1、多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷1 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷2 多發性骨髓瘤（多發性骨髓瘤（MM）是一種最常見）是一種最常見 的惡性漿細胞病，其特征是單克隆漿細的惡性漿細胞病，其特征是單克隆漿細 胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋 白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、 單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系 列臨床變化。列臨床變化。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷3 多發性骨髓瘤是惡性克隆性漿細胞病多發性骨髓瘤是惡性克隆性漿細胞病 主要特征：主要特征： 1、骨髓中出現惡變的漿細胞 2、血和尿中有單

2、克隆免疫球蛋白 3、廣泛的骨質疏松或溶骨性病變 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷4 流行病學流行病學 MM占惡性腫瘤的占惡性腫瘤的1%，占造血系統惡性腫瘤的，占造血系統惡性腫瘤的10% 發病率：發病率： 黑人白人黃種人黑人白人黃種人 男性女性男性女性 統計表明：日本男性發病率統計表明：日本男性發病率0.91.1/10萬萬 女性發病率女性發病率0.60.8/10萬萬 新加坡男性新加坡男性 0.8/10萬萬 女性女性 0.7/10萬萬 我國尚未調查我國尚未調查 發病年齡：歐美發病年齡：歐美 7080歲（中數年齡）歲（中數年齡） 我國我國 4555歲（中數年齡）歲（中數年齡） 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診

3、斷5 病因： MM病因尚未完全明確 1、可能與電離輻射，慢性抗原刺激，遺傳因素，病毒感染， 基因突變有關 2、很多化學物質：石棉、砷、殺蟲劑、石油化學產品等 EB病毒、HHV-8病毒 3、染色體畸變、癌基因的激活 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷6 臨床表現：臨床表現： 多發性骨髓瘤的臨床表現多種多樣，有時患者的首發癥狀 很難直接聯系到本病，若不針對本病作進一步檢查，則易 發生誤診或漏診。 1、骨痛 本病的主要癥狀之一 部位：以腰骶部最常見，其次為胸肋骨，四肢長骨少見， 少數患者有關節痛。 2、貧血及出血傾向 患者在不同程度的病程中表現不同程度的貧血。一般為正 細胞正色素性貧血。（原因） 出血：血

4、小板減少 和凝血障礙 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷7 3、反復感染 容易感染，以肺炎球菌性肺炎多見，其次為泌尿系統感 染和敗血癥。 病毒感染常以帶狀皰疹，周身性水痘多見。（原因） 4、腎臟損害 常見而且特征 重要的致死原因之一 異常的單克隆免疫球蛋白的過量生成，和重鏈和輕鏈的 合成失去平衡。生成過多的輕鏈，分子量小（23KD）可 以從腎小球濾過，有從腎小管重吸收，造成了腎小管的 損害。 同時高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘滯血綜合征、淀粉樣 變性、腫瘤細胞浸潤，均可以造成腎損害。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷8 5、高鈣血癥 骨髓瘤細胞分泌一些因子激活破骨細胞，使破骨作用增強。 這些因子統稱破骨細胞

5、激活因子（OAF），包括IL-6、腫瘤壞 死因子、IL-11、巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）、血管內皮 生長因子（VEGF）整合素。等等 破骨細胞激活溶骨作用增強血鈣濃度升高 血鈣2.74mmol/L為高鈣血癥。 高鈣血癥的危害： 頭痛、嘔吐、多尿、便秘，重者會心律紊亂、昏迷致死。 鈣沉積在腎臟導致腎的損害。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷9 6、高粘滯綜合癥 血中的高濃度單克隆免疫球蛋白，可以包裹紅細胞，減低 紅細胞之間的負電荷，導致紅細胞聚集。使血清粘滯度增高， 血流不暢，造成微循環障礙，引起的一系列臨床表現為高粘 滯血綜合癥。 表現為：頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功 不全、

6、嚴重的有意識障礙、癲癇、昏迷等、 高粘滯綜合癥與血中的免疫球蛋白濃度和種類有關。 濃度越高，粘滯越嚴重。IgM型的免疫球蛋白，因為分子 量大，形狀不對稱，最容易聚集，故最易導致高粘滯綜合癥， 其次IgA和IgG型的也容易形成多聚體。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷10 7、高尿酸血癥 血尿酸403umol/L為高尿酸血癥 血尿酸增高的主要原因為骨髓瘤細胞的分解產生的尿酸增 多，和腎臟排泄尿酸減少的結果。 血尿酸增高也可以導致腎臟損害。 8、神經系統損害 瘤細胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高粘滯血癥、淀粉樣 變性等等均可造成神經系統的病變和癥狀的出現。 9、淀粉樣變性 免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復合物

7、沉淀在組織器官中，即 導致了本病的淀粉樣變性。受累的器官非常的廣泛，舌、 腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經、肝脾、腎、肺等 等。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷11 10、肝脾腫大及其他 瘤細胞的浸潤、淀粉樣變性導致肝脾腫大。但淋巴結一般 不腫大。少數有關節疼痛，關節腫脹，類風濕樣結節，系骨 關節發生淀粉樣變性的表現。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷12 1、血象、血象 隨病情進展而加重。 一般為正細胞正色素性貧血，如果有出血傾向，慢性出 血，可以表現為小細胞低色素貧血。 白細胞計數正常或稍稍增高。分類中淋巴細胞增多為 4050。外周血涂片中可見少量瘤細胞(原幼漿細胞)。 血小板計數正常或減少。

8、 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷13 2、骨髓象、骨髓象 骨髓瘤細胞的出現是MM的主要特征。一般5%（有核細 胞），多者可以占8090。 骨髓呈增生骨髓象。瘤細胞多時，粒紅系明顯受抑。巨核系 受抑。 在病程早期，因為瘤細胞呈局灶性分布，可能單個部位穿 刺不一定可以檢出瘤細胞。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷14 3、血清異常單克隆免疫球蛋白、血清異常單克隆免疫球蛋白 異常單克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋 白減少，球蛋白增多，A/G比例倒置。 試驗：血清蛋白電泳 血清免疫電泳 PCR測定免疫球蛋白重鏈基因重排 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷15 4、尿液、尿液 蛋白尿，血尿。 本周蛋白陽性

9、 （輕鏈） 尿液、輕鏈的檢查（MM患者的尿中往往只出現一種輕 鏈，且含量很高。正常人的尿中有、兩種輕鏈，但 是含量均低） 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷16 5、腎功能、腎功能 腎功能受損， 血肌酐、尿素氮增高 6、血生化指標、血生化指標 血鈣增高 血磷可以增高或正常 膽固醇可以增高或正常或減低（IGA型骨髓瘤膽固醇高， IGG型骨髓瘤膽固醇低） 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷17 骨髓瘤的分型骨髓瘤的分型 根據血清中的M成分，可將多發性骨髓瘤分為以下八類： 1、IgG型 最多見，占5060 2、IgA型 占1520，骨髓中可見火焰細胞。 3、IgD型 此型少見，輕鏈多為鏈 4、IgE型 此型罕見

10、，輕鏈多為鏈 5、IgM型 此型國內很少見，易引起高粘滯綜合癥。 6、輕鏈型 此型占1520。瘤細胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，不合成相 應的重鏈。分化較差，增殖迅速，骨骼破壞及腎功能損害重，預后差。 7、雙克隆或多克隆型 此型少見 常見的類型為IgM與IgG聯合，或IgM與 IgA聯合。常見的為一種類型的輕鏈 8、不分泌型 又可分為不合成型和不分泌型。前者瘤細胞無免疫球蛋白的 合成，后者瘤細胞有合成但是不分泌出來 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷18 診斷標準：診斷標準： 1、血清中出現大量單克隆免疫球蛋白或尿中出現大量 單一輕鏈。 2、骨髓中漿細胞明顯增多（15%）并有幼稚漿細胞 出現。 3、廣泛

11、性骨質疏松或溶骨性改變。 上述三條中兩條符合，即可診斷。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷19 鑒別診斷鑒別診斷 容易誤診。誤診率高達60%。易誤診為慢性腎炎、 營養性貧血、再生障礙性貧血、老年性肺炎、慢性肝 病、轉移癌、腰肌勞損、反應性漿細胞增多、良性單 克隆免疫球蛋白血癥。 對于不明原因的血沉增快、貧血、反復感染、骨痛、 蛋白尿的中年患者進行鑒別診斷時，要排除該病的可 能。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷20 本病還要和其他惡性漿細胞病相鑒別：本病還要和其他惡性漿細胞病相鑒別： 1、原發性巨球蛋白血癥（血中有大量的單克隆IGM）。 但是骨髓中是以淋巴樣漿細胞增多為主，非骨髓瘤細 胞增多，且少有溶

12、骨性損害或腎功能不全。 2、重鏈病血清中僅出現單克隆重鏈，輕鏈缺如，無本周 蛋白尿，多無骨骼破壞。 3、原發性淀粉樣變性也可出現血清M蛋白和本周蛋白尿， 但骨髓中沒有骨髓瘤細胞，也沒有溶骨損害。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷21 本病與反應性漿細胞增多的鑒別診斷：本病與反應性漿細胞增多的鑒別診斷： 反應性漿細胞增多見于病毒感染、細菌感染等。 反應性漿細胞增多癥骨髓中漿細胞一般不超過10%并為正 常漿細胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非 單克隆性M蛋白，也無骨骼損害。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷22 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷23 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷24 多發性骨髓瘤的診斷與

13、鑒別診斷25 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷26 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷27 MM骨髓象：骨髓瘤細胞大小不一，可見雙核型（骨髓象：骨髓瘤細胞大小不一，可見雙核型（ ），瘤細胞胞質中含大量空泡。），瘤細胞胞質中含大量空泡。 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷28 MM骨髓象：可見三核型骨髓瘤細胞，胞體大，胞質中含有大量空泡骨髓象：可見三核型骨髓瘤細胞，胞體大，胞質中含有大量空泡 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷29 MM骨髓象：瘤細胞呈各種形態，可見原始型（骨髓象：瘤細胞呈各種形態，可見原始型（ ） 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷30 MM骨髓象：骨髓瘤細胞形態各異，可見多核型骨髓象：骨髓瘤細胞形態各異，可見多核型 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷31 MM骨髓象：可見多核骨髓瘤細胞骨髓象：可見多核骨髓瘤細胞 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷32 MM骨髓象：可見多核骨髓瘤細胞骨髓象：可見多核骨髓瘤細胞 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷33 MM骨髓象：可見火焰狀骨髓瘤細胞骨髓象：可見火焰狀骨髓瘤細胞 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷34 MM骨髓象：可見火焰狀骨髓瘤細胞骨髓象：可見火焰狀骨髓瘤細胞 多發性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷35 多發性骨髓