1、普外科業務學習記錄時間2015年7月21日下午:16: 0017: 00地點主持人XX副主任醫師主講人參加人員甲亢手術后甲狀腺危象的預防與處理甲狀腺危象（thyroidstorm）是由于大量的甲狀腺激素釋放入血而引起的，多發生在術后12 36 h,起病急、發展快、病死率咼，常表現為發熱，心律失常，神經系 統癥狀等。甲狀腺危象（thyroidstorm）作為內分泌急癥之一很少見，病死率高達20%以上。一直以來，全球范圍內沒有統一的明確的診斷標準，所以很難準確判定甲狀腺危象的發生。對中度以上的甲亢，手術仍是最常用而且有效的治療方法，能使90%95%的病人獲得痊愈，但尚存不足之處，術后可能發生甲狀腺

2、危象，是甲亢術后最嚴重的并 發癥和死因之一。1甲狀腺危象的臨床表現和診斷標準甲狀腺術后發生甲狀腺危象時常常表現為：（1）發熱。常表現為高熱（超過39 C），皮 膚潮紅，伴有大汗淋漓。但也可表現低溫，此種類型的甲狀腺危象很少見，發生后很容 易被忽視，后果非常嚴重。（2）心血管異常。心動過速，最常表現為竇性心動過速，心 率120次/分，也可以表現為室上性心律失常。脈壓差增大，嚴重時出現心衰或休克。（3）中樞神經系統功能障礙。神經系統表現為躁動、興奮、煩躁、譫妄、焦慮、精神 錯亂、恍惚，嚴重患者出現昏迷。（4）胃腸道功能紊亂。如嘔吐、腹瀉、絞窄性腸梗阻、 急性腹膜炎等，部分患者可有黃疸或肝損傷，嚴重

3、時脫水而休克。臨床懷疑發生甲狀腺 危象時，應積極治療，同時進行實驗室檢查。可表現為血糖輕度升高；電解質可以表現 為正常；肝功能紊亂，乳酸脫氫酶升咼、天門冬氨酸轉移酶升咼、膽紅素升咼；白細胞 數量升高、在不伴有感染的情況下也可能出現輕度核左移。為了更加明確甲狀腺危象的發生，可參照甲狀腺危象診斷量表（The Burch-Wartofsky score，見表一）進行評分。超過45分，表明發生了甲狀腺危象。筆者認為，不能完全依賴此量表做出甲狀腺 危象的診斷，不僅存在患者個體機體的反應差異，醫師的臨床經驗也會影響疾病的診斷 和治療。2甲狀腺危象的發生機制 至于甲狀腺手術后為何發生甲狀腺危象，機制尚未完全

4、明確，可能與以下幾個因素有關： （1）血循環中高水平的甲狀腺激素。術前患有甲狀腺功能亢進的患者，血清中會存在過 量的甲狀腺激素，在手術應激的情況下，機體對甲狀腺激素敏感度提高，術后很容易發 生甲狀腺危象。（2）血清中甲狀腺激素水平的迅速增高。 術后甲狀腺激素水平的迅速升 高比血清中本已存在的甲狀腺激素的絕對值處于高水平更有意義。甲狀腺術后血清中甲狀腺激素迅速聚集，一方面是由于手術過程中甲狀腺激素的過多大量釋放造成的，另一方面也可能是因為血清中大量結合甲狀腺激素轉化為游離的甲狀腺激素造成的。游離的甲狀腺素很容易進入外周組織，產生可能危及生命的高代謝狀態，提高神經系統的興奮 性。（3）交感神經系統

5、興奮。已經證實交感神經系統與甲狀腺危象發病有關。甲狀腺危 象時表現的癥狀和體征、生理變化與血液中兒茶酚胺增多和B受體激動有明確的關系。 盡管有時血清中兒茶酚胺的水平在正常范圍內，但是甲狀腺素可通過改變腎上腺素受體 的表達來改變組織對兒茶酚胺的敏感性。（4）細胞對甲狀腺激素反應性的升高。 在甲狀 腺危象發病時，細胞的反應性明顯升高可能與低氧， 低血容量，乳酸中毒有關。3術后發生甲狀腺危象的原因及預防措施至于術后甲狀腺危象產生原因并不明確， 筆者認為可能與下列因素有關：（1）術前準備 不足，甲亢癥狀未能很好地控制便手術。（2）手術的應激反應使兒茶酚胺大量釋放，交 感神經系統興奮性增強。（3）手術時

6、間過長、術中操作動作粗暴、過多擠壓，使大量的 甲狀腺素進入血液。（4）原有基礎疾病。患有心腦血管疾病，肝功能不全等基礎病的病 人，血液動力學發生改變，術后發生甲狀腺危象的幾率升高，均會影響下丘腦對甲狀腺 的正常調節而產生甲狀腺素分泌異常，造成體內甲狀腺素的濃度不平穩。甲狀腺危象應該以預防為主，充分而完善的術前準備，規范而細致的術中操作，嚴密觀 察術后病情，合理的術后處理是預防術后甲狀腺危象的關鍵。 同時，術后密切觀察患者 的生命體征變化，及時發現甲狀腺危象的先兆特征，可以挽救患者的生命，降低病死率。 甲狀腺危象的預防：（1）充分的術前準備。術前口服復方碘溶液（碘濃度5%）, 5滴/次,3次/d

7、,開始，逐日每次遞增1滴至15滴，維持I3 d。至手術當日術前1 h再次 服藥15滴。該溶液抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，可迅速抑制甲狀腺素 (TH)的釋放，維持體內有效碘的含量，避免部分患者術后因疼痛而拒絕服藥或不能服藥 而使碘的作用突然中斷誘發甲狀腺危象。也可口服抗甲狀腺藥物如丙硫氧嘧啶(PTU)等控制甲狀腺癥狀，也合并應用心得安，采取綜合治療方法，將病人基礎代謝率降至正 常范圍后再手術治療。(2)術中在手術時間超過1h后，可常規給予地塞米松10mg或氫 化可的松100mg靜脈滴注，不僅可以起到保持內環境穩定和抗水腫作用， 并且補充了體 內所需激素，預防急性呼吸道窒息和發生甲狀腺

8、危象。(3)術后采取對癥治療，特別是對于患有基礎病如高血壓和糖尿病患者，應給予降壓和降糖治療，將血壓控制在140/85 mm Hg(1 mm Hg=0 133 kPa)以下為宜。地塞米松 1020 mg或氫化可的松 100200 mg靜脈滴注，次日再靜脈滴注上述藥物的半量，術后48 h停用。繼續服用復方碘溶液，15滴/次，3次/d,逐日每次遞減1滴，維持5 d,服用心得安患者 術后繼續用藥1周，劑量與術前相同，20 mg/次，3次/d，使其基礎代謝率(BMR達 到正常或基本正常，隨后逐漸減量。有文獻報道，如果患者出現低體溫，有必要進行積 極治療，因為這種情況下往往預示著更加嚴重的甲狀腺危象發生

9、。甲狀腺危象癥狀可出現脈搏快而弱、脈壓小、血壓下降，最后發展到血壓不易測到，出現心率減慢甚至休克 等情況。同時，嚴密感觀測患者的生命體征變化，每1530分鐘測量生命體征1次。4甲狀腺危象的治療 術后預防性用藥后，一般不會發生甲狀腺危象，一旦確 定甲狀腺危象的診斷，應立即采取聯合治療措施。4.1 迅速抑制甲狀腺激素的合成：首選丙硫氧嘧啶(PTU)，因PTU不僅可以抑制甲狀腺 激素的合成，大劑量時還能抑制外周織織中的T4轉化為生物活性強的T3。PTU每天劑量12001500 mg首次PTU600 mg以后200250 mg每68 h 1次，口服給藥，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。如果沒有PTU或著

10、患者對PTU過敏，也可以使 用甲巰咪唑，每天120 mg每4 h服用20 m但是甲巰咪唑沒有抑制 T4向T3轉 化的作用。4.2 阻止甲狀腺激素的釋放：在 PTU應用1 h后，可以應用碘化物。延遲使用碘劑主要是因為給抗甲狀腺藥物一定的時間抑制甲狀腺激素合成，否則可能因為碘的增加而增強甲狀腺激素的合成， 可能加重危象。在足量給予PTU后服用復方碘溶液 (碘濃度5%)5滴,每68 h 1次，口服，以后視病情逐漸減量，一般應用37 d。4.3 應用大劑量B受體阻滯劑抑制甲狀腺激素的外周作用：心得安，是目前B受體阻滯劑選擇的代表藥物，有效改善顫抖，煩躁不安，焦慮，心悸，興奮、易激惹、腹瀉、 發熱和大汗

11、等癥狀。另外一個應用B受體阻滯劑的原因是它能夠阻止外周血中 T4向T3 的轉化。一般常規應用心得安 2040 mg每68 h 一次，口服。充血性心力衰竭 患者要在中心靜脈壓的監測下慎重使用。甲狀腺危象時發生的心衰是典型的高排出量的 充血性心衰，此時機體對B受體阻滯劑反應敏感， 因此如果懷疑心衰時，應用B受體阻 滯劑應非常謹慎。一般靜脈給藥12mg 1015分鐘重復使用，直到癥狀為止。也可 應用腎上腺素能阻滯劑利血平減慢心率和抑制中樞神經系統的作用。利血平12mg 口服，用藥4-8小時后甲狀腺危象癥狀有所緩解。4.4 積極治療原發病和消除誘發因素：如果患者合并有高血壓，糖尿病，冠心病等， 術后積

12、極治療，防止血壓過高，血糖波動，心臟損害加重，降低甲狀腺危象的危險性，致死率。如果有感染，建議使用廣譜抗生素，待細菌培養結果回報再選擇針對性的抗生 素。4.5 糖皮質激素治療：糖皮質激素不僅可以糾正相對的腎上腺皮質功能不足、抑制免疫反應，也可以阻斷T4向T3的轉化，拮抗過多的甲狀腺激素的反應， 還能補充體內所 需激素，起到預防急性呼吸道窒息的作用氫化可的松50100mg加入5%10%葡萄 糖溶液靜脈滴注，每68 h 一次，45 d便可看到血清T4水平明顯下降。4.6 降低或清除血漿中甲狀腺激素：常規治療效果不佳時，可采用腹膜透析或血漿置 換來降低高水平的循環T4和T3。對于使用傳統的治療方法效

13、果不明顯的病人，體外血 漿清除法不失為一種清除血漿中甲狀腺激素的好方法。一旦確定可能發生甲狀腺危象時，因為存在甲狀腺激素緩慢不完全釋放的可能，應早期行TPE治療，Muller建議出現神經系統癥狀，開始TPE治療。Burch-Wartofsky量表在甲狀腺危象的診斷和決定何時行TPN治療時，起到重要作用。因為它能夠在發生甲狀腺危象的關鍵時刻，持續清除血清中的甲狀腺素。也可口服消膽胺4 g,每68 h 一次，主要阻斷輕中度的甲狀腺激素的肝腸循環，能降低循環中的甲狀腺激素。4.7 補液、對癥、支持治療：（a）由于發熱、大汗、嘔吐、腹瀉可能導致血容量不足。 需要積極補液以避免休克發生，每日補液 300

14、05000ml液體。如果補液不能使血壓升 高，則需要暫時使用升壓藥物。（b）吸氧，補充能量。因為發生甲狀腺危象的機體處于 高代謝狀態，應及時補充足夠的能量底物，降低機體自身消耗，減輕組織缺氧，否則加重甲狀腺危象。一般使用極化液，適當補充高糖，可給病人靜點5%勺葡萄糖注射液250ml, 50%葡萄糖注射液60ml，氯化鉀注射液1015ml，胰島素810u,視病人情況 或肝腎功能而定，可再加用12組極化液體。（c）發熱。發熱時可以采用藥物降溫或 物理降溫，藥物最好選擇對乙酰氨基酚。 考慮退熱治療時避免應用阿司匹林， 因為阿司 匹林降低甲狀腺素的結和，增加血清中 FT3 FT4的的水平，外周組織攝取更多的甲狀 腺激素，可應用對乙酰氨基酚，因為它沒有前述的負作用。也可以脫去病人衣服，物理 降溫，吹風扇。必要時行人工冬眠，氯丙嗪，異丙嗪半量肌注，保護腦細胞。（d）心電監測。甲狀腺手術術后的病人發生甲狀腺危象時， 可能出現心律失常，房顫是最常發生 的尤其是高齡患者，也可能發生房速或房早，直到甲狀腺素的水平被控制住，傳統的控 制心室率的方法可能無明顯效果。經過以上的處理多數甲狀