1、整理課件1 事故管理事故管理 20102010年年8 8月月 整理課件2 事故管理過程事故管理過程 事故調查的目的事故調查的目的 事故調查的內容事故調查的內容 根源分析法根源分析法 事故管理事故管理 整理課件3 事故現場的處理事故現場的處理( (盡可能降低事故造成的損失盡可能降低事故造成的損失) ) 成立事故調查組成立事故調查組 收集資料、證據和相關人員訪談等收集資料、證據和相關人員訪談等 還原事故發生的過程還原事故發生的過程 確定事故發生的關鍵因素確定事故發生的關鍵因素 確定引起關鍵因素發生的直接和系統原因確定引起關鍵因素發生的直接和系統原因 制定糾正行動制定糾正行動 實施糾正行動實施糾正行

2、動 對糾正行動的實施予以審計對糾正行動的實施予以審計 - - 事故關閉事故關閉 應急應急 調查調查 糾正糾正 一一. .事故管理過程事故管理過程 整理課件4 二二. .事故調查的目的事故調查的目的 找出原因、提出糾正措施、避免類似找出原因、提出糾正措施、避免類似 事故的再次發生。事故的再次發生。 從教訓中學習，逐步改進、提高。從教訓中學習，逐步改進、提高。 整理課件5 三三. .事故調查的內容事故調查的內容 事故是如何發生？（發生過程）事故是如何發生？（發生過程） 事故為什么發生？（發生原因）事故為什么發生？（發生原因） 我們應采取什么措施？（糾正措施）我們應采取什么措施？（糾正措施） 今天的

3、議題今天的議題 整理課件6 1. 1. 確定造成事故發生的關鍵因素確定造成事故發生的關鍵因素 關鍵因素是事件或條件，這些事件和關鍵因素是事件或條件，這些事件和 條件如不存在，事故變不會發生或后果不條件如不存在，事故變不會發生或后果不 會如此嚴重會如此嚴重 三三. .事故調查的內容事故調查的內容 整理課件7 此次事故的關鍵因素是：此次事故的關鍵因素是： 司機在無信號燈、非最內側車道的路口轉司機在無信號燈、非最內側車道的路口轉 彎。彎。 2. 2. 在轉彎過程中，雙方車輛均未避開對方車在轉彎過程中，雙方車輛均未避開對方車 輛。輛。 三三. .事故調查的內容事故調查的內容 整理課件8 2. 2. 確

4、定引起關鍵因素發生的直接和系統原確定引起關鍵因素發生的直接和系統原 因，既根源分析法。因，既根源分析法。 三三. .事故調查的內容事故調查的內容 整理課件9 可能的直接原因可能的直接原因 A. A. 行為類行為類 1 1 未遵守現有的程序未遵守現有的程序 1.1 1.1 違章（個人）違章（個人） 1.2 1.2 違章（集體）違章（集體） 1.3 1.3 違章（主管人員）違章（主管人員） 1.4 1.4 無程序可用無程序可用 1.5 1.5 不理解程序不理解程序 1.6 1.6 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件10 2 2 工具、設施工具、設施/ /設備或車輛的使用設備或車輛的

5、使用 2.1 2.1 錯誤地使用設施錯誤地使用設施/ /設備或車輛設備或車輛 2.2 2.2 錯誤地使用工具錯誤地使用工具 2.3 2.3 使用了明知有缺陷的設施使用了明知有缺陷的設施/ /設備或車輛設備或車輛 2.4 2.4 使用了明知有缺陷的工具使用了明知有缺陷的工具 2.5 2.5 工具、設備和材料的放置欠妥工具、設備和材料的放置欠妥 2.6 2.6 以不合適的速度操作設施以不合適的速度操作設施/ /設備或車輛設備或車輛 2.7 2.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件11 3 3 防護設備或方法的使用防護設備或方法的使用 3.1 3.1 未認識到需要使用防護設備或方法

6、未認識到需要使用防護設備或方法 3.2 3.2 未使用個人防護設備或方法未使用個人防護設備或方法 3.3 3.3 個人防護設備或方法使用不當個人防護設備或方法使用不當 3.4 3.4 沒有個人防護設備或方法沒有個人防護設備或方法 3.5 3.5 失效的保護裝置、警示系統或安全裝置失效的保護裝置、警示系統或安全裝置 3.6 3.6 保護裝置、警示系統或安全裝置被拆除保護裝置、警示系統或安全裝置被拆除 3.7 3.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件12 4 4 注意力不集中或疏忽注意力不集中或疏忽 4.1 4.1 被其他事情分散注意力被其他事情分散注意力 4.2 4.2 忽視周

7、圍忽視周圍 4.3 4.3 工作場所里的不恰當行為工作場所里的不恰當行為 4.4 4.4 沒有向他人提供警告沒有向他人提供警告 4.5 4.5 無意識的人為差錯無意識的人為差錯 4.6 4.6 不加思考的日常行為不加思考的日常行為 4.7 4.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件13 條件類條件類 5 5 保護系統保護系統 5.1 5.1 保護裝置失效保護裝置失效 5.2 5.2 保護裝置有缺陷保護裝置有缺陷 5.3 5.3 不正確的個人防護設備不正確的個人防護設備 5.4 5.4 個人防護設備有缺陷個人防護設備有缺陷 5.5 5.5 警示系統失效警示系統失效 5.6 5.6

8、 警示系統有缺陷警示系統有缺陷/ /損壞損壞 5.7 5.7 安全裝置失效安全裝置失效 5.8 5.8 安全裝置有缺陷安全裝置有缺陷 5.9 5.9 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件14 6 6 工具、設施工具、設施/ /設備和車輛設備和車輛 6.1 6.1 設施設施/ /設備故障設備故障 6.2 6.2 設施設施/ /設備的準備設備的準備 6.3 6.3 工具故障工具故障 6.4 6.4 工具的準備工具的準備 6.5 6.5 車輛故障車輛故障 6.6 6.6 車輛的準備車輛的準備 6.7 6.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件15 7 7 未預料到的暴露

9、未預料到的暴露 7.1 7.1 火災和爆炸火災和爆炸 7.2 7.2 噪音噪音 7.3 7.3 帶電電氣系統帶電電氣系統 7.4 7.4 非電氣類的能量來源非電氣類的能量來源 7.5 7.5 極端溫度極端溫度 7.6 7.6 危險化學品危險化學品 7.7 7.7 機械危害機械危害 7.8 7.8 暴風雨或自然現象暴風雨或自然現象 7.9 7.9 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件16 8 8 工作場所布局工作場所布局 8.1 8.1 擁擠擁擠 8.2 8.2 照明照明 8.3 8.3 通風通風 8.4 8.4 未加保護的登高作業未加保護的登高作業 8.5 8.5 工作場所的提示

10、工作場所的提示 8.6 8.6 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件17 可能的系統原因可能的系統原因 9 9 體能體能 9.1 9.1 視力缺陷視力缺陷 9.2 9.2 聽力缺陷聽力缺陷 9.3 9.3 其它感官缺陷其它感官缺陷 9.4 9.4 其它永久性身體殘疾其它永久性身體殘疾 9.5 9.5 對物質敏感或過敏對物質敏感或過敏 9.6 9.6 身形大小或體力限制身形大小或體力限制 9.7 9.7 其它其它 A. A. 個人因素個人因素 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件18 10 10 身體狀況身體狀況 10.1 10.1 以前受過傷或得過病以前受過傷或得過病 10.

11、2 10.2 疲勞疲勞 10.3 10.3 機能下降機能下降 10.4 10.4 由于吸毒、酒精或藥物使用而使能力由于吸毒、酒精或藥物使用而使能力 削弱削弱 10.5 10.5 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件19 11 11 心理能力心理能力 11.1 11.1 記憶喪失記憶喪失 11.2 11.2 協調能力差或反應時間長協調能力差或反應時間長 11.3 11.3 情緒狀態情緒狀態 11.4 11.4 害怕或恐懼害怕或恐懼 11.5 11.5 動手能力差動手能力差 11.6 11.6 學習能力差學習能力差 11.7 11.7 錯誤判斷錯誤判斷 11.8 11.8 其它其它

12、四四. .根源分析法根源分析法 整理課件20 12 12 心理緊張心理緊張 12.1 12.1 焦慮焦慮 12.2 12.2 苦惱苦惱 12.3 12.3 令人混淆的工作指示或要求令人混淆的工作指示或要求 12.4 12.4 互相沖突的工作指示或要求互相沖突的工作指示或要求 12.5 12.5 過重的決策需求過重的決策需求 12.6 12.6 不尋常的集中精力不尋常的集中精力/ /感知的需求感知的需求 12.7 12.7 其它精神負擔過重其它精神負擔過重 12.8 12.8 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件21 13 13 行為行為 13.1 13.1 前因事件不存在前因事件

13、不存在 13.2 13.2 前因事件無效前因事件無效 13.3 13.3 強化了不正確行為強化了不正確行為 13.4 13.4 未糾正不正確行為未糾正不正確行為 13.5 13.5 未獎勵正確行為未獎勵正確行為 13.6 13.6 行為分析流程不當行為分析流程不當 13.7 13.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件22 1414 技能水平技能水平/ /能力能力 14.1 14.1 對需要的技能或能力沒有進行有效的對需要的技能或能力沒有進行有效的 評估評估 14.2 14.2 對技能未能進行有效練習對技能未能進行有效練習 14.3 14.3 缺乏對技能的輔導缺乏對技能的輔導

14、14.4 14.4 未經常使用技能未經常使用技能 14.5 14.5 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件23 15 15 培訓培訓/ /知識傳遞知識傳遞 15.1 15.1 沒有提供培訓沒有提供培訓 15.2 15.2 培訓沒有效果培訓沒有效果 15.3 15.3 知識傳遞不充分知識傳遞不充分 15.4 15.4 無法回想起培訓內容無法回想起培訓內容 15.5 15.5 其它其它 B. B. 工作因素工作因素 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件24 16 16 管理層管理層/ /主管主管/ /員工的領導力員工的領導力 16.1 16.1 行為未被強化行為未被強化 16.2

15、 16.2 對安全的參與力度不夠對安全的參與力度不夠 16.3 16.3 在進行員工配置時對安全的考慮不夠在進行員工配置時對安全的考慮不夠 16.4 16.4 安全資源配置不夠安全資源配置不夠 16.5 16.5 對人員支持不夠對人員支持不夠 16.6 16.6 對安全過程的監督對安全過程的監督/ /審核不夠審核不夠 16.7 16.7 沒有吸取經驗教訓沒有吸取經驗教訓 16.8 16.8 領導力或職責領導力或職責 16.9 16.9 員工參與的程度不夠員工參與的程度不夠 16.10 16.10 對風險的分析或接受程度不妥對風險的分析或接受程度不妥 16.11 16.11 其它其它 四四. .

16、根源分析法根源分析法 整理課件25 17 17 承包商的選用和監管承包商的選用和監管 17.1 17.1 無承包商資格預審流程無承包商資格預審流程 17.2 17.2 承包商資格預審流程欠妥承包商資格預審流程欠妥 17.3 17.3 使用未經批準的承包商使用未經批準的承包商 17.4 17.4 承包商選用欠妥承包商選用欠妥 17.5 17.5 沒有監管流程沒有監管流程 17.6 17.6 對承包商的監管欠妥對承包商的監管欠妥 17.7 17.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件26 18 18 工程工程/ /設計設計 18.1 18.1 技術設計不正確技術設計不正確 18.2

17、 18.2 所采用設計標準、規格或規范不正確所采用設計標準、規格或規范不正確 18.3 18.3 人機工程學或人的因素設計不正確人機工程學或人的因素設計不正確 18.4 18.4 施工監管欠妥施工監管欠妥 18.5 18.5 對作業準備的評估欠妥對作業準備的評估欠妥 18.6 18.6 對初始運作的監督欠妥對初始運作的監督欠妥 18.7 18.7 對風險的技術分析欠妥對風險的技術分析欠妥 18.8 18.8 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件27 1919 作業控制（作業控制（CoWCoW） 19.1 19.1 沒有作業計劃或風險評估沒有作業計劃或風險評估 19.2 19.2

18、風險評估欠妥風險評估欠妥 19.3 19.3 沒有獲得必須的許可證沒有獲得必須的許可證 19.4 19.4 特定控制步驟未執行特定控制步驟未執行 19.5 19.5 作業范圍改變作業范圍改變 19.6 19.6 工作場所未保持安全秩序工作場所未保持安全秩序 19.7 19.7 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件28 2020 采購采購/ /材料處理和物料控制材料處理和物料控制 20.1 20.1 訂貨錯誤訂貨錯誤 20.2 20.2 收貨錯誤收貨錯誤 20.3 20.3 處理或運送欠妥處理或運送欠妥 20.4 20.4 材料的儲存欠妥材料的儲存欠妥 20.5 20.5 對材料的標識欠妥對材料的標識欠妥 20.6 20.6 其它其它 四四. .根源分析法根源分析法 整理課件29 21 21 工具和裝置工具和裝置/ /設備設備 21.1 21.1 提供了錯誤的工具或裝置提供了錯誤的工具或裝置/ /設備設備 21.2 21.2 沒有正確的工具或裝置沒有正確的工具或裝置/ /設備設備 21.3 21.3 沒有檢查沒有檢查 21.4 21.4 不正確的設施設備調節、修理和保養不正確的設施設備調節、修理和保養 21.5 21.5 對不當部件的拆除和更換欠妥對不當部件的拆除和更換欠妥 21.6 21.6 無預防