1、醫院手術分級授權管理制度為了確保手術安全和手術質量， 保障患者醫療質量和安全， 確保 手術醫師具備相應的資質和工作能力， 根據三級綜合醫院評審標準 實施細則，制定本制度。一、手術分級根據風險性和難易程度不同，手術分為四級 ;一級手術 : 風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術 : 有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的 手術。三級手術 : 風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術 : 風險高、過程復雜、難度大的重大手術。二、手術醫師分級根據醫師衛生技術資格、 受聘技術職務、 從事相應技術崗位工作 的年限和臨床工作經驗， 規定手術醫師的分級。 所有手術醫師均應依 法取得

2、執業醫師資格，并且執業地點在本醫療機構。（ 一）住院醫師1. 低年資住院醫師 : 從事住院醫師崗位工作 3 年以內，或獲得碩 士學位、從事住院醫師崗位工作 2 年以內者。2高年資住院醫師 : 從事住院醫師崗位工作 3年以上，或獲得碩 士學位、從事住院醫師崗位工作 2 年以上者。（ 二）主治醫師1低年資主治醫師 : 從事主治醫師崗位工作 3年以內，或獲得博士學位、從事主治醫師崗位工作 2 年以內者。2高年資主治醫師 : 從事主治醫師崗位工作 3 年以上，或獲得博 士學位、從事主治醫師崗位工作 2 年以上者。（ 三）副主任醫師 :1低年資副主任醫師 :從事副主任醫師崗位工作 3 年以內，或有 博士

3、后學歷、從事副主任醫師崗位工作 2 年以內者。2高年資副主任醫師 :從事副主任醫師崗位工作 3 年以上，或有 博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作 2 年以上者。（ 四）主任醫師 : 受聘主任醫師崗位工作者。經 UmE，三、手術醫師分級授權 :醫院依據本科室醫療人員其衛生技術資格、 受聘技術職務、 從事 相應技術崗位工作的年限和臨床工作經驗、技術能力和專業特長等， 授予相應的手術權限。（ 一）低年資住院醫師 : 在上級醫師指導下，可主持一級手術。（ 二）高年資住院醫師 : 在熟練掌握一級手術的基礎上， 在上級醫 師指導下逐步主持開展二級手術。（三）低年資主治醫師 :可主持二級手術， 在上級醫師指

4、導下逐步 主持開展三級手術。（四）高年資主治醫師 :可主持三級手術， 在上級醫師指導下主持 開展部分四級手術。（五）低年資副主任醫師 ; 可主持三級手術，在上級醫師指導下逐步主持開展四級手術， 可在上級醫師指導下或根據實際情況主持部 分新技術、新項目手術及科研項目手術。（ 六）高年資副主任醫師 : 可主持四級手術， 在上級醫師指導下或 根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。（ 七）主任醫師 : 可主持四級手術以及新技術、 新項目手術或經主 管部門批準的高風險科研項目手術。（ 八）對技術資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持 人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。四、手術

5、審批權限 手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、 不同 類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。（ 一）常規手術1. 一級手術:由醫療組長審批，主治醫師（及以上）簽發手術通 知單。2二級手術 :由醫療組長審批，高年資主治醫師（及以上）簽發 手術通知單。3三級手術:由醫療組長或科主任審批， 由副主任醫師（及以上） 簽發手術通知單。4四級手術 :由科主任審批，由高年資副主任醫師（及以上）簽 發手術通知單。5. 各級醫師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況， 需施行的 手術超出自己的手術權限時， 應立即口頭上報請示。 由具備實施手術 的相應級別的醫師擔任手術者。 緊急搶救生命的手術，

6、 按照急診手術 規定處理。術后 24 小時內完善相應的手術審批手續。（二）特殊手術凡屬下列情況之一的可視作特殊手術， 須按照四級手術審批、 管 理。1. 患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的 ;2. 患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士 及民主黨派負責人 ;3. 各種原因導致毀容或致殘手術患者 : 斯潮年4. 存在醫療糾紛隱患的患者 ;5. 非計劃重返手術室患者 ;6. 高風險手術（是指手術科室經科主任認定的存在高度風險的任 何級別的手術 ）;7. 外院專家來院手術的 （異地行醫必須按執業醫師法有關規定執 行）;8. 科室本年度新技術、新項目及科研項目手術；9. 年齡大于 80

7、 歲的三級及以上手術。（ 三）急診手術1. 預期手術的級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術。2. 若屬特殊手術或預期手術超出自己手術權限級別時， 應緊急報 告醫療組長，必要時向科主任匯報。3. 但在需緊急搶救生命的情況下， 在上級醫師暫時不能到場主持 手術期間，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術， 不得延誤搶救時機。 術 后 24 小時內完善相應的手術審批手續。（ 四）新開展手術 新開展手術，根據醫院新技術準入及臨床應用管理制度的規 定，在獲得準入資格后方可實施。（ 五）外出會診手術本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術， 必須按執業醫

8、師法、 醫師外出會診管理制 的要求辦理相關審批手續。 外出手術醫師所 主持的手術不得超出其在本制度規定的相應手術級別。 不得應邀主持 不具備開展相應手術級別的醫療機構開展超范圍的手術。（ 六）不準予開展的手術范圍1. 超出登記的診療項目的手術。2. 未取得相應級別醫療技術臨床應用資格的或在申請中弄虛作 假的手術項目。3. 由于人員、設備、設施等條件變化不再具備開展條件的手術項目。4. 上級衛生行政部門廢除或者禁止開展的手術項目。5. 上級衛生行政部門明確要求立即停止的手術項目。五、手術醫師分級授權流程（ 一）臨床科室以三級科室為主體，成立本專業手術醫師分級授 權考核小組。（ 二）考核小組應由三

9、位或以上本專業副高以上職稱人員組成。（ 三）由考核小組對本專業每一位臨床醫師的手術（操作）能力 進行逐一評價并授權。 三級科室科主任為組長， 為本專業手術醫師分 級授權管理的第一責任人。（ 四）授權考核小組確定醫師的手術權限后，填寫手術醫師權 限申請表，經考核小組組長簽名確認后報送醫務處。（ 五）醫務處對各專業手術分級授權目錄審核認定，然后提交醫 療質量與安全委員會審核、討論、通過后，將手術醫師資格分級授權 結果在院內公示。 無異議后將手術醫師資格分級授權目錄整合至我院 HIS系統，實現信息化管理。（ 六）醫務處備案。六、監管醫務處履行管理、 監督、檢查職責，并隨醫療質量管理要求的變 化而不斷補充完善本制度，解釋權歸醫務處所有。（ 一）按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動 態管理。（ 二）不定期檢查