1、一、首診負責制度二、三級醫(yī)師查房制度 3b5E2RGbCAP三、會診制度5p1EanqFDPw12 / 62DXDiTa9E3d四、分級護理制度五、 值班和交接班制度 11 RTCrpUDGiT六、疑難病例討論制度 135PCzVD7HxA七、急危重患者搶救制度 14jLBHrnAILg八、術(shù)前討論制度 15xHAQX74J0X九、死亡病例討論制度16LDAYtRyKfE十、查對制度18zzz6ZB2Ltk1一、手術(shù)安全核查制度23dvzfvkwMI1十二、手術(shù)分級管理制度25rqyn14ZNXI十三、新技術(shù)和新項目準入制度 29EmxvxOtOco十四、危急值報告制度35sixE2yXPq5

2、十五、病歷管理制度456ewMyirQFL十六、抗菌藥物分級管理制度 49kavU42VRUs十七、臨床用血審核制度51y6v3ALoS89十八、信息安全管理制度56M2ub6vSTnP一、首診負責制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢 查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。OYujCfmUCw2 、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理， 并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明 確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。eUts8ZQVRd3 、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)

3、師，把患者的病情及需注意的事 項交待清楚，并認真做好交接班記錄。4 、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所 屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如因本 醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提 出申請報醫(yī)務部同意，并請示業(yè)務副院長批準同意后方可轉(zhuǎn)院。sQsAEJkW5T5 、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、 決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推 諉或拒絕。GMslasNXkA6

4、、凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接 經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。7、醫(yī)務部負責首診負責制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。二、三級醫(yī)師查房制度1 、我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師 和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2 、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師 對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。TIrRGchYzg3 、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 7EqZcW

5、LZNX4 、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在 48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在 72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見lzq7IGf02E5 、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X 光片、各項有關(guān)檢查報告及所 需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié) 果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見， 并做出明確的指示。 zvpgeqJ1hk6 、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。7 、查房內(nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院

6、、手術(shù)后的 患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或 治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況； 給予必要的臨時醫(yī)囑、 次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 NrpoJac3v1 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、 診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論； 聽取住院醫(yī)師和護士的意 見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食 等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 1nowfTG4KI 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、 重危患者的診

7、斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決 定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 fjnFLDa5Zo 由業(yè)務副院長率領(lǐng)，醫(yī)務部、護理部及有關(guān)科室負責人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務部、護理部 記錄存在的問題集解決措施，并督促、檢查落實情況。tfnNhnE6e5 教學查房：教務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房， 結(jié)合臨床病歷進行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。HbmVN777sL三、會診制度1 、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會

8、診、院外會診 等。2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急” 字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體 至 U分鐘）。V7l4jRB8Hs3、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病 例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進 行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治 情況以及要求會診的目的，同時準確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確 診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。83ICPA5

9、9W94、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科 主任批準后送交被邀請科室。應邀科室應在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行 會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會 診記錄。 mZkklkzaaP5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報 醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。 會診科室應提前將會診病例的病情 摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會

10、診時由 醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加, 業(yè)務院長或醫(yī)務部部長作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄， 并將會診意見摘要記入病程記錄。 AVktR43bpw6、外院來院會診： 本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申 請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀 專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務部，醫(yī)務部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間， 并負責接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務部部長或業(yè)務副院長主持。必須時，經(jīng)醫(yī) 務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人出院會診。 ORjBnOwcEd 邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，

11、會診科室必須通過醫(yī)務部與所在醫(yī)院醫(yī)務部 聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意 見均應記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話 報請醫(yī)務部及主管院長同意后實施。 2MiJTy0dTT7、院外外出會診: 擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用 電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務 科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓 名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情 況。gliSpiue7A 接到外院會診邀請后，由醫(yī)務部安排能

12、代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理相關(guān)手續(xù)。uEhOUlYfmh 各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準私自外出會診 者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。四、分級護理制度1、特級護理：(1)醫(yī)囑開特級護理，應具備以下情況之一： 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 重癥監(jiān)護患者； 各種復雜或者大手術(shù)后的患者； 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者; 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。(2)特級護理患者的護理措施包括以下要點

13、： 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量; 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； IAg9qLsgBX 保持患者的舒適和功能體位; 實施床旁交接班。2、一級護理（1）醫(yī)囑開一級護理 , 應具備以下情況之一： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者; 手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者; 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者; 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施; WwghWvVhPE 提供護理相關(guān)的健康指導。3、二級護理：（1）醫(yī)囑開二級護理 , 應具備以下情況之一 : 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的