1、麻醉麻醉風險風險與隱患與隱患 我們真的能做好麻醉嗎？ Yes or no 麻醉意外教訓麻醉意外教訓 本院麻醉師，辭職離本院麻醉師，辭職離 院。院。 夫人剖腹產回院麻醉，夫人剖腹產回院麻醉， 腰硬聯合阻滯麻醉。術腰硬聯合阻滯麻醉。術 后感染、截癱，終生殘廢。后感染、截癱，終生殘廢。 反告醫院勝訴。反告醫院勝訴。 治療違規違法治療違規違法 麻醉意外教訓 查體發現腎上腺占查體發現腎上腺占 位，未完善術前檢查，位，未完善術前檢查， 硬膜外阻滯麻醉。硬膜外阻滯麻醉。術中術中 探查為嗜鉻細胞瘤，血探查為嗜鉻細胞瘤，血 壓劇烈波動，心跳驟停。壓劇烈波動，心跳驟停。 永久性缺氧性腦損害。永久性缺氧性腦損害。

2、術前準備不足。檢術前準備不足。檢 查、擴容查、擴容 麻醉方法值得商榷麻醉方法值得商榷 麻醉意外教訓 成年顱內腫瘤手術，全麻誘導后氣管 插管困難，反復多次后插入6#號管。 術畢未完全清醒導管脫出，試圖再插管 失敗，氣管切開不能成功。甲狀腺癌根 治手術及化療史。 病人隱瞞病史 醫師未查體 麻醉意外教訓 老年胰十二指腸手術 病人，刀口裂開，急癥 手術，插管不順利，返 流誤吸，術后吸入性肺 炎。 膽囊炎病人，術前晚 吃肉水餃過多，第二天 麻醉返流誤吸死亡。 術前準備不到位 麻醉意外教訓 闌尾炎手術，硬膜外 阻滯麻醉。關腹前離崗抽 煙，血壓下降，呼吸停止。 克雷式骨折，切開復位， 臂叢阻滯麻醉，效果不好

3、， 輔助半量氟芬。離崗插管， 呼吸心率減慢，搶救后缺 氧性腦損害。緩慢恢復。 觀察、搶救不及時 麻醉意外教訓麻醉意外教訓 患者，男，32歲，因腎功能衰竭行腎移 植術，術前未查出凝血時間及凝血酶原時間， 硬膜穿刺時較困難，經三名醫師、在三個間 歇、十余次穿刺才穿刺成功。術后病人運動、 感覺久不恢復（12小時），才想到硬膜外血 腫，后經減壓，雙下肢不全癱，三個月后死 亡。 麻醉意外教訓麻醉意外教訓 女，27歲，因頸部包塊診斷為甲狀腺腺瘤， 在頸叢阻滯下行腺瘤切除術。麻醉醫師打好頸叢后， 去幫手術醫師穿衣服，手術很快開始，大約5分鐘 左右，手術醫師在臺上講：“今天切口選得好，一 點血都沒出”，這時麻

4、醉醫師才探頭去看，發現切 口顏色不對，沒有呼吸動作、再查已無心跳，盡管 緊急復蘇，但病人心跳未恢復。（未行任何監測） 麻醉意外教訓麻醉意外教訓 男，22歲，因先心室缺在全身麻醉下 行室缺修補術。麻醉后30分鐘第一次血氣報 告，PaCO2 65mmHg,以為通氣不足，加 大潮氣量和呼吸頻率通氣，很快體外循環開 始，查血氣PaCO2 95mmHg，病人右側瞳 孔散大，繼而左側瞳孔散大。此時檢查麻醉 機發現活瓣不動了。考慮顱內出血、手術結 束后行開顱探查，終因時間太長，術后病人 一直未醒，術后第三天死亡。 麻醉不良事件原因 o 四個H；低血容量，低氧，低血壓和低通 氣 o 三個I；準備不足，觀察不細

5、和處理不當 o 兩個A；氣道梗阻和誤吸 o 一個O；用藥過量 工作安排不當工作安排不當 o 完成一個麻醉和手術，需要多學科、多名人員的完成一個麻醉和手術，需要多學科、多名人員的 共同參與。共同參與。 o 由合適的人去干力所能及的事，患者可能安然無由合適的人去干力所能及的事，患者可能安然無 恙。反之就可能出現問題。若派一個沒有經驗的恙。反之就可能出現問題。若派一個沒有經驗的 年輕住院醫師去做一個幼兒的麻醉，可能就會在年輕住院醫師去做一個幼兒的麻醉，可能就會在 麻醉方法選擇、呼吸管理、液體輸入等方面出現麻醉方法選擇、呼吸管理、液體輸入等方面出現 問題。（三明事件）問題。（三明事件） o 在工作安排

6、方面，麻醉科主任有重要責任。客觀在工作安排方面，麻醉科主任有重要責任。客觀 地了解每位麻醉醫師的技能水平、心理狀態、工地了解每位麻醉醫師的技能水平、心理狀態、工 作態度是安排好工作的基礎。作態度是安排好工作的基礎。 麻醉前對患者了解不全面麻醉前對患者了解不全面 o 正確地評估患者的器官功能狀態，對做好麻正確地評估患者的器官功能狀態，對做好麻 醉管理至關重要。醉管理至關重要。 o 由于急診、時間緊迫、人員不足等原因麻醉由于急診、時間緊迫、人員不足等原因麻醉 前沒有全面了解患者的現病史、既往史和特前沒有全面了解患者的現病史、既往史和特 殊用藥史。殊用藥史。 o 由于患者或家屬因怕停手術等原因故意隱

7、瞞由于患者或家屬因怕停手術等原因故意隱瞞 一些病史或情況（如沒有禁食）等，造成對一些病史或情況（如沒有禁食）等，造成對 患者麻醉前估計不當，準備不全面，容易在患者麻醉前估計不當，準備不全面，容易在 麻醉和手術中發生意外并發癥。麻醉和手術中發生意外并發癥。 沒有術前討論制度，各自為戰沒有術前討論制度，各自為戰 o 凡需施行手術，都需認真討論和周密準備。凡需施行手術，都需認真討論和周密準備。 o 麻醉前討論有幾大益處：麻醉前討論有幾大益處： n 術前訪視者需要做好患者的匯報工作，提出麻醉術前訪視者需要做好患者的匯報工作，提出麻醉 方案供大家討論，加強了麻醉者的術前準備；方案供大家討論，加強了麻醉者

8、的術前準備； n 各級醫師提出自己的建議，分享經驗，利于大家各級醫師提出自己的建議，分享經驗，利于大家 相互學習；相互學習； n 大家知道有特殊患者，若有意外，利于搶救。大家知道有特殊患者，若有意外，利于搶救。 麻醉選擇不當麻醉選擇不當 o 嚴重體液和電解質失衡和酸堿平衡紊亂未予糾正，心肌嚴重體液和電解質失衡和酸堿平衡紊亂未予糾正，心肌 梗塞后梗塞后6個月內行擇期手術等；個月內行擇期手術等； o 嚴重休克患者行椎管內麻醉；嚴重休克患者行椎管內麻醉； o 疑有氣道壓迫不作氣管插管控制呼吸道而行頸叢阻滯；疑有氣道壓迫不作氣管插管控制呼吸道而行頸叢阻滯； o 有出血傾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血腫（

9、氯吡格雷有出血傾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血腫（氯吡格雷 停藥停藥5天血小板功能方可恢復天血小板功能方可恢復70%，才能滿足椎管內，才能滿足椎管內 麻醉的要求）；麻醉的要求）； o 給哮喘患者使用可致組胺釋放的藥物（如筒箭毒）；給哮喘患者使用可致組胺釋放的藥物（如筒箭毒）； o 重癥肌無力患者使用肌松藥；琥珀膽堿用于高鉀血癥和重癥肌無力患者使用肌松藥；琥珀膽堿用于高鉀血癥和 燒傷患者。燒傷患者。 o 小兒選擇腰麻。小兒選擇腰麻。 麻醉管理不當麻醉管理不當 n全麻藥、肌松藥或鎮痛藥用藥后通氣不足未發現；全麻藥、肌松藥或鎮痛藥用藥后通氣不足未發現； n氣管導管由于扭折或被血痰堵塞或接頭脫落而未被發

10、現；氣管導管由于扭折或被血痰堵塞或接頭脫落而未被發現； n舌后墜、嘔吐處理不及時引致窒息；舌后墜、嘔吐處理不及時引致窒息； n椎管內麻醉平面過高或輔助用藥而致呼吸抑制未被發現和及時椎管內麻醉平面過高或輔助用藥而致呼吸抑制未被發現和及時 處理；處理； n大量失血患者未及時、足量的輸液輸血；大量失血患者未及時、足量的輸液輸血； n心功能不良患者輸液過多引起肺水腫；心功能不良患者輸液過多引起肺水腫； n患者并存嚴重疾病如心衰、冠心病、嗜鉻細胞瘤等，在麻醉手患者并存嚴重疾病如心衰、冠心病、嗜鉻細胞瘤等，在麻醉手 術中處理不當；術中處理不當； n嚴重的輸液、輸血反應未及時發現，處理不及時；嚴重的輸液、輸

11、血反應未及時發現，處理不及時； n在缺氧、二氧化碳蓄積基礎上，神經反射（擴肛，刺激咽喉、在缺氧、二氧化碳蓄積基礎上，神經反射（擴肛，刺激咽喉、 隆突，牽拉內臟等）導致循環呼吸紊亂。隆突，牽拉內臟等）導致循環呼吸紊亂。 n手術后撥管時機不當、或肌松藥桔抗不當發生再箭毒化以致呼手術后撥管時機不當、或肌松藥桔抗不當發生再箭毒化以致呼 吸抑制甚至停止。吸抑制甚至停止。 搶救藥械準備不全搶救藥械準備不全 o 做臂叢或腰麻、硬膜外麻醉不準備搶救麻醉做臂叢或腰麻、硬膜外麻醉不準備搶救麻醉 機，若發生藥物中毒或呼吸抑制時不能及時機，若發生藥物中毒或呼吸抑制時不能及時 搶救。搶救。 o 沒有麻醉設備、監測設備和

12、急救設施也冒然沒有麻醉設備、監測設備和急救設施也冒然 實施麻醉。實施麻醉。 o 缺乏搶救藥品。缺乏搶救藥品。 醫師固執己見，不請求幫助醫師固執己見，不請求幫助 o 雖然醫師要有信心，但不應過分自信，或礙于雖然醫師要有信心，但不應過分自信，或礙于 “面子面子”，遇到困難卻不求助于他人，盲目自大，遇到困難卻不求助于他人，盲目自大， 結果只會導致錯誤的發生或延誤搶救時機。結果只會導致錯誤的發生或延誤搶救時機。 o 相互協作、相互幫助、積極會診、有效溝通，才相互協作、相互幫助、積極會診、有效溝通，才 會為患者找到合理合適的治療方案，最大限度保會為患者找到合理合適的治療方案，最大限度保 證患者的醫療安全

13、。證患者的醫療安全。 n 梅奧診所的規矩：即醫生如果遇到診斷難于梅奧診所的規矩：即醫生如果遇到診斷難于 確定或治療難以決定時，一定電話或當面再確定或治療難以決定時，一定電話或當面再 請一位同行共同商定（請一位同行共同商定（Added one）。）。 麻醉中擅離職守麻醉中擅離職守 o椎管內麻醉或局麻后認為平穩沒事，出手術間抽煙、喝茶或干椎管內麻醉或局麻后認為平穩沒事，出手術間抽煙、喝茶或干 別的工作。別的工作。 o由沒有經驗的年輕醫師看管患者，上級醫師長時間離開手術間，由沒有經驗的年輕醫師看管患者，上級醫師長時間離開手術間， 當患者發生呼吸抑制、血壓下降等情況時，沒有及時發現處理。當患者發生呼吸

14、抑制、血壓下降等情況時，沒有及時發現處理。 o見習生、實習生、研究生、進修生、助理執業醫師需在上級醫見習生、實習生、研究生、進修生、助理執業醫師需在上級醫 師的指導下工作。師的指導下工作。 o我們人不在場，別人對我們的形象怎么會改變？你想別人尊重， 自己就要多投入。 o長時間背對病人埋頭看書寫字、人在心不在、聊天、玩手機、 高談闊論=脫崗。 o “血腦屏障”：那邊出血，這邊用腦。 掉以輕心，錯誤用藥、輸錯血掉以輕心，錯誤用藥、輸錯血 o 沒有嚴格遵守三查七對制度，未精確計算或計算沒有嚴格遵守三查七對制度，未精確計算或計算 錯誤，使用藥物逾量；錯誤，使用藥物逾量； o 注藥錯誤，標簽不清或疏忽大

15、意拿錯盛其它藥液注藥錯誤，標簽不清或疏忽大意拿錯盛其它藥液 的注射器；輸血前，沒有認真核對，輸入異型血的注射器；輸血前，沒有認真核對，輸入異型血 或污染血。或污染血。 n 臨床上曾有把臨床上曾有把50%葡萄糖、葡萄糖、10%氯化鉀、氯化鉀、 r-OH、硫噴妥鈉、腸線保存液誤注入硬膜外、硫噴妥鈉、腸線保存液誤注入硬膜外 腔的個案報道。腔的個案報道。 n 也有誤把肝素當芬太尼、肌松藥當新斯的明也有誤把肝素當芬太尼、肌松藥當新斯的明 的情況發生。把腎上腺素當成芬太尼。的情況發生。把腎上腺素當成芬太尼。 用藥失誤 監測不力 o 2006年6月20日，經朋友介紹，郎彩云來到沈陽 市沈河區李琳美容整形診所

16、做臉部除皺手術。上午 9點20分，手術開始。麻醉醫師為郎彩云實施全身 麻醉，一分鐘后，郎彩云入睡。 o 緊接著，手術主刀醫生李琳將2%利多卡因注射液 30毫升和半支腎上腺素，放入了500毫升的0.9% 生理鹽水中，之后，李琳向郎彩云的頭皮、前額、 面頰等處注射混合液，進行局部麻醉。 o 看到麻醉后的郎彩云還有反應，手術主刀醫生李琳 決定加大局部麻醉藥量，她又向藥碗里倒入兩大支 利多卡因注射液，共40毫升，混合之后，李琳再 次向郎彩云的頭皮、面部等處注射了藥液。 缺乏監測，延誤治療缺乏監測，延誤治療 o 缺少監測，如沒有心電圖、脈搏氧飽和度等，缺少監測，如沒有心電圖、脈搏氧飽和度等， 未能及時發

17、現心律失常和缺氧。未能及時發現心律失常和缺氧。 o 關閉監護儀聲音報警。關閉監護儀聲音報警。 o 手術室外麻醉條件不夠。手術室外麻醉條件不夠。 轉送患者時缺乏監管轉送患者時缺乏監管 o 麻醉事件：沒有麻醉醫師、手術醫師或護士麻醉事件：沒有麻醉醫師、手術醫師或護士 送患者回病房，僅有一名護工推送患者回病送患者回病房，僅有一名護工推送患者回病 房，途中還要等待電梯，患者何時發生呼吸房，途中還要等待電梯，患者何時發生呼吸 抑制都不清楚，最終導致患者缺氧死亡的嚴抑制都不清楚，最終導致患者缺氧死亡的嚴 重后果。重后果。 未及時發現麻醉后并發癥未及時發現麻醉后并發癥 o 麻醉后并發癥的防治是麻醉醫師、外科

18、醫師、麻醉后并發癥的防治是麻醉醫師、外科醫師、 護士等人員的共同責任。護士等人員的共同責任。 o 應該以應該以“患者在哪里，哪里的人員主管患者在哪里，哪里的人員主管”為為 原則。原則。 o 所有人員均應對麻醉并發癥有認識，一旦發所有人員均應對麻醉并發癥有認識，一旦發 生，立即互通信息，共同商議處理。生，立即互通信息，共同商議處理。 工作強度大，疲勞作戰工作強度大，疲勞作戰 o 目前，麻醉醫師相對缺乏，工作量大目前，麻醉醫師相對缺乏，工作量大 o 工作時間過長，疲勞麻醉工作時間過長，疲勞麻醉 o 在麻醉中出現失神、睡眠情況，不能及時監在麻醉中出現失神、睡眠情況，不能及時監 測、及時處理。測、及時

19、處理。 麻醉醫師的工作時間：連續不超過麻醉醫師的工作時間：連續不超過7小時小時 麻醉醫師：手術臺麻醉醫師：手術臺=2.5:1 麻醉醫師：手術醫師麻醉醫師：手術醫師=1:4 新技術、新業務開展不當新技術、新業務開展不當 o 開展的新技術、新業務沒有經過正規程序審批、開展的新技術、新業務沒有經過正規程序審批、 備案；備案； o 沒有如實、詳細地對患者或家屬進行知情介紹并沒有如實、詳細地對患者或家屬進行知情介紹并 簽署知情同意書；簽署知情同意書； o 在開展新技術、新業務過程中，沒有對可能遇到在開展新技術、新業務過程中，沒有對可能遇到 的意外、并發癥等準備應急預案等。的意外、并發癥等準備應急預案等。

20、 o 現在的新技術較多，學習班也多，盲目跟進，擅現在的新技術較多，學習班也多，盲目跟進，擅 自開展，有時可導致嚴重后果。自開展，有時可導致嚴重后果。 n 一康復科的醫師在一次學術會上聽專家講了一康復科的醫師在一次學術會上聽專家講了 星狀神經節阻滯可治療頭痛，自己回來后就星狀神經節阻滯可治療頭痛，自己回來后就 做，結果發生呼吸抑制，自己又沒有搶救經做，結果發生呼吸抑制，自己又沒有搶救經 驗，導致患者成了植物人。驗，導致患者成了植物人。 儀器設備故障儀器設備故障 o 麻醉機和部件發生故障者能造成嚴重不良后果。麻醉機和部件發生故障者能造成嚴重不良后果。 o 其他器械、器材發生故障、失靈及氣源接錯、喉

21、鏡失靈、其他器械、器材發生故障、失靈及氣源接錯、喉鏡失靈、 氣管導管漏氣以及監測儀、除顫儀故障等均可造成安全氣管導管漏氣以及監測儀、除顫儀故障等均可造成安全 問題。問題。 o 揮發罐故障，致使吸入麻醉藥吸入濃度過高，導致低血揮發罐故障，致使吸入麻醉藥吸入濃度過高，導致低血 壓，心動過緩，甚至心跳驟停。壓，心動過緩，甚至心跳驟停。 o 各種電子儀器因質量、使用不當、保管和維修不當等，各種電子儀器因質量、使用不當、保管和維修不當等， 可致儀器失靈，造成監測失誤或監測項目數據失真，延可致儀器失靈，造成監測失誤或監測項目數據失真，延 誤治療時機或影響治療效果。誤治療時機或影響治療效果。 科室間工作不協

22、調科室間工作不協調 o 三方核查落實不到位三方核查落實不到位 o 麻醉后手術醫師不及時到位，患者長時間等麻醉后手術醫師不及時到位，患者長時間等 待手術醫師，術中等待專家手術，均可發生待手術醫師，術中等待專家手術，均可發生 血壓降低等對患者不利的情況。血壓降低等對患者不利的情況。 o 年輕外科醫師操作緩慢、質量差。年輕外科醫師操作緩慢、質量差。 o 重癥、小兒安排接臺手術。重癥、小兒安排接臺手術。 o 科室間患者交接不到位。科室間患者交接不到位。 o 缺乏不良事件上報制度。缺乏不良事件上報制度。 o 沒有定期科內或科室間病例質量討論。沒有定期科內或科室間病例質量討論。 o 在與麻醉有關的死亡病例

23、中，因嚴重困難氣道處在與麻醉有關的死亡病例中，因嚴重困難氣道處 理失敗者大約占理失敗者大約占30%30%。 o 氣道困難的程度越高，患者發生嚴重并發癥如腦氣道困難的程度越高，患者發生嚴重并發癥如腦 損害或死亡的危險性就越大。損害或死亡的危險性就越大。 o 美國麻醉醫師學會調查：美國麻醉醫師學會調查：93%93%的麻醉事故是由不的麻醉事故是由不 良呼吸系統事件所引發，并且氣管插管失敗是首良呼吸系統事件所引發，并且氣管插管失敗是首 要原因。要原因。 o 任何一種呼吸系統并發癥均可導致患者死亡，必任何一種呼吸系統并發癥均可導致患者死亡，必 須及時發現，及時處理須及時發現，及時處理, ,通氣管理是麻醉

24、醫師的通氣管理是麻醉醫師的 基本技能和首要任務基本技能和首要任務 身邊的危險！（2012） o 局麻藥中毒隱匿性連續發生 o 產后大出血多發 o 硬膜外反復穿刺、穿破或腰麻后頭痛 o 硬膜外后神經損傷多發 o 術中知曉 o 球結膜紅腫多發 o 配錯藥、寫錯要、毒麻藥品丟棄不知 o 喉罩使用不當致上氣道梗阻 o 全麻誘導應激過渡、拔管后在插管 o 無菌意識重視不夠 o 生命指征監護馬大哈 o 年輕醫生帶教一放到底 o 文書馬虎、交接班疏忽、相關工作記錄淡漠 身邊的危險！（2013） o 過山車式麻醉 o 氣管插管國定不牢固-脫管 o CO2蓄積 o 嚴重過敏 o 復蘇不完善及蘇醒延遲 o 拮抗藥

25、常規應用問題 o 骨科照相離開過久 o 交接不詳細 麻醉風險防范麻醉風險防范技術方面技術方面 o加強專業理論的學習，提高自身專業素質新理論、新知識、提高加強專業理論的學習，提高自身專業素質新理論、新知識、提高 理論水平理論水平 o注意專業基本技能訓練和培養，苦練基本功注意專業基本技能訓練和培養，苦練基本功 o麻醉前準備、合理選擇麻醉、注重特殊病人麻醉處理麻醉前準備、合理選擇麻醉、注重特殊病人麻醉處理 o 疑難危重病例麻醉后和發生并發癥，應及時認真組織討論，總疑難危重病例麻醉后和發生并發癥，應及時認真組織討論，總 結經驗和吸取教訓結經驗和吸取教訓 o培養和訓練良好的快速反應能力培養和訓練良好的快

26、速反應能力 o遇危重疑難病人搶救時，統一指揮、明確分工遇危重疑難病人搶救時，統一指揮、明確分工 麻醉風險防范麻醉風險防范管理方面管理方面 科室強化科室強化“防范麻醉風險防范麻醉風險”至關重要至關重要，其實質就是，其實質就是抓抓 醫療質量。健全規章、督促檢查執行醫療質量。健全規章、督促檢查執行 l 堅持各級人員崗位職責制堅持各級人員崗位職責制 l 麻醉前訪視、會診和討論制度麻醉前訪視、會診和討論制度 l 術后訪問制度術后訪問制度 l 交接班制度交接班制度 l 疑難危重病討論制度疑難危重病討論制度 l 安全防范的制度安全防范的制度 麻醉風險防范麻醉風險防范法紀方面法紀方面 o 增強法律意識增強法律意識 依法行醫，嚴守醫療法規 o 增強風險防范意識增強風險防范意識 應認識到隨時有發生意外的可能性 o 麻醉知情同意書麻醉知情同意書-客觀上符合法律上有關客觀上符合法律上有關“患者具有知患者具有知 情同意權情同意權”的規定的規定 告之范圍：告之范圍：特殊治療、手術、麻醉等 告之內容：告之內容：病情、治療現狀、并發癥等 告之對象告之對象：能承擔風險者除患者本人、配偶、近親屬 麻醉鳳險防范麻醉鳳險防范-素質方面素質方面 o麻醉專業人員應認識自我，正視視實，努力提高自身的的技術水平，麻醉專業人員應認識自我，正視視實，努力提高自身的的技術水平， 同時應熱愛本職工作，克服一些不良情