1、股骨粗隆間骨折診療方案一、概述：股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折,系指由股骨頸基 底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常見骨折之一，股骨粗 隆部是 老年骨質(zhì)疏松的主要部位,骨折強度降低，很容易發(fā)生骨折。二、診斷（-）診斷依據(jù)1、病史：有明顯外傷史。2、臨床表現(xiàn)：（1）、傷后患部疼痛、活動時加重，疼痛可放射至大腿內(nèi)側(cè)或膝 部，體矣節(jié)功能障礙，患者不能站立或坐起。（2）、患髓疼痛及輕度腫脹，患肢呈內(nèi)收、外旋和短縮畸形，大粗 隆向上移位，股骨大轉(zhuǎn)子處壓痛，縱軸沖擊痛（+ ）。3、輔助檢查：（1）、實驗室檢查：入院后常規(guī)檢查血、尿、大便檢查、生化全 套、心電圖及胸片，需手術(shù)病人查丙肝、乙肝表面抗

2、原、凝血系統(tǒng)、梅毒血 清、愛滋病抗體等。（2）、患肢X線片及CT三維重建檢查，了解骨折類型及損傷程度。（3）、高齡患者需增加檢查雙下肢動、靜脈彩超、心臟彩超。（-）證候分類1、Evans根據(jù)骨折線方向分為2種主要類型。其中I型又進一步分4個亞型。I型：骨折線從小粗隆向外、向上延伸。X型:骨折無移位，小粗隆無骨折，骨 折穩(wěn)定;lb型：骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內(nèi)存皮質(zhì)能附著，骨折穩(wěn) 定；Ic型：骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內(nèi)存骨皮質(zhì)不能附著，骨折 不穩(wěn)定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩(wěn)定。II 型：骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩(wěn)疋。2、按骨折線部位分類：（

3、1）、順粗隆間骨折：骨折線從大粗隆上方斜向小粗隆。（2）、逆粗隆間骨折：骨折線從大粗隆下方斜向小粗隆。（3）、粗隆下骨折：骨折線經(jīng)過大小粗隆的下方，成橫形，斜形骨 折。3、中醫(yī)辨證分型：（1）早期：氣血瘀阻型臨床證候：傷后廣2周內(nèi)，患骯疼痛明顯，局部腫脹，瘀血斑，不能站立，患側(cè)體矢節(jié)功能喪失，患肢外旋及短縮畸形，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦 澀。證候分析：外傷跌仆初期，骨折筋傷,血離經(jīng)脈，瘀積不散、氣血 瘀阻 不通，故局部腫脹，疼痛明顯。骨折后肢體不能支撐負重，故不能站立，患 肢外旋短縮畸形。舌質(zhì)紫喑，脈強澀均為骨折初期瘀血阻滯之 象。(2) 中期：血瘀氣滯型臨床證候：傷后36周，腫脹逐漸消退，疼痛

4、減輕，功能喪失未恢 復，動則有疼痛感，舌質(zhì)暗淡，脈弦細。證候分析：傷后中期，經(jīng)適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯 逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。斷骨初步連接而未堅，瘀滯雖消而 未盡5故功能未恢復，動則有疼痛，舌質(zhì)紫暗，脈弦細為氣血仍有瘀滯之 征。(3) 后期:肝腎虧虛型臨床證候：傷后廠8周，疼痛己消，或年邁體弱，頭暈目眩，腰膝酸 軟5倦怠乏力5舌淡5脈細。證候分析：年老體弱，肝腎精血不足，不能上潤清竅，故頭暈目眩， “腰為腎之府”腎“主皆肝腎精血不足，故腰膝軟，倦怠乏力，舌淡，脈 細皆為肝腎兩虧精血不足之象。三、治療方案治療原則1、非手術(shù)治療：適用于不全性骨折或骨折移位不明顯且年老

5、多病不適宜手術(shù)治療者2、手術(shù)治療：適用于完全性骨折的各型股骨粗隆間骨折。3、中藥辨證治療：早期活血化瘀，消腫止痛；中期續(xù)筋接骨，行 氣活 血；后期補益肝腎,強壯筋骨。（-）、中醫(yī)外治1、整復與固定（1）、皮牽引：多用于不全性骨折或無移位的骨折。重量3-4Kg,結(jié)合 丁字鞋制動，每周復查X線片，5-6周觀察骨折無移位，去除皮牽引，繼續(xù)丁 字鞋制動4周。（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、 無移位的骨折或年老多病不適宜手術(shù)患者。（3）、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引：適用于骨折移位不適宜手術(shù)患者，重量5- 8Kg,每周復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況對牽引重量進行調(diào)整。（二）中醫(yī)辨證分型治療

6、：按骨折早中晚三期辨證用藥1、氣血瘀阻型（早期）治則：活血化瘀，消腫止痛處方：桃紅四物湯加減藥物：桃仁6g紅花6g田七10g歸尾10g赤芍10g生地10g川茸10g澤蘭10g甘草3g丹參lOgLU甲10g用法：每日一劑，水煎服2、血瘀氣滯型（中期）治則：健脾消腫，續(xù)筋接骨處方：健脾消腫湯加減藥物:桃仁6g赤芍10g牛膝10g黨參10g歸尾10g川茸10g茯苓15g慧議仁10g白術(shù)10g甘草3g骨碎補10g續(xù)斷10g用法：每日一劑，水煎服3、肝腎虧虛型（后期）治則：補益肝腎，強壯筋骨處方：溫腎補骨湯加減藥物：桑寄生10g續(xù)斷l(xiāng)og骨碎補10g川茸10g赤芍10g當歸10g熟地10g黨參15g茯苓

7、10g白術(shù)10g炙甘草3g用法：每日一劑，水煎服（三）其他治療1、中成藥：（1）跳骨片：口服每次3片，一日2次。（2）香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。2、外用藥治療：早期局部外敷跌打萬應散（本院研制）每1-2天更換一次；中期。拆線后用院內(nèi)自制骨傷科化瘀通絡湯煎水外洗，每日1-2次。化瘀通絡湯：威靈仙15g伸筋草15g海桐皮15g蒼術(shù)15g當歸20g防風15g郁金15g丹參15g骨碎補15g桃仁10g紅花6g澤蘭10g薄 荷6g桂皮15g 水煎熏洗患髓，每日2次，每次30分鐘，連用15天。3 微波治療儀：每日1-2次。4、頻譜治療儀：每日1-2次。5、脈沖電磁夾板：每日1-2次。6、功能鍛練

8、：早期：可進行上肢、健側(cè)下肢功能鍛煉及患側(cè)足、踝矢節(jié)以及股四頭肌 功能鍛煉。中期：可根據(jù)x線攝片情況，在床上不負重，作矢節(jié)屈伸鍛煉， 或CPM （持續(xù)被動活動）功能鍛煉。但避免髓內(nèi)旋或外旋，切忌盤腿。后期：34個月，可作扶拐不負重行走鍛練，再逐步過渡到部分負重， 棄拐完全負重時間一般在4個月以上，且需攝X線片證實骨折已愈合方可進 行。（四）、骨折的西醫(yī)手術(shù)治療：1 手術(shù)指征：股骨粗隆間骨折骨折端對位對線欠佳，難予復位；骨折 移位明顯，患肢明顯短縮或髓內(nèi)翻畸形2、骨折固定方法：經(jīng)皮多根斯氏針固定；或在骨折開放復位后行動力 髓螺釘、髓內(nèi)釘內(nèi)固定或矢節(jié)置換手術(shù)。3、手術(shù)圍期行預防感染治療：頭抱卩坐咻

9、鈉2g+生理鹽水100ml靜滴， 2次/天4、如肢體腫脹明顯，用20%甘露醇125ml靜滴每日2-3次；B -七葉皂試納20mg+5%GS250ml靜滴每日1次；以利消腫5、靜脈滴注骨肽類。如：骨肽5ml+5%GS250ml靜滴每日1-2次，10天為一療程。6、補鈣療法：可使用鈣劑，老年人可使用樂力鈣與骨化三醇膠丸每日 各1粒。四、難點分析及解題思路（一）難點分析1、骯部骨折多為老年人，多合并內(nèi)科疾患，住院期間應注意調(diào)整治療 并發(fā)癥；2、傳統(tǒng)保守治療時，如何保持牽引體位的正確、合適的重量，牽引的 力線的平衡，是決定治療效果優(yōu)劣的矢鍵。3、傳統(tǒng)的保守治療行骨牽引或皮膚牽引至骨折愈合，臥床時間長，

10、并 發(fā)癥多；4、長期臥床患者后出現(xiàn)股四頭肌肌肉的明顯萎縮；（二）解決措施1、對老年患者，重視內(nèi)科疾病的診治，特別對一些骨折前有慢性病的 高齡患者治療中，請內(nèi)科會診，嚴密觀察精心護理,按辨證論治發(fā)揮中藥對 合并內(nèi)科疾患的老年患者的調(diào)理和預防下肢靜脈血栓特色優(yōu)勢。2、定期攝片以了解骨折對位情況。根據(jù)X線檢查結(jié)果調(diào)整牽引的重量以防過牽或重量不足特別對不穩(wěn)定的骨折更應該注意；3、傳統(tǒng)的保守治療牽引復位時間長，并發(fā)癥較多，現(xiàn)改用骨科牽引復位床快速復位后經(jīng)皮微創(chuàng)中空釘內(nèi)固定，縮短臥床時間，減少并發(fā) 癥4、鼓勵、指導訓練患側(cè)股四頭肌靜力收縮及踝尖節(jié)屈伸活動功能，加 強直腿抬高試驗訓練。五、療效評估（一）、療

11、效標準：1、優(yōu)：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，無跛行及痛疼，能 恢復正常行走、下蹲及勞動。2、良：骨折線模糊，對位尚滿意，髓內(nèi)翻在25。以內(nèi)，短縮畸形在2cni以內(nèi)。輕度跛行及下蹲受限，能參與一般勞動及生活自理。3、未愈：骨折畸形愈合，骯內(nèi)翻25。以上，患肢短縮2cm以上或骨折 不愈合,患肢不能負重。（二）、療效評價2011年，我科收治股骨粗隆間骨折患者75例，所有患者均運用中西醫(yī) 結(jié)合治療，總有效率達到93%淇中臨床治愈率達72%。65歲以上 老年患者58 例，手術(shù)治療42例（DHS內(nèi)固定17例閉合復位+微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定19例， PFN內(nèi)固定3例，人工股骨頭置換術(shù)2例，全髓矢節(jié)置

12、換術(shù)1例），圍手術(shù)期 均按中醫(yī)辨證論治，通過調(diào)理患者的體質(zhì)，使之平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。手術(shù)后 使用中藥辨證內(nèi)服預防下肢深靜脈血栓，所有患者均未見下肢靜脈栓塞及心 腦肺等重要臟器梗塞的并發(fā)癥。此外，在臨床研究基礎上，已形成了系統(tǒng)化協(xié)定處方，熟練運用中醫(yī)辨 證論治思想進行骨折三期辨證，中醫(yī)學認為，骨折傷后早期證屬氣滯血瘀，骨折后“瘀不去則骨不能續(xù)”，惡血留內(nèi)，瘀滯不散是骨折后的必然結(jié) 果，故治以活血化瘀、利水消腫為主,選用丹參、赤芍、三七。中期以健脾 補腎為主，方中黨參、白術(shù)、黃罠均有健脾益氣的效。后期治以補腎壯骨為 主，選用補骨脂、骨碎補、續(xù)斷、熟地黃均有補腎壯骨 的功效。研究證實, 活血化瘀藥能降

13、低毛細血管的通透性，減少炎癥滲出及紅細胞外漏，使局部 血液循環(huán)盡早恢復。傷后早期使用丹參能更多地把骨折鄰近的鈣動員起來沉 積到骨折部位。因腎主骨生髓，骨的生長、發(fā)育、修復都有賴于腎之精氣的 滋養(yǎng)和推動，補腎壯骨可促進鈣質(zhì)沉著于骨骼，并加快骨骼有機成分的修 復，研究認為，補腎壯骨藥如續(xù)斷、骨碎補可促進成骨細胞骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP2）的表達，因此，對股骨粗隆間骨折手術(shù)后配合中醫(yī)三期辨證中西醫(yī)結(jié)合療法，可縮短骨折愈合 時 間。尺橈骨雙骨折診療方案一、概述：尺橈骨干雙骨折較為多見，約占全身骨折的6% 青少年占 多數(shù)。前臂中立位時，兩骨干接近平行，骨間隙最大，骨干中部距離最寬， 骨間膜較緊張，對尺橈骨

14、起穩(wěn)定作用；當前臂旋后時，骨間隙縮小，骨間膜 上下松緊不一致，而兩骨的穩(wěn)定性降低；前臂旋前時，撓骨上段斜向交叉于 尺骨上段，骨間隙最窄，骨間膜處于松弛狀態(tài)，對兩骨的穩(wěn)定不利。二、診斷（-）診斷依據(jù)1、病史：多有明確的外傷史，肢體遭受直接、間接或旋轉(zhuǎn)暴力均可產(chǎn) 生尺橈骨干雙骨折。2、臨床表現(xiàn)：（1）前臂腫脹，皮下瘀斑較嚴重，疼痛劇烈，尤其活動時疼痛加 劇；（2）疼痛及壓痛明顯，縱軸叩擊痛陽性，旋轉(zhuǎn)功能障礙；（3）完全骨折有移位者，前臂有短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形；可觸及骨 擦感及異常活動；（4）若合并有前臂筋膜間隔區(qū)綜合征者，可出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、腫 脹嚴重，手指麻木5皮膚發(fā)纟甘，被動活動手指時疼痛加重

15、。（5）其他：應注意有無橈神經(jīng)深支損傷。3、輔助檢查（1） 實驗室檢查：入院后常規(guī)檢查血、尿、大便檢查、生化全套、 心電圖及胸片，需手術(shù)病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系統(tǒng)、梅毒血清、 愛滋病抗體等。（2）影像學檢查：拍攝正側(cè)位X線片可確定骨折類型、移位方向。 注意拍片時應包括肘矢節(jié)和腕矢節(jié)，以免遺漏上下尺橈矢節(jié)脫位。（-）證候分類根據(jù)骨折部位可分為上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折如尺橈骨雙骨折同時合并肱骨骨折，稱為“漂浮肘”。根據(jù)骨折處是否與外界相通分為閉合性骨折與開放性骨折兩種。以三期辨證治療為基礎，將骨折分為早期、中期和晚期三期，早期一般 在骨折后1-2周，中期在骨折后3-4周，晚

16、期在骨折1個月以后早期：前臂腫脹明顯，壓痛，縱軸叩擊痛，前臂活動受限，局部散在瘀 斑，舌紅邊有瘀斑、苔黃，脈弦數(shù)。中期：前臂腫脹較前消退，壓痛及叩擊痛減輕，局部仍可見散在瘀斑， 舌暗紅，苔薄白，脈細弦。晚期：前臂骨折處無壓痛，腫脹消退，肌肉萎縮，肢體乏力，舌淡苔 少，脈細緩。三、治療方案(-) 中醫(yī)外治法1、整復方法：手法復位時間越早越好，整復應在局部麻醉或臂叢 麻醉下進行。患者仰臥，肘矢節(jié)屈曲至90,前臂中立位，肩矢節(jié)外展45 （外展型） 或70 （內(nèi)收型），用一寬膠布繞過患肢腋窩，一助手緊拉布帶，另一助手雙 手分別握住患肢肘部和腕部，沿患肢縱軸方向進行拔伸牽引，以矯正縮短移 位和旋轉(zhuǎn)移位，

17、然后根據(jù)骨折類型采用不同的復位方法。2、外固定：在外固定選擇方面也有多種，目前最常用的是夾板和石膏，兩種方法各有利弊，應根據(jù)病情擇優(yōu)選用。手法復位前臂中立位夾板外 固定治療尺橈骨遠端雙骨折，具有創(chuàng)傷小，固定優(yōu)良，減輕患者經(jīng)濟負擔等 優(yōu)點，可獲得滿意的臨床療效，應作為治療該類骨折的首選。（1）、改良小夾板固定方法：夾板厚度約0. 2cm,掌側(cè)板呈上寬下窄 型，側(cè)面觀呈15。左右的彎曲弧度、放置時上端放置達肘橫紋處，下端置于 腕橫紋處。背側(cè)板在尺骨莖突位置剪下一豁口，大小與尺骨莖突相對應，橈 側(cè)板呈10。左右彎曲。尺側(cè)板外觀與常規(guī)夾板一致。背側(cè)型尺橈骨骨折骨折需 在骨折的遠折斷背側(cè)和骨折近折斷掌側(cè)

18、根據(jù)實際情況放置壓墊；掌側(cè)型尺橈 骨骨折骨折需在骨折遠折斷掌側(cè)和骨折近折斷背側(cè)根據(jù)實際情況放置壓墊； 成角型尺撓骨骨折需在成角側(cè)放置壓墊，并根據(jù)骨折實際情況適當使用分骨 墊。用4條捆扎帶捆扎后，再用三角巾懸吊固定患肢48周（2）、石膏固定：患者保持屈肘90。且腕尖節(jié)0。，石膏托的上方在上臂的上2/3以上，遠至手的掌指尖節(jié)處，肘矢節(jié)屈曲至90。位，若骨折為前 臂的近1/3段，則前臂固定在旋后位，若骨折在中1/3段，則前臂固定在中立 位，若骨折在遠1/3段，則前臂固定在旋前位。3、小兒尺扌堯骨雙骨折的復位與固定兒童尺橈骨下段雙骨折是兒童常見骨折之一，約75%的尺橈骨干骨折發(fā) 生在下1/3。兒童尺橈

19、骨骨折復位后斷端相對穩(wěn)定，很少發(fā)生錯位，適合手法 整復。具體復位方法：復位在局部血腫內(nèi)麻醉下進行。麻醉成功后，患兒平臥 治療床上，患肢肩矣節(jié)外展60 -90。,肘矢節(jié)屈曲100。，前臂旋前掌心向下， 以使患肢肌肉充分放松。一助手握持患肢肘矢節(jié)，另一助手握持患肢手部。 術(shù)者雙手握持患肢遠折端，先行擠按手法糾正側(cè)方移位加大成角方向，然后 雙手拇指將遠折端盡量向遠側(cè)推，使之靠近近折端雙手食指向上端提近折 端，然后囑遠端助手一并反向折頂。骨折復位滿意后進行固定。固定方法：用手法復位后將骨折端的側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位、重疊移位及 成角畸形給予糾正，使其盡可能的達到解剖復位。當復位良好后用分骨墊、 小夾板固定

20、，經(jīng)拍X線片檢查對位對線良好后，再外加石膏托，石膏托的上 方在上臂的上2/3以上，遠至手的掌指矢節(jié)處，肘矢節(jié)屈曲至90。位，若骨折 為前臂的近1/3段，則前臂固定在旋后位，若骨折在中1/3段，則前臂固定在 中立位，若骨折在遠1/3段，則前臂固定在旋前位。（二）中醫(yī)辨證論治1、早期：治則：行氣活血，化瘀止癇,方藥：桃紅四物湯加減組成：桃仁6g紅花6g生地黃10g赤芍10g川茸10g歸尾10g木香10g五靈脂10g延胡索10g三七5g炙甘草6g2、中期：治則：活血化瘀，接骨續(xù)筋，方藥：和營止痛湯加減組成：赤芍15g當歸10g川莒10g蘇木10g陳皮6g桃仁6g續(xù)斷15g骨碎補15g乳香6g沒藥6g

21、三七5g炙甘草6g3、晚期：治則：補益肝腎，益氣活血，方藥：補腎壯筋湯加減組成：當歸10g炙黃罠10g川茸10g熟地黃10g骨碎補15g續(xù)斷15g鹽杜仲10g赤芍10g黨參15g茯苓10g炒白術(shù)10g炙甘草6g（三）其他治療1、中成藥（1）云南白藥膠囊：2粒2次/d,以達到活血行氣止痛作用。（2）獨一味膠囊：功效：活血止痛。每次3粒，一天3次，適用于骨折早期。（3）跳骨片：3片2次/d,以促進骨痂生長。（4）大便不通者，可予以麻仁丸6g3次/d,以潤腸通便，嚴重者可予以番瀉葉或大黃粉沖服或肥皂水灌腸。（5） 香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。2、熏洗：跌打損傷中后期，局部隱癇時發(fā)，矢節(jié)屈伸不

22、利，可用舒筋洗劑或化瘀通絡湯熏洗，以舒利矢節(jié)筋絡、疏通氣血、活血止痛。3、外敷：跌打萬應散外敷患部，同時進行包扎固定24小時換藥次，以消腫止痛。4、物理治療：使用微波、紅外線燈，電腦中頻等，以舒筋活絡，祛瘀 消腫，促進矢節(jié)功能恢復。5、穴位貼敷：在局部物理治療的時候，可配合用洗傷水或舒筋止癇水 外搽，有止痛消腫、舒筋活絡之功效。6、 功能鍛煉：（1）傷后12周，主要以肌肉舒縮為主，囑患者做握 松拳活動，按摩患指，充分屈伸手指的動作。（2）傷后35周，局部腫脹 消退，繼續(xù)肌肉舒縮活動，開始練習肩、肘、腕各矢節(jié)活動，患者可以屈 伸矢節(jié)，活動范圍要從小到大，肌肉鍛煉亦要加強，以防肌肉萎縮，不宜強烈

23、活動，但禁忌做前臂旋轉(zhuǎn)活動。（3）傷后68周，患肢多數(shù)固定已拆除， 應增大活動量和活動范圍，如做前臂旋轉(zhuǎn)及用手推墻動作等活動，直到功能 最后恢復。7、食療：早期（1-2周）：此期治療以活血化瘀、行氣消散為主。飲食配合原則 上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、 燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等， 否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日后矣節(jié) 功能的恢復。在此階段，食療可用三七10克，當歸10克，肉鴿1只，共燉熟 爛，湯肉并進，每日1次，連續(xù)7-10天。中期（2-4周）：瘀腫大部分吸收此期治療以和營止痛、祛瘀生新、

24、接骨續(xù)筋為主。飲食上由清淡轉(zhuǎn)為適當?shù)母郀I養(yǎng)補充，以滿足骨痂生長的需 要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞之類。食療可用當歸10克，骨 碎補15克，續(xù)斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共 進，連用2周。后期（5周以上）：受傷5周以后，骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有 骨痂生長，此為骨折后期。治療宜補，通過補益肝腎、氣血，以促進更牢固 的骨痂生成。飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、燉水 魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用 枸杞子10克，骨碎補15克，續(xù)斷10克，該:米50克。將骨碎補與續(xù)斷先煎 去渣，再入余2味煮粥進食。每日1

25、次，7天為1療程。每1疔程間隔3-5 天，可用3-4個療程。（四）、西醫(yī)治療1、一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等2、藥物治療：（1）、鎮(zhèn)痛藥：如鹽酸曲馬多；（2）、非笛體消炎藥：如路蓋克、西樂葆等；（3）、肌松劑：如復方氯呼沙宗；（4）、消腫藥：甘露醇、七葉皂昔鈉以消腫。3、手術(shù)治療(1) 、閉合復位髓內(nèi)針固定：適用于不穩(wěn)定骨折采用夾板固定欠 佳 者。此法復位固定后骨折較穩(wěn)定,但不夠牢固，應加用夾板固定,(2) 、切開復位內(nèi)固定：適用于軟組織損傷較嚴重的開放性骨折、 尺橈骨多段骨折，尺橈骨上1/3骨折手法復位失敗或難以外固定者、合并神經(jīng) 血管損傷、對位不良的陳舊性骨折以及患者選擇手術(shù)

26、等患者，根據(jù)患者及其 家屬的意愿，常選用克氏針、彈性髓內(nèi)針、鋼板螺絲釘?shù)裙潭ǖ取Ｋ摹⒆⒁馐马?、骨折早期應密觀患肢末梢血運及感覺，避免發(fā)生前臂骨間膜室綜合 征；2、注意拍片時應注意避免遺漏下尺橈尖節(jié)脫位。3、功能鍛煉于復位固定后即可開始，要做到由輕到重、由小到大、循 序漸進、逐步適應4、骨折臨床愈合前，不宜過早行前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。5、小夾板固定時松緊度難以維持，應囑患者及時復診，調(diào)整夾板松緊 度。6、在處理尺扌堯骨雙骨折時，為保持前臂的旋轉(zhuǎn)功能，應使骨間膜上 下松緊一致，應盡可能在骨折復位后將前臂固定在中立位。7、治療時必須將兩骨骨折端正確對位、4種畸形均得到矯正，橈骨近端 旋后畸形不得大于30

27、；尺骨遠端的旋轉(zhuǎn)畸形不得大于10,尺橈骨的成角畸形 不得大于10,并保持良好對位。五、難點分析及解題思路前臂尺扌堯骨骨折臨床上較為常見，尺橈骨骨折術(shù)后出現(xiàn)的前臂旋轉(zhuǎn)功 能障礙問題，是創(chuàng)傷骨科最常見的并發(fā)癥。從骨折后的臨床表現(xiàn)和輔助 檢 查，不難診斷，但在如何合理地外固定并防止小兒尺梯骨骨折端再移 位等問 題上存在一定的難點。難點之一：如何合理地外固定并防止小兒尺扌堯骨骨折端再移位？我們通過分析認為再移位原因分析有以下幾個方面：(1) 過早活動是移位的主要原因：此種移位的患兒都存在過早拆 除 固定、過早活動的現(xiàn)彖，說明過早活動是造成移位的主要原因。因為過 早拆 除固定后5骨折尚未達到能夠抵抗外力

28、的臨床愈合，僅有纖維骨痂形成，過 早活動必然使尚未愈合的骨折處岀現(xiàn)應力集中。(2) 固定效果不確實：前臂石膏托和小夾板不能限制患肢的旋轉(zhuǎn)活 動，從而喪失外固定的功能，造成移位。兒童自我保護意識差，當玩耍時往 往忘記疼痛，造成患肢過度活動。同時小夾板固定患者不能及時復診，隨著 腫脹消退出現(xiàn)松動，當時未引起重視,岀現(xiàn)畸形或患肢疼痛時才來復診。針對以上問題，我科吸取了小夾板和石膏托外固定各自的優(yōu)點，克服了 各自缺點，應用小夾板加石膏托外固定治療小兒尺撓骨雙骨折，取得了滿意 的效果。具體方法如下：用手法復位后將骨折端的側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位、重疊移 位及成角畸形給予糾正，使其盡可能的達到解剖復位。當復位良

29、好后用分骨墊、小夾板固定，經(jīng)拍X線片檢查對位對線良好后，再外加石膏托，石膏托 的上方在上臂的上2/3以上，遠至手的掌指矢節(jié)處，肘矢節(jié)屈曲至90。位，若 骨折為前臂的近1/3段，則前臂固定在旋后位，若骨折在中1/3段，則前臂固 定在中立位，若骨折在遠1/3段，則前臂固定在旋前位。7歲者 最短固定 21d,最長固定28d, 913歲者最短固定25d,最長固定42d 難點之二：傳統(tǒng)小夾板固定不佳致骨折端對位不一前臂在解剖學上有以下特點，中立位時尺骨莖突高于橈骨背側(cè)約0. 3cm,橈骨側(cè)面約成10。左右彎曲由于上述原因，在應用傳統(tǒng)小夾板治療前臂尺橈骨骨折時常常引起尺骨莖突向掌側(cè)移位或下陷及橈尺遠側(cè)尖節(jié)

30、 分離等并發(fā)癥。改良夾板是根據(jù)前臂的解剖特點和生理弧度進行設計，應用 時與前臂吻合度好，可以避免橈尺遠側(cè)矢節(jié)分離及尺骨莖突向掌側(cè)移位或下 陷等并發(fā)癥，臨床治療過程中有良好的療效。改良小夾板固定方法：夾板厚度約o. 2cg掌側(cè)板呈上寬下窄型，側(cè)面觀 呈15。左右的彎曲弧度，放置時上端放置達肘橫紋處，下端置于腕橫紋處。背 側(cè)板為避免夾板對尺骨莖突產(chǎn)生壓迫，在尺骨莖突位置剪下一豁口，大小與 尺骨莖突相對應，撓側(cè)板加工制成側(cè)面觀呈10咗右彎曲。尺側(cè)板外觀與常規(guī)夾板一致，長度略長于橈側(cè)板。背側(cè)型尺橈骨骨折 骨折需在骨折的遠折斷背側(cè)和骨折近折斷掌側(cè)根據(jù)實際情況放 壓墊；掌側(cè)型自尺橈骨骨折骨折需在骨折遠折斷

31、掌側(cè)和骨折近折斷背側(cè)根據(jù)實際情 況放置壓墊;成角型尺橈骨骨折需在成角側(cè)放置壓墊，并根據(jù) 骨折實 際情況適當使用分骨墊。用4條捆扎帶捆扎后，再用三角巾懸吊固定患肢48周。使用改良夾板治療前臂尺橈骨骨折具有以下優(yōu)點，在固定骨折過程中減少了骨折斷端的剪切力，具有較高的穩(wěn)定性，縮短了骨折的臨床愈合時間;避 免了傳統(tǒng)夾板固定產(chǎn)生的下尺橈尖節(jié)分離的癥狀。六、療效評價1、優(yōu):前臂旋轉(zhuǎn)受限在15。以內(nèi)，解剖或近乎解剖復位、肢體功能良好者；2 -良:前臂旋轉(zhuǎn)受限在15 30。以內(nèi)，骨折面接觸1/2以上，力線好，肢體功能良好者；3、一般:前臂旋轉(zhuǎn)受限在30 45。以內(nèi)，骨折面接觸1/21/3,力線好，肢體功能一般

32、者；4、差前臂旋轉(zhuǎn)受限超過45 ，復位不能達到上述要求，肢體功能較差 者。掌骨骨折診療方案一、概述：掌骨骨折是常見的手部骨折之一、亦稱為駐骨骨折。直接暴 力和間接暴力均可以造成掌骨骨折。二、診斷(-)診斷依據(jù)1、病史：有明確外傷史。2、臨床表現(xiàn)：(1) 手背腫脹、疼痛明顯，可見瘀斑，縱向沖擊痛明顯，可有明顯 骨擦感及異常活動。(2) 掌骨骨折若有明顯移位時，可有明顯成角畸形。3、輔助檢查：X線攝片可明確骨折診斷和分類(-)證候分類1、第1掌骨基底部骨折：系第一掌骨基底部骨1cm處骨折，多由間接 暴力引起2、第一掌骨基底部骨折脫位：又名本奈氏骨折，由間接暴力引起，有第一掌腕矣節(jié)脫位或半脫位。3、

33、掌骨頸骨折：骨折處呈向背側(cè)成角畸形。4、掌骨干骨折：可為單根或多根骨折。由打擊或擠壓的直接暴力所致者，多為橫斷或粉碎性骨折。由傳導或扭轉(zhuǎn)暴力所致者，多為螺旋或斜形骨 折。一般骨折多向背側(cè)成角移位。三、治療方案(一)中醫(yī)治療1、整復與固定(1) 、無移位骨折：外敷活血化瘀類膏藥包扎固定，或加硬紙板 外固 定，抬高患肢，早期功能鍛煉。(2) 、移位骨折：須作手法整復，整復后用分骨墊、小夾板固定56 周。(3) 、骨折手法復位不滿意或多處骨折的病人考慮行手術(shù)治療。(4) 、開放性骨折要首先考慮清創(chuàng)閉合創(chuàng)口 +骨折復位內(nèi)固定手術(shù)。2、中藥內(nèi)服：按骨折三期辨證施治老人氣血虛弱不宜重用桃仁、紅花之類(1)

34、 、初期宜活血化瘀、行氣止癇，可用桃紅四物湯合金鈴子散。澤瀉10、澤蘭10、桃仁10、紅花6g、川茸12、香附9、當歸12、生地12、赤芍10、生黃罠12、川楝子10、延胡索10（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用續(xù)骨活血湯。當歸尾12、赤 芍10、白芍10、生地黃15、紅花6、地鱉蟲6、骨碎補12、熾自然銅10、續(xù) 斷12、落得打10乳香6沒藥6。（3）、后期宜補益肝腎、強筋壯骨，可用補腎壯筋湯等。當歸12、熟 地12、LL萸肉12、茯苓12、續(xù)斷12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮103、其他治療（1）、中成藥：按照骨折三期辨證使用活血化瘀、續(xù)筋接骨、補益 肝腎類中成藥。如云南白藥，

35、2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次 /天（2）、功能鍛煉：可作腕等未固定矢節(jié)伸屈活動（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通絡類中藥薰洗。方選海桐 皮湯：海桐皮6、透骨草、乳香6、當歸5、川椒10、紅花5、沒藥6、威靈 仙3、防風3、白芷3、甘草3（二）、骨折的西醫(yī)手術(shù)治療：1、手術(shù)指征：多發(fā)性指骨骨折骨折端對位對線欠佳，手法難以整復 的；開放性骨折伴皮膚條件差的；伴有指間矢節(jié)脫位的。2、骨折固定方法：在骨折開放復位后行微型鋼板、克氏針內(nèi)固定或外 固定支架外固定術(shù)。3、手術(shù)圍期行預防感染治療：頭砲卩坐啦鈉2g+生理鹽水100ml靜滴，術(shù)前30分4、生理鹽水250ml+七葉皂貳20mg靜

36、滴予消腫四、注意事項1、復位固定后初期，應定期復查有否移位。2、固定時，應注意松緊密切觀察患肢末梢血運，并作相應處理。五、難點分析及解題思路難點分析：1、涉及掌指矢節(jié)面的掌骨頭骨折，手法難以復位或固定困 難，常影響日后矢節(jié)活動，或遺留矢節(jié)活動障礙。2、對于第1掌骨基底部骨 折合并第1掌腕矢節(jié)脫位的難以維持固定。解題思路：1、改進和豐富治療手法，給予進一步采取骨牽引，并改進 了外牽引架，有利于健指及不固定矣節(jié)的功能鍛煉，減少并發(fā)癥。2、對于第1掌骨基底部骨折合并第1掌腕矢節(jié)脫位的，給予采用局部加壓， 夾板或短臂管型石膏托外固定，同時加用拇指牽引，或做末節(jié)指骨骨牽引3 周-4周。陳舊性骨折脫位者宜

37、切開復位內(nèi)固定。六、療效判定1、治愈：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無腫脹及壓 痛，功能完全或基本恢復2、好轉(zhuǎn)：骨折對位良好，已愈合，活動時輕度疼癇。3、未愈：骨折不愈合或骨折對位差，手部外形差，局部腫脹，手活動 受限。指骨骨折一、概述：指骨骨是手部最常見的骨折，發(fā)病率占四肢骨折這首，亦稱 竹節(jié)骨骨折。直接暴力和間接暴力均可以造成指骨骨折。開放性骨折以粉碎形較多見，往往波及前節(jié)面(-)診斷依據(jù)1、病史：有明確外傷史2、臨床表現(xiàn):(1) 、手指腫脹、疼痛明顯/可見瘀斑/縱向沖擊痛明顯，有明顯 骨擦感。(2) 、指骨骨折若有明顯移位時，近節(jié)、中節(jié)是骨骨折可有明顯成角畸形。3、輔助檢查：

38、X線攝片檢查可明確診斷。(-)證候分類1、近節(jié)指骨骨折：多由間接暴力所致，以骨干骨折較多見。骨折端多向掌側(cè)成角畸形。2、中節(jié)指骨骨折：由直接暴力打擊可引起橫斷骨折，受間接暴力可引起斜形或螺旋形骨折。不同部位的骨折可發(fā)生不同的畸形。3、末節(jié)指骨骨折：多為直接暴力引起，合并軟組織破裂者較為多見。 末節(jié)指骨基底部骨折背側(cè)骨折可引起典型的錘狀指畸形。三、治療方案()中醫(yī)治療1、整復與固定：(1) 、無移位骨折：外敷活血化瘀類膏藥包扎固定，或加硬紙板 外 固定，抬高患肢，早期功能鍛煉（2）、移位骨折：須作手法整復，整復后用小夾板固定56周。（3）、骨折手法復位不滿意或多處骨折的病人考慮行手術(shù)治療。（4）、開放性骨折要首先考慮清創(chuàng)閉合創(chuàng)口 +骨折復位內(nèi)固定手術(shù)。2、中藥內(nèi)服：按三期辨證施治、老人氣血虛弱不宜重用桃仁、紅花之 類。（1）、初期宜活血化瘀、