1、脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 目的和要求 1.掌握胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、 急救處理及治療原則 2.熟悉脊柱骨折的治療原則 3.了解胸腰椎骨折的分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 重點(diǎn)和難點(diǎn) 1.重點(diǎn)： 胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則 2.難點(diǎn)： 脊髓損傷的病理、臨床表現(xiàn)及診斷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 第一節(jié) 脊柱骨折 Spine Fracture 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊柱骨折(fracture of the spine) 十分常見，約占全身骨折的5%6%， 其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并 發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎

2、骨折- 脫位合并脊髓損傷可高達(dá)70%，嚴(yán)重致殘甚 至喪失生命。 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 三柱學(xué)說（three column） Louis(1977) Denis(1983) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊柱骨折分類 頸椎骨折分類 胸腰椎骨折分類 一 二 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v1.屈曲型損傷 (1) 壓縮型骨折：較為多見 (2) 骨折-脫位 （一） 頸椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v 2.垂直壓縮型損傷 (1) Jefferson骨折： 即寰椎的前、后弓雙側(cè)骨折 (2)爆裂型骨折四肢癱瘓發(fā)生率可高達(dá)80% （一

3、） 頸椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 （一） 頸椎骨折分類 v3.過伸損傷 (1)無骨折-脫位的過伸損傷 (2)樞椎椎弓骨折 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v4. 齒狀突骨折 型，齒狀突尖端撕脫骨折 型，齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折 型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突， 一側(cè)或?yàn)殡p側(cè) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 （一） 頸椎骨折分類 v1.Denis依據(jù)骨折的穩(wěn)定性將其分為： (1) 穩(wěn)定性骨折 stable fractures (2) 不穩(wěn)定性骨折 unstable fractures （二）胸腰椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓

4、損傷脊柱、脊髓損傷 穩(wěn)定性骨折 不穩(wěn)定性骨折 輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。 單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折 三柱中有兩柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎體 后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；累及前、 中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (1)壓縮骨折椎體前方受壓縮楔形變 （二）胸腰椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (2)爆裂骨折椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四 周移位 （二）胸腰椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v2.依據(jù)骨折形態(tài)

5、分類 (3)Chance骨折 （二）胸腰椎骨折分類 Chance骨折示意圖 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (4)骨折-脫位 （二）胸腰椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v1、病史 （1）嚴(yán)重外傷病史 （2）主要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活 動(dòng)受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（與腹腔損 傷鑒別） （3）顱腦、胸、腹臟器的合并損傷 脊柱骨折臨床表現(xiàn) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v2、體征（物理檢查） 脊柱骨折臨床表現(xiàn) 壓痛 畸形 肌力 體位 反射 感覺 能否站立行走、 是強(qiáng)迫體位或是 自由體位 必須用手指從上至下逐 個(gè)按壓

6、或叩擊棘突，如 發(fā)現(xiàn)位于中線部位 的局部腫脹和明 顯的局部壓痛， 提示后柱已有 損傷 胸腰段脊柱骨折常 可看見或捫到 后凸畸形 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v2、體征（物理檢查） 壓痛 畸形 肌力 體位 反射 感覺 分為6級(jí)，即05級(jí) 認(rèn)真檢查軀干和四肢的 痛覺、觸覺、溫度覺， 并注明是 “正常、減退、 消失或過敏” 注意會(huì)陰部感覺 膝、踝反射；病理反 射；肛門括約肌反射 和球海綿體反射 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v影像學(xué)檢查 X線片 CT MRI 其他 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v診斷 脊柱骨折診

7、斷 1.詳細(xì)詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無 感覺、運(yùn)動(dòng)障礙 2.注意多發(fā)傷 3.檢查應(yīng)全面 4.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時(shí)照斜位、 CT檢查、MRI 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v平板法 v搬運(yùn)手法 滾動(dòng)法 平托法 急救搬運(yùn) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊柱骨折不正確搬運(yùn)法 X 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊柱骨折治療 頸椎損傷 胸腰椎損傷 一 二 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v頸椎損傷的治療 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 （一）頸椎損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 頸椎骨折的治療頸椎骨折

8、的治療 頸椎半脫位頸椎半脫位 早期石膏頸圍固定早期石膏頸圍固定3個(gè)月（預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥）個(gè)月（預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥） 晚期頸椎不穩(wěn)與畸形：手術(shù)晚期頸椎不穩(wěn)與畸形：手術(shù) 穩(wěn)定型頸椎骨折穩(wěn)定型頸椎骨折 壓縮或移位較輕者：頜枕吊帶牽引壓縮或移位較輕者：頜枕吊帶牽引,牽引重量牽引重量3kg 復(fù)位后復(fù)位后頭頸胸石膏固定頭頸胸石膏固定3個(gè)月個(gè)月 明顯壓縮或脫位：顱骨牽引，牽引重量可達(dá)明顯壓縮或脫位：顱骨牽引，牽引重量可達(dá)6- 10kg 頭頸胸石膏固定頭頸胸石膏固定3個(gè)月個(gè)月 四肢癱瘓及牽引失敗：手術(shù)內(nèi)固定四肢癱瘓及牽引失敗：手術(shù)內(nèi)固定 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位

9、快速牽引快速牽引8小時(shí)，失敗時(shí)手術(shù)小時(shí)，失敗時(shí)手術(shù) 爆裂型骨折有神經(jīng)癥狀者爆裂型骨折有神經(jīng)癥狀者 病情穩(wěn)定后早期手術(shù)，有風(fēng)險(xiǎn)病情穩(wěn)定后早期手術(shù)，有風(fēng)險(xiǎn) 過伸型損傷過伸型損傷 無移位者牽引后換石膏無移位者牽引后換石膏 有移位及脊髓受壓者，穩(wěn)定后手術(shù)有移位及脊髓受壓者，穩(wěn)定后手術(shù) 齒狀突骨折齒狀突骨折 沒移位沒移位型（基底）骨折、型（基底）骨折、型（尖端）、型（尖端）、型（椎型（椎 體上部）骨折，牽引后改石膏體上部）骨折，牽引后改石膏 型骨折移位超過型骨折移位超過4mm，手術(shù)，手術(shù) v穩(wěn)定性 方先之法 手術(shù)臺(tái)法 高低桌法 Danis懸吊復(fù)位法 Watson-Jones三桌法 （二）胸腰椎損傷 第第

10、62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 v不穩(wěn)定性 過伸訓(xùn)練 （2W后） 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 胸腰椎骨折的治療胸腰椎骨折的治療 單純性壓縮性骨折單純性壓縮性骨折 椎體壓縮椎體壓縮度者，后凸成角度者，后凸成角30或年或年 老體弱者：保持脊柱過伸老體弱者：保持脊柱過伸 （仰臥硬板床（仰臥硬板床 ，局部墊枕，背肌鍛煉量力而行），局部墊枕，背肌鍛煉量力而行） 椎體壓縮椎體壓縮度者：手術(shù)治療復(fù)位度者：手術(shù)治療復(fù)位 固定固定 及脊柱融合及脊柱融合 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 爆破型骨折的治療爆破型骨折的治療 椎管受累椎管受

11、累30%，神經(jīng)檢查正常，臥床，神經(jīng)檢查正常，臥床2個(gè)月個(gè)月 椎管受累椎管受累30%，或有神經(jīng)癥狀，手術(shù)治療（解除壓迫，或有神經(jīng)癥狀，手術(shù)治療（解除壓迫 ，復(fù)位，植骨融合，內(nèi)固定），復(fù)位，植骨融合，內(nèi)固定） Chance骨折，脊柱骨折骨折，脊柱骨折-脫位：前后路切開復(fù)位植脫位：前后路切開復(fù)位植 骨及內(nèi)固定骨及內(nèi)固定 v不穩(wěn)定性 節(jié)段性脊柱固定（Segmental spinal fixation） 后路前路 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 第二節(jié)第二節(jié) 脊髓損傷脊髓損傷 spinal cord injuryspinal cord injury

12、 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊髓損傷(spinal cord injury) 是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體 的移位或碎骨片突入于椎管內(nèi)，使脊髓或 馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 截癱 四肢癱瘓 胸腰段損 傷使下肢 的感覺與 運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生 障礙 頸段脊髓 損傷后， 雙上肢神 經(jīng)功能障 礙 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 病理生理 1.脊髓震蕩 3.完全性脊髓損傷 2.不完全性脊髓損傷 臨床表現(xiàn) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 脊髓震蕩 不完全性脊髓損傷 損傷平面以下保留某些感 覺和運(yùn)動(dòng)功能，為不完

13、全 性脊髓損傷 完全性脊髓損傷 脊髓實(shí)質(zhì)完全性橫貫 性損害 脊髓圓錐損傷馬尾神經(jīng)損傷 1）前脊髓綜合征 2）后脊髓綜合征 3）脊髓中央管周 圍綜合征 4）脊髓半切綜合征 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊髓損傷程度評(píng)估 級(jí)別功能 A完全癱瘓 B感覺功能不完全喪失，無運(yùn)動(dòng)功能 C感覺功能不完全喪失，有非功能性運(yùn)動(dòng) D感覺功能不完全喪失，有功能性運(yùn)動(dòng) E感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常 國際Frankel分級(jí) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 A完全性損傷,在骶段S4-S5無任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能保留 B不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下包括骶段S4-S5存在感 覺功能但無運(yùn)動(dòng)功能 C不完全性損傷,

14、在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,且平面 以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí) D不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,且平面 以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于3級(jí) E正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常 美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA) 脊髓損傷殘損分級(jí) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊髓損傷程度鑒別表 不完性完全性 足趾自主運(yùn)動(dòng)有無 感覺障礙 可保留部分感覺 完全喪失 鞍區(qū)感覺有無 括約肌功能部分存在完全喪失 脊髓休克 短、不超過一周多在3W以上 反射障礙 不對(duì)稱、不完全完全、對(duì)稱 肛門反射有無 球海綿體反射有 無 病理反射可有可無多有 運(yùn)動(dòng)障礙不完全不對(duì)稱完全對(duì)稱 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊

15、柱、脊髓損傷 影像學(xué)檢查 MRIX線、CT 為脊髓損傷最常規(guī) 的影像學(xué)檢查手段， 可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊 柱骨折或脫位 能觀察到脊髓損 害變化 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 電生理檢查 體感誘發(fā)電位檢查 (somatosensory evoked potential, SEP) 和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查 (motor evoked potential, MEP) 可了解脊髓的功能狀況 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊髓損傷并發(fā)癥脊髓損傷并發(fā)癥 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊髓損傷治療原則 局部治療 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 支持 營養(yǎng) 神經(jīng)營

16、養(yǎng)藥 減輕脊髓水腫、 缺血、缺氧、 改善微循環(huán) 脫水、激素（大 劑量沖擊療法）、高 壓氧、血管擴(kuò)張藥 全身治療 抗感染治療 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 藥物治療 高壓氧治療 其他 傷后6小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵時(shí)期 1.非手術(shù)治療 甲潑尼龍沖擊療法 自由基清除劑 改善微循環(huán)藥物 興奮性氨基酸受體阻滯劑 . 局部降溫 電、磁場治療 脊髓吻合 . 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 手術(shù)的指征是： 脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者 脊柱骨折經(jīng)手法復(fù)位不滿意， 或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者 影像學(xué)顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者 截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者 陳舊性脊柱骨折、畸形

17、，有繼發(fā)脊髓、 神經(jīng)損害可能時(shí) 2.手術(shù)治療 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 預(yù)防和治療并發(fā)癥 防止褥瘡 防止泌尿道感染和結(jié)石 防止呼吸道感染 便秘的處理 體溫失調(diào)的處理 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 思考題 1. 胸腰椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)、急救處 理及治療原則？ 2. 頸椎骨折的治療原則 3. 搬運(yùn)脊柱骨折患者，有哪些要點(diǎn)？ 4. 如何評(píng)估脊髓損傷程度？ 5. 急性脊髓損傷的治療原則是什么？ 6. 脊髓損傷的并發(fā)癥有哪些？如何防治？ 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 目的和要求目的和要求 1、掌握骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則 2、熟悉骨盆骨折的分類 3、了

18、解髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第一節(jié)第一節(jié) 骨盆骨折骨盆骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 解剖概要 骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨 經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無名骨）和一 塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂 關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán) 骨盆上方通過腰骶 關(guān)節(jié)與脊柱相連；下方 兩側(cè)通過髖關(guān)節(jié)與股骨 相連，起承上啟下作用 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 骨盆為一個(gè)完整的 環(huán)形，如環(huán)在一處 骨折斷裂，在環(huán)的 另一側(cè)肯定存在骨 折或脫位 Description of the contents 骨盆骨折時(shí)，可能損 傷膀胱

19、、尿道、直腸、 臀上動(dòng)脈和腰骶神經(jīng) 等 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 骨盆骨折分類 ( (一一) )按骨折位置分：按骨折位置分： 撕脫性骨折 髂骨翼骨折 骶尾骨骨折 肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨 折，骨盆環(huán)不受影響。多見于青少年運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷 多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位不明顯， 可為粉碎性，不影響骨盆環(huán) 骨盆環(huán)骨折 (1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地 所致，常與骶骨末端一起骨折，一般移位不明顯 骨盆環(huán)的單處骨折少見，多為雙處骨折。多為 高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 （二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定

20、性分： Tile骨盆環(huán)損傷分型表 A型：穩(wěn)定型（后弓完整） A1：撕脫損傷 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨橫形骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷） B1：翻書樣損傷（外旋） B2：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋） B2-1:同側(cè)前或后方損傷 B2-2：對(duì)側(cè)（桶柄狀）損傷 B3：雙側(cè)損傷 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 Tile骨盆環(huán)損傷 分型表 Tile骨盆環(huán)損傷分型表 C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷） C1:單側(cè)損傷 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位 C1-3:骶骨骨折 C2

21、:雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型 C3:雙側(cè) 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 優(yōu)點(diǎn) 系統(tǒng)地提出對(duì)各類骨折的治療方案 利于治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥 缺點(diǎn) 其B型損傷包括開書型和LC型損傷，而這兩 種損傷的受傷機(jī)制和合并損傷、 治療以及并發(fā)癥均不同 Tile骨盆環(huán)損傷分型骨盆環(huán)損傷分型 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 (三) 按暴力的方向分： Young和Burgess基于損傷機(jī)制將骨盆骨折分為四型 41% 10% 5% 18% 側(cè)方擠壓損傷 LC骨折，常見 混合暴力損傷 CM骨折 垂直剪力損傷 VS骨折 ，通常 為高處墜落傷 前后擠壓損傷 APC骨折 APCIIIAPCIII、LCI

22、IILCIII和和VSVS系高能量所致的損傷系高能量所致的損傷 APCIIIAPCIII需要的補(bǔ)液量最大需要的補(bǔ)液量最大 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 骨盆骨折臨床表現(xiàn)骨盆骨折臨床表現(xiàn) 多有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落多有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落 常伴嚴(yán)重的多發(fā)傷、低血壓和休克常伴嚴(yán)重的多發(fā)傷、低血壓和休克 如合并開放如合并開放 性損傷，病情性損傷，病情 更為嚴(yán)重，更為嚴(yán)重， 死亡率高達(dá)死亡率高達(dá) 40-70%40-70% 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 體體 征征 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 X線檢查可顯示骨折 類型及骨折塊移位情

23、況， 但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT檢 查更為清晰 CT的三維重建可以更 加立體直觀的顯示骨折 類型和移位的方向 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 并發(fā)癥并發(fā)癥 骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常 較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 并發(fā)癥并發(fā)癥 出血和腹膜后巨 大血腫（失血 量可達(dá) 5005000ml） 腹膜后血腫 與大出血 膀胱、后尿道、直 腸損傷。直腸破 裂如發(fā)生在腹膜 反折以上可引起 彌漫性腹膜炎； 如在反折以下， 則可導(dǎo)致直腸周 圍感染 主要是腰骶神經(jīng) 叢與坐骨神經(jīng) 損傷 骶神經(jīng)損傷會(huì)

24、導(dǎo) 致括約肌功能 障礙 盆腔內(nèi)靜脈叢破 裂可引起脂肪 栓塞，其發(fā)生 率可以高達(dá) 35%50% 盆腔內(nèi)臟器 損傷 神經(jīng)損傷 脂肪栓塞與 靜脈栓塞 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 骨盆骨折診治路徑骨盆骨折診治路徑 高能量損傷(車禍、高墜傷、礦難或塌方) 體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折 失血性休克生命體征平穩(wěn)補(bǔ)血補(bǔ)液、糾正休克 相關(guān)科室會(huì)診除外腹、 盆腔臟器損傷 平穩(wěn)X線、CT等檢查診斷性腹穿、彩 超、CT 剖腹探查術(shù) 骨折分型 保守治療手術(shù)治療 移位骨折穩(wěn)定骨折 臥床 骨盆固定帶 閉合復(fù)位、外 支架固定術(shù) 切開復(fù)位鋼板內(nèi) 固定術(shù) 微創(chuàng)空心釘有限 固定術(shù) 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨

25、折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 治療治療 根據(jù)全身情況決定治療步驟根據(jù)全身情況決定治療步驟 重度骨盆骨折送入重度骨盆骨折送入ICU治療治療 骨盆骨折本身的治療骨盆骨折本身的治療 骨盆邊緣性骨折：不必特殊處理，臥床骨盆邊緣性骨折：不必特殊處理，臥床34周周 骶尾骨骨折：非手術(shù)治療骶尾骨骨折：非手術(shù)治療 有移位的需復(fù)位有移位的需復(fù)位 骨盆環(huán)單處骨折：臥床骨盆環(huán)單處骨折：臥床 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 單純恥骨聯(lián)合分離且較輕：單純恥骨聯(lián)合分離且較輕： 骨盆兜懸吊固定，骨盆兜懸吊固

26、定， 但大多行手術(shù)治療（分離但大多行手術(shù)治療（分離2.5cm） 骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：手術(shù)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：手術(shù) 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 骨盆骨折診治路徑 骨盆骨折診治注意事項(xiàng) 1.監(jiān)測血壓脈搏 脈搏變化比血壓變化更敏感、更快 2.快速建立輸血補(bǔ)液途徑 骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損 傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部（深 靜脈穿刺置管） 3.視病情是否穩(wěn)定盡早完成X線和CT檢查， 并檢查有無其他合并損傷 第第63章章

27、骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 骨盆骨折診治注意事項(xiàng)骨盆骨折診治注意事項(xiàng) 4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；血尿表示有腎或膀胱損 傷。如病員不能自動(dòng)排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。插入尿管后如導(dǎo)不出尿液，可于膀 胱內(nèi)注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道 口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂 5.診斷性腹腔穿刺 有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行 診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。 陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時(shí)需重復(fù)進(jìn)行。然而，隨著后 腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)， 因此，多次診斷性穿刺才得到

28、的陽性結(jié)果其價(jià)值遠(yuǎn)遜于初次穿刺 6.超聲檢查 彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 治療措施 1.應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與 相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫 2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休 克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會(huì)陰與直腸撕裂必須及時(shí) 修補(bǔ)，必要時(shí)可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對(duì)腹 膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后 仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時(shí)，有條件的醫(yī)院可作急診動(dòng)脈造影，作單側(cè)

29、 或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。如沒有造影條件而患者又無法轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，則直接進(jìn) 行骨盆填塞，以搶救生命 3.骨盆骨折本身的處理(1)骨盆邊緣性骨折 (2)骶尾骨骨折 (3)單純 恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第二節(jié)第二節(jié) 髖臼骨折髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 解剖概要解剖概要 髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向 前、下、外傾斜，占球面的前、下、外傾斜，占球面的170170175175。 由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱 （髂坐柱）、后壁組成（髂

30、坐柱）、后壁組成 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 前柱由髂嵴 前部斜向內(nèi) 下至前方達(dá) 恥骨聯(lián)合 后柱由坐骨大 切跡角的平面 到坐骨結(jié)節(jié)， 主要構(gòu)成髖臼 的頂部 髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的 解剖關(guān)系 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 髖臼骨折（髖臼骨折（fracture of the fracture of the acetabulumacetabulum）是由強(qiáng)大暴力）是由強(qiáng)大暴力 作用于股骨頭和髖臼之間造成的作用于股骨頭和髖臼之間造成的 常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭 傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、

31、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴 力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆 骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與 髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時(shí)，髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時(shí)， 股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖 臼進(jìn)入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位臼進(jìn)入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 髖臼骨折分型髖臼骨折分型 Letournel-JudetLetournel-Judet 分型分型 主要是從解剖結(jié)構(gòu)主要是從解剖結(jié)構(gòu) 的改變來分的改變來分 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 （2）復(fù)合骨折： 至少由2個(gè)單一骨折組合，包括T形骨折； 后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折； 前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類 （1）單一骨折： 累及髖臼的一個(gè)柱或壁，包括后壁骨折； 后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類 Letournel-Judet分型 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 髖臼骨折治療髖臼骨折治療 治療原則治