1、腹腔鏡直腸癌根治術中左結腸動脈是否保留 本文原載于中華胃腸外科雜志 2016 年第 8 期 馬君俊 鄭民華 腸系膜下動脈 (inferior mesenteric artery ， IMA) 的處理是腹腔 鏡直腸癌根治手術中的關鍵步驟之一。通常，結扎并切斷 IMA 的位置可有兩種選擇：位于 IMA 根部的高位結扎和位 于 IMA 發出左結腸動脈 (left colic artery ，LCA) 后的結扎， 即 保留 LCA 的低位結扎?；仡櫧Y直腸外科的發展史，關于高 位、低位 之爭已有百余年歷史。對于該問題的爭論一直持續 至今， 尚無定論。 本文結合筆者經驗與體會， 從淋巴結清掃、 吻合口瘺風

2、險以及手術難度與技巧等方面就選擇保留左結 腸血管進行討論。 一、淋巴結清掃 對于結直腸惡性腫瘤，淋巴結的受累程度直接影響患者的生 存率。很多學者支持高位結扎的原因就在于該方式對 IMA 根部淋巴結的清掃更加充分，從而可獲得更加精確的腫瘤分 期。國內學者似乎更加傾向于選擇高位結扎 1 。而國外 2012 年的一項薈萃分析提出： 高位結扎 IMA 相對于低位結扎， 并 不能獲得明顯的生存獲益 2 。這一結果與 Titu 等3和 Lange 等4 的系統性回顧分析結果相同。 近年來的大部分研究均顯 示，結直腸惡性腫瘤 IMA 根部淋巴結轉移率不到 5%5,6 。 Kanemitsu 等7 對 1 1

3、88 例行高位結扎的乙狀結腸癌和直腸 癌患者的研究顯示， IMA 根部淋巴結轉移發生率只有 1.7% ， pT1 期的直腸腫瘤甚至不會合并血管根部淋巴結轉移。劉蔭 華等 8 在解讀第 7 版日本大腸癌診療規范與結直腸癌手術 實踐 一文中明確指出，針對中低位直腸癌推薦D2 術式已經 獲得廣泛共識：直腸癌 D2 術式血管處理推薦在根部結扎切 斷直腸上動脈，區域淋巴結應以腸系膜下動脈干為解剖標志 進行中間淋巴結 （第 2 站） 清掃，清掃范圍內相關血管應達到 脈絡化；不推薦在根部結扎切斷腸系膜下動脈。另一方面， 低位結扎并不意味著無法完成 IMA 根部淋巴結的廓清。 一系 列針對直腸癌手術選擇性保留

4、血管的研究結果均提示，其 IMA 根部淋巴結同樣可達到與高位結扎組相當的淋巴清掃 9,10 。而筆者在實踐過程中體會到， 在助手的有效牽拉之下， 只要能充分顯露 IMA 主干區域，手術者可以在保留 LCA 的 前提下，充分清掃腸系膜下動脈干周圍淋巴結（第 2 站淋巴 結），甚至是腸系膜下動脈起始部至 LCA 起始部之間的沿 IMA 走行的淋巴結 （第 3 站淋巴結 ），使上述范圍內相關血管 達到脈絡化。 因此，在技術上保留左結腸動脈與 IMA 根部淋 巴結的清掃并不矛盾。 二、吻合口瘺的風險 吻合口瘺是結直腸手術后的常見并發癥，吻合口血供是重要 影響因素之一。 IMA 根部高位結扎后，吻合口的

5、血供主要來 自結腸中動脈形成的邊緣動脈。通常認為，單純依靠邊緣動 脈也可勉強滿足吻合口供血。 而低位結扎 IMA 后，因為能保 留 LCA 及其上升支，理論上可以為吻合口提供更加充分的 血液灌注。 Komen 等11 于術中應用激光多普勒儀檢測近端 結腸殘端的血供情況發現，保留 LCA 組的灌注明顯好于不 保留 LCA 組。 Seike 等12 的臨床研究亦發現，高位或低位 結扎會對吻合口血供產生影響。另外，術后全身系統性的血 液灌注下降、老年患者或合并代謝疾病者、尤其是血管病變 的患者日益增多，均可能成為吻合口血供不足的危險因素。 還有一個重要的解剖學因素是 Riolan 動脈弓，對于 Ri

6、olan 弓的解剖定義歷來有多種解釋，比較常見的包括：結腸中動 脈左支與左半結腸動脈的交通支，或者結腸中動脈左支在脾 曲附近與左結腸動脈升支之間的吻合支等 13 。不同解釋下， 其出現率亦不盡相同。然而，不論何種解釋，在存在 Riolan 動脈弓的病例中，左半結腸動脈可由 Riolan 動脈弓及 IMA 共同供血， 缺如者或細小者， 則可成為結腸血供的最薄弱處， 是發生缺血性損害的解剖基礎。這類患者一旦高位離斷 IMA ，結腸中動脈的血供只能到達結腸脾曲，從而造成脾曲 遠端結腸和吻合口缺血性改變，造成吻合口瘺甚至腸管缺血 性壞死等嚴重后果 13 。上述這些危險因素都會對單純依賴 邊緣血管供應的

7、吻合口產生負面影響，增加吻合口瘺的發生 率。而已有的一系列臨床研究結果顯示，保留左結腸動脈的 直腸癌根治術后吻合口瘺發生率可能較根部高位結扎組更 低4 。筆者在實踐中亦經歷過高位結扎切斷 IMA 后，在吻 合時發現降結腸至吻合口腸管色澤發生明顯的缺血性改變， 而不得不將缺血腸管切除，甚至再游離脾曲和橫結腸后，方 能完成滿意的吻合。而保留 LCA 者，在離斷標本后，可以 看到大多病例的近端結腸腸壁色澤、切緣出血均優于不保留 LCA 者。 吻合口瘺產生的另一個非常重要的因素在于過高的吻合口 張力。 不少文獻中提及， 相對于保留 LCA 的低位結扎， IMA 根部的高位結扎可以使結腸更加游離，更容易

8、達到無張力吻 合的要求。 Bonnet 等14 的解剖研究顯示：高位結扎比低位 結扎可以多獲得 10 cm 的游離腸段。然而，該試驗的局限也 顯而易見，如在進行尸體解剖時，無法考慮血供問題等。而 我們在臨床實踐中發現， 因為保留 LCA ，吻合口近端結腸的 血供更加豐富，避免了因非腫瘤因素 （如血供因素 ）而過多地 切除結腸，結果反而是可以保留更多結腸，從而有利于進行 無張力吻合。 三、手術難度與技巧 1從手術入路看術中保留血管的難度與技巧：目前，在腹 腔鏡直腸癌 TME 手術中，最常用的手術路徑是以骶骨岬或 者腸系膜動脈根部為解剖標志的中間入路。該入路下行高位 結扎 IMA 往往比較便利，

9、而保留 LCA 的低位結扎 IMA 則需 要較高的手術技巧，特別是清掃 LCA 和 IMA 背側的淋巴結 往往更為困難，通常需要更長的手術時間 2 。這也是過去選 擇高位結扎不保留 LCA 的一個理由之一。但也有研究發現， 保留左結腸動脈并不顯著增加手術時間 10 。筆者在實踐中 體會到，中間入路操作中，在經過一定的例數積累并對該處 血管解剖和變異充分熟悉后，保留左結腸動脈同時完成徹底 的 IMA 根部淋巴清掃并不增加手術難度和時間。 操作中， 只 要助手做好充分有效的牽拉暴露，主刀者左手通過牽拉血管 或者脂肪淋巴組織，可以有效配合右手的超聲刀完成充分的 淋巴清掃。而新近筆者所在團隊更是提出了

10、創新的頭側中間 入路 15 。該入路以屈式韌帶和腸系膜下靜脈為解剖標志， 自 IMA 的頭側， 在腹主動脈前方左側打開降結腸系膜后， 先 進入左結腸后方的 Toldt 間隙，再解剖 IMA 和 LCA ，這種新 入路由于是從頭側解剖系膜，可以率先解剖出 LCA ，辨清 IMV 和 LCA 原本緊密的關系，從而極大地便利了保留 LCA 的低位結扎 IMA 。由于先從 IMA 頭側打開左結腸后方的 Toldt 間隙，因此在解剖出 LCA 時，可順勢完成 LCA 和 IMA 根部背側淋巴的清掃， 比傳統中間入路從 IMA 尾側解剖更易 完成對 LCA 和 IMA 背側淋巴的清掃。因此，我們尚未發表

11、的數據顯示，總的手術時間兩組相比差異并無統計學意義。 2從解剖學角度看保留血管的難度與技巧：IMA 及其分支 的解剖分型?？煞譃镮W型 16。I型（直乙共干型）,LCA 首先分出，乙狀結腸動脈 （SA） 與直腸上動脈 （SRA） 共干分出； 型（左乙共干型），IMA先分出1支，為LCA與SA的共干 支；ID型LCA、SA和SRA于同一點分出（全共干型）；IV型（無 左型），缺少LCA ;1V型所占比例依次為38%、12%、 45%和5%16。筆者在臨床實踐中也發現I型和D型較多 見，此兩型在手術操作中， 若從 IMA 根部開始清掃， 大部分 LCA均較易發現并游離，因此，手術難度并不大。而在I

12、型 和D型中，有少數是經過解剖后發現LCA從遠離IMA根部 處發出者，或者是比較少見的型（LCA從乙狀結腸動脈發 出 ） ，其操作相對較為費時，且往往這種LCA 在血液供應中 的權重較低，強求保留則意義并不大。 直腸癌根治術中，對 LCA 保留之爭至今尚無定論。根據病 例本身特點以及手術者習慣的不同， LCA 的保留與否亦是見 仁見智。隨著腹腔鏡手術技術的不斷熟練與提高，手術精準 化等概念的提出，保留左結腸動脈可能會越來越多地應用于 臨床。當然筆者并非提倡對所有患者均盲目地保留左結腸動 脈，手術實際操作中，如果能結合患者年齡、全身情況、局 部解剖條件包括 IMA 解剖分型等因素，個體化地進行

13、LCA 的保留，可以做到在不增加手術難度、不犧牲腫瘤根治性的 前提下， 降低手術后吻合口瘺等并發癥的風險。 秦長江 宋 新明 全直腸系膜切除術 （total mesorectal excision ， TME） 出現之后， 直腸癌的術后復發率明顯降低，患者的 5 年生存率也明顯提 高。雖然 TME 已經得到了外科醫生的廣泛認可，但是，對 于腸系膜下動脈 (inferior mesenteric artery ， IMA) 的處理方式 仍有爭論。目前， IMA 的結扎水平主要有兩種，一種是位于 IMA 根部的高位結扎，即自腹主動脈發出后的 IMA 起始處 結扎； 一種是低位結扎， 即保留左結腸動

14、脈 (left colic artery ， LCA) 的結扎。 本文結合筆者經驗與體會， 探討腹腔鏡直腸癌 根治術過程中是否需要高位結扎 IMA 。 一、IMA 根部淋巴結清除的必要性 腸系膜下動脈根部淋巴結是進展期直腸癌轉移的最主要途 徑，出于對淋巴結清掃范圍及腫瘤根治性方面的考慮，目前 美國約有69%的患者采用IMA高位結扎1。IMA高位結扎 可以最大限度地清除病灶， 對 IMA 根部淋巴結的清掃更加充 分，一般可以保證 12 14 枚以上的淋巴結總收獲數量， 從而 為準確進行直腸癌病理分期及術后治療方案的制定提供依 據2 。而不可否認的是， IMA 的低位結扎確實降低了淋巴結 的收獲數

15、量，從而影響了術后準確的病理分期，而且無法實 現對第 3 站淋巴結的評估，故對患者的預后不能做出更準確 的判斷 3 。而筆者通過 Meta 分析發現，常規 IMA 高位結扎 能夠提高直腸癌患者的術后 5 年生存率 4 。國外學者 Hida 等5 也認為， IMA 高位結扎能夠獲得準確的腫瘤分期， 同時 提高直腸癌患者的生存率。 此外， Kanemitsu 等6 進行的回 顧性隊列研究也表明，對于第 3 站淋巴結存在癌轉移的患者 來說，行 IMA 的高位結扎并行 IMA 根部的淋巴結清掃可以 改善患者長期預后。我們中心自 1993 年對直腸癌常規開展 IMA 高位結扎，發現其對直腸癌術后并發癥、

16、生存率和復發 率影響不明顯，但可延遲腫瘤復發時間 7 。故直腸癌手術進 行 IMA 高位結扎對患者而言是有益的。 二、IMA 結扎水平對吻合口瘺的影響 吻合口瘺是直腸癌術后較為嚴重的并發癥，吻合口瘺的發生 受很多因素的影響，比如吻合口的血供、吻合口的張力等。 IMA 根部高位結扎后， 吻合口的血供主要來自結腸中動脈形 成的邊緣動脈。 盡管理論上 IMA 高位結扎可能降低遠端結腸 的血供，但目前循證醫學研究表明， IMA 高位結扎與保留左 結腸動脈相比，并不增加吻合口痿的發生率8。Hall等9 對 IMA 高位結扎前后結腸組織的氧合作用進行分析， 發現動 脈結扎后橫結腸及降結腸組織的氧合作用并沒

17、有受到明顯 影響。最近有學者研究發現， IMA 根部高位結扎后，結腸血 流灌注并沒有明顯降低 10 。因此，這也可以解釋為什么在 許多研究中， 高位結扎 IMA 并沒有導致吻合口痿發生率的升 高8,11 。我們在實踐中發現， IMA 行高位結扎切斷后，降 結腸至吻合口腸管一般無明顯缺血性改變；我們中心的直腸 癌手術吻合口痿的發生率為 9.7% ，與文獻報道基本一致 除了吻合口血供外，吻合口的張力也被認為是影響術后吻合 口瘺的重要因素之一 12 。有學者研究表明，高位結扎比低 位結扎可以多獲得 10 cm 的游離腸段 13 。相對于保留左結 腸動脈的低位結扎， IMA 根部的高位結扎手術操作簡單

18、， 可 以使結腸更加游離，更有效地保證吻合口無張力14 。雖然 有一些學者認為， 在 IMA 低位結扎的情況下可以保證足夠的 遠端結腸長度，但需要較高的手術操作技巧和較長的手術操 作時間 15 。而筆者在臨床實踐中發現，在 IMA 根部高位結 扎能更好地松解降結腸，有利于降低吻合口張力，雖然切斷 了左結腸動脈，只要游離降結腸時小心保留邊緣動脈弓的完 整，足以保證降結腸的血供。 因此， 行 IMA 高位結扎是安全 可靠的。 三、IMA 結扎水平對盆腔自主神經損傷的影響 由于 IMA 根部無自主神經纖維分布， 從保護自主神經的角度 來說， IMA 最安全的結扎位點在其根部； 除此之外， IMA 主 干及分支均無安全的結扎點 16 。 IMA 根部無自主神經分布 的解剖特點為腹腔鏡下高位結扎 IMA 提供了解剖窗口， 從而 避免了盆腔自主神經損傷，對于術后排尿功能及性功能的維 持具有重要意義 17 。另外， IMA 分支解剖在個體之間變化 較大， 存在多種分型， 行 IMA 低位結扎易造成神經、 血管的 副損傷，進一步導致吻合口缺血及盆腔自主神經損傷 17 。 筆者早期的開腹