改善肺泡的順應(yīng)性布到肺間質(zhì)和肺泡外腔，改善肺泡的順應(yīng)性 使肺實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管血流右、左的分流明顯減少。使肺實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管血流右、左的分流明顯減少。 維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈和組織氧合并降低維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈和組織氧合并降低FiO2FiO2至低于毒性水至低于毒性水 平。平。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇51 PEEPPEEP的應(yīng)用的應(yīng)用 治療性治療性PEEPPEEP：7-20cmH7-20cmH2 2OO

27、生理性生理性PEEPPEEP：2-5cmH2-5cmH2 2OO。 常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插 管后會(huì)厭功能的喪失。管后會(huì)厭功能的喪失。 最低最低PEEPPEEP法：先給法：先給3-5cmH3-5cmH2 2OO的的PEEPPEEP，并逐步，并逐步 增加，直到增加，直到PaOPaO2 260mmHg60mmHg、SaOSaO2 29090時(shí)時(shí) 的的PEEPPEEP水平。水平。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇52 ARDSARDS肺易致肺易致VILIVILI的原因的原因 基礎(chǔ)肺損傷的不均質(zhì)性：基礎(chǔ)肺損傷的不均質(zhì)性：ARDSARDS早期，肺血管滲

28、透性增加，肺早期，肺血管滲透性增加，肺 組織水腫液的積聚，增加了肺重量，通過靜水壓力引起肺各組織水腫液的積聚，增加了肺重量，通過靜水壓力引起肺各 區(qū)帶沿垂直軸逐漸加重的不張，只有非基底區(qū)的肺帶充氣較區(qū)帶沿垂直軸逐漸加重的不張，只有非基底區(qū)的肺帶充氣較 好，在常規(guī)大潮氣量或高吸氣壓通氣時(shí)，這部分通氣良好的好，在常規(guī)大潮氣量或高吸氣壓通氣時(shí)，這部分通氣良好的 肺單位將承受幾乎整個(gè)潮氣量和較高的氣道壓而使之過度擴(kuò)肺單位將承受幾乎整個(gè)潮氣量和較高的氣道壓而使之過度擴(kuò) 張和局部通氣過度。張和局部通氣過度。 當(dāng)肺被迅速充氣到高跨肺泡壓時(shí)，在可活動(dòng)的組織當(dāng)肺被迅速充氣到高跨肺泡壓時(shí)，在可活動(dòng)的組織( (通氣

29、的肺通氣的肺 單位單位) )和不活動(dòng)的組織和不活動(dòng)的組織( (萎陷或?qū)嵶兊姆闻荨⑦h(yuǎn)端傳導(dǎo)氣道萎陷或?qū)嵶兊姆闻荨⑦h(yuǎn)端傳導(dǎo)氣道) )結(jié)結(jié) 構(gòu)接合處可產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力，可比吸氣末肺泡壓構(gòu)接合處可產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力，可比吸氣末肺泡壓( (吸氣平臺(tái)吸氣平臺(tái) 壓壓) )大數(shù)倍。大數(shù)倍。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇53 F傳統(tǒng)的正壓通氣方法雖然可以使病人的動(dòng)脈血傳統(tǒng)的正壓通氣方法雖然可以使病人的動(dòng)脈血 PHPH和和PaCOPaCO2 2恢復(fù)正常，但可能誘發(fā)或加重通氣恢復(fù)正常，但可能誘發(fā)或加重通氣 機(jī)所致的肺損傷。機(jī)所致的肺損傷。 FPEEPPEEP雖然可以使雖然可以使PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2升至

30、理想水平，但升至理想水平，但 過高過高PEEPPEEP反而會(huì)減少組織的氧輸送和降低肺胸反而會(huì)減少組織的氧輸送和降低肺胸 順應(yīng)性。順應(yīng)性。 F新的通氣目標(biāo)：從追求正常的血?dú)廪D(zhuǎn)移到實(shí)施新的通氣目標(biāo)：從追求正常的血?dú)廪D(zhuǎn)移到實(shí)施 肺保護(hù)和增加組織氧輸送肺保護(hù)和增加組織氧輸送( (保護(hù)機(jī)體重要臟器功保護(hù)機(jī)體重要臟器功 能能) )上來。上來。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇54 肺保護(hù)策略肺保護(hù)策略 Lung protection strategiesLung protection strategies 棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量 (5-8ml/kg)(5-8m

31、l/kg) 嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺(tái)壓嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺(tái)壓35cmHO35cmHO2 2 容許高碳酸血癥；容許高碳酸血癥； 加用適當(dāng)?shù)募佑眠m當(dāng)?shù)腜EEPPEEP 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇55 肺保護(hù)策略的實(shí)施肺保護(hù)策略的實(shí)施 嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓 傳統(tǒng)通氣方法以傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg10-15ml/kg的潮氣量可維持的潮氣量可維持PaCOPaCO2 2于于 大致正常水平大致正常水平( (約約40mmHg)40mmHg)，那么用，那么用1/21/2的潮氣量的潮氣量( (即即 5-8mmHg)5-8mmHg)可望維持可望維持PaCOPaCO2 2于

32、于80mmHg80mmHg左右。左右。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PaCOPaCO2 2逐漸升高，血逐漸升高，血PHPH緩慢下降緩慢下降 時(shí)，患者對(duì)時(shí)，患者對(duì)80mmHg80mmHg的的PaCOPaCO2 2通常是能較好耐受的，通常是能較好耐受的， 不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和各種副作用。不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和各種副作用。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇56 氣道峰壓氣道峰壓( (吸氣峰壓吸氣峰壓) )主要作用于氣道主要作用于氣道 吸氣平臺(tái)壓吸氣平臺(tái)壓( (吸氣暫停壓吸氣暫停壓) )才能真正反映肺泡內(nèi)的最大才能真正反映肺泡內(nèi)的最大 壓力壓力 肺損傷主要是肺泡及其毛細(xì)血管受損，因此監(jiān)測(cè)吸肺損傷主要是肺泡及其毛細(xì)血管受損，因此監(jiān)測(cè)吸 氣平臺(tái)壓比監(jiān)測(cè)吸氣峰壓能更直接反映肺泡受損的氣平臺(tái)壓比監(jiān)測(cè)吸氣峰壓能更直接反映肺泡受損的 危險(xiǎn)性。危險(xiǎn)性。 不同疾病機(jī)械通氣模式選擇57 允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥 傳統(tǒng)的通氣治療原則主張維持動(dòng)脈血?dú)庥谡；虼髠鹘y(tǒng)的通氣治療原則主張維持動(dòng)脈血?dú)庥谡；虼?致正常水平，調(diào)整通氣機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)來努力達(dá)到此致正常水平，調(diào)整通氣機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)來努力達(dá)到此 目標(biāo)。目標(biāo)。 ARDSARDS機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)策略，嚴(yán)格限制潮機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)策略，嚴(yán)格限制潮 氣量和肺泡峰壓。容許二氧化碳的逐步儲(chǔ)留氣量和肺泡峰壓。容許二氧化碳的逐步儲(chǔ)留(PaC02(PaC0