1、創傷性遲發性顱內血腫(2)1 創傷性遲發性顱內創傷性遲發性顱內 血腫血腫 （Deleyecl traumatic craniocerebral hamatama） 創傷性遲發性顱內血腫(2)2 1977年French和Dublin，根據頭顱CT掃 描提出了外傷性遲發性腦內血腫（Delayecl traumatic inlracerebral hanaatoma） 這個概念： 即頭部創傷后，首次頭部CT檢查未發現 腦內血腫，經過一段時間后再次檢查始出 現腦內血腫者；或于清除顱內血腫一段時 間后又在腦內不同部位發現血腫。 創傷性遲發性顱內血腫(2)3 后來20多年來有不少學者報道外傷性遲 發性血腫

2、，不只局限于腦內，而且單獨出現 在硬膜外后稱為DEDH，后有文獻報導出現 在硬膜下及腦室內。顯然均為創傷性，遲發 性，可在顱內不同部位出現血腫，故可概括 在一起稱為創傷性遲發性顱內血腫。故今天 以此概念來進行討論。 創傷性遲發性顱內血腫(2)4 外傷性遲發性顱內血腫分為： 硬膜外； 硬膜下； 腦內及腦室內。 以腦內最多，硬膜外多見，硬膜下 血腫，腦室內少見。 創傷性遲發性顱內血腫(2)5 占顱腦外傷病人的百分比：1977年 為1.377.4%，1980年達910%， 1989年第9屆國際神經外科會議統計為 925%。 近年來統計為30%。占外傷 性顱內血腫病人的7%10.5%。 外傷性遲發性顱

3、內血腫以腦內血腫 最為多見，約占50%64%；遲發性硬 膜外血腫約占5%22%，而硬膜下，腦 室內較少見。 創傷性遲發性顱內血腫(2)6 發生率高的原因：發生率高的原因： （1）CT機普及和頭部CT的廣泛應用。 （2）頭部外傷早期CT檢查，以及動態 CT觀察的觀念加強， （3）術后發生率高，其中有一部分與不 規范的手術有關。 創傷性遲發性顱內血腫(2)7 外傷性遲發性顱內血腫的病因與發 病機理，目前尚無一致意見，但主要 論點： （一）創傷后腦組織學改變是主要因素 組織學改變即：腦挫裂傷，血管痙 攣，外傷性動脈瘤。 創傷性遲發性顱內血腫(2)8 （二）外傷后腦的病理生理學改變 是促發因素 如傷后

4、出現DIC（全身性凝血功能障 礙）； 手術減壓腦實質內壓力降低； 靜脈壓升高； 低血壓低血氧癥致腦缺血； 損傷區釋放酸性副產物使血管軟化， 擴張壞死，血管破裂所致。 創傷性遲發性顱內血腫(2)9 （三）顱內壓動力學的改變 外傷性遲發性硬膜外血腫（DEDH） 傷后未及時出現血腫的原因： 主要與腦水腫、高顱壓及原有的顱內 壓發揮填塞效應有關。當血腫清除后即 失去堵塞效應，或手術操作中骨與骨之 間、骨與硬膜之間再移位。導致遲發性 硬膜外血腫。 創傷性遲發性顱內血腫(2)10 （四）醫源性的誘發因素 過度換氣； 早期大劑量脫水劑的使用； 低血容量性休克、低血壓； 嚴重的腦脊漏或腦室外引流，使顱內 壓降

5、低； 外科減壓術中手術操作使骨折再移位 導致DEDH。 創傷性遲發性顱內血腫(2)11 （1）腦內血腫多見減速性損傷，硬 膜外血腫多見于加速性沖擊傷所致。 （2）腦內血腫常發生在中老人，硬 膜外血腫年輕人多見。 （3）發生于傷后3h7d內，以4872 小時多見（占67%93%），硬膜外血 腫在減壓術后24h為發病高峰。 創傷性遲發性顱內血腫(2)12 （4）腦內血腫易產生原有腦挫裂傷 部位，清除血腫的對側。硬膜外血腫 易發生在額顳，顳及顳頂部占85.4%， 多見于原發傷著力點或對沖部位的骨 折部位。頂枕部，小腦少見。 （5）傷后或術后病程中有缺O2，失 血性休克低血壓，消化道出血致低血 壓。

6、創傷性遲發性顱內血腫(2)13 （6）常見于嚴重腦脊液漏或腦室外 引流，過度換氣或強力脫水的病例。 （7）遲發性腦內血腫發現不及時死 亡率高達2555%。 創傷性遲發性顱內血腫(2)14 外傷性遲發性顱內血腫確診主要是 靠頭顱CT復查： （1）顱腦損傷，有腦挫裂傷、有骨 折者建議傷后24h、48h、72h應行頭 部CT動態檢查列為常規檢查。 創傷性遲發性顱內血腫(2)15 （2）有條件單位對有腦損傷無血腫的傷 者進行ICP監測，目前將ICP標準： 正常（5.3pa）。 ICP進行性升高時，排除呼吸道梗阻、 躁動、體位不當等因素，不應單純認為是 腦水腫，應想到顱內遲發性血腫，及時復 查頭部CT。

7、 創傷性遲發性顱內血腫(2)16 （3）顱腦外傷患者有以下情況之一 應及時進行CT掃描，及時手術探查： 傷后35天內或術后有進行性意識 障礙，出現新的局限性神經定位體征 和局限性癲癇者。 顱內血腫成功清除后，或去骨瓣 減 壓后，骨窗壓力仍然很高，臨床癥 狀無改善或改善后又惡化者。 創傷性遲發性顱內血腫(2)17 顱腦多發復合傷，有內出血、低血壓、 曾輸大量血及液體，血壓穩定后意識未見 明顯好轉者。 傷后經積極有效治療，病情無改變或 進一步惡化，特別有過度換氣，腦脊液漏 或腦室外引流，強力脫水者。 創傷性遲發性顱內血腫(2)18 有顱骨骨折的病人，首次CT檢 查未發現顱內病變，但病情無改善者。

8、CT平掃發現中線移位，腦室移 位難以用腦水腫解釋者，應進行CT增 強掃描，防止遺漏等密度血腫。 創傷性遲發性顱內血腫(2)19 發現遲發性顱內血腫，根據： 臨床表現， C T所見， I C P監測， 綜合分析，決定立即手術或非手術 觀察治療。 創傷性遲發性顱內血腫(2)20 （1）手術治療）手術治療 指征： 臨床癥狀：意識障礙GCS12分，有神經定 位體征，出現局灶性癲癇者。 顱內壓增高ICP2.7kpa CT顯示幕上血腫量30ml，幕下10ml，中 線結構移位10mm 手術方法： 一般采用單純血腫清除術。如術前有腦 疝，血腫清除后，腦腫脹明顯，需行硬膜 減張縫合，去骨瓣減壓術。 創傷性遲發性

9、顱內血腫(2)21 （2）非手術治療：）非手術治療： 傷者臨床癥狀無明顯意識障礙GCS12 分，無明顯神經定位體征。 ICP2.7kpa； CT顯示血腫量：幕上20ml，幕下10ml， 中線移位10mm， 在嚴密觀察下，定期復查CT下采用非手術 治療。 一旦病情惡化，血腫擴大，應及時開顱清 除血腫。 創傷性遲發性顱內血腫(2)22 外傷性遲發性顱內血腫病死率，病 殘率較高，國內外文獻報告不一： 早期硬膜外血腫，國外Miol報告 42%（10/24），Wai氏報告為20%， 國內天津史績黎報告為13.1%。 腦內血腫：早期為4471%。近10 年報告為2555%。以上病死率相差較 大，因為外傷性

10、遲發性顱內血腫，影 響予后的因素較多 。 創傷性遲發性顱內血腫(2)23 （1）原發性顱腦外傷輕重程度 （2）發現遲發性血腫時間的早晚，手術 是否及時。 （3）遲發性血腫量的大小，顱內壓的高 低，腦水腫輕重程度。 （4）有無腦疝。 創傷性遲發性顱內血腫(2)24 從外傷性遲發性顱內血腫病因，發病 機制分析，我們在重型顱腦外傷病人的 救治過程中，盡量減少，避免一些醫源 性因素： （1）在ICP不增高的情況下，顱腦外 傷患者，避免使用持續的過度換氣 （Paco225mmHg）。 （避免造成腦血流量減少，腦灌注量 下降造成腦缺血，引起遲發性血腫）。 創傷性遲發性顱內血腫(2)25 （2）首次CT僅發

11、現顱骨骨折或少量 硬膜外血腫，或少量蛛網膜下腔出血 （SAH），輕度腦挫傷，無明顯腦水 腫，在傷后24小時，不用或少用甘露 醇類強力脫水劑。 （3）有條件單位，對重型顱腦外傷 者，早期行ICP監測下用藥，可早期及 時發現遲發血腫。 創傷性遲發性顱內血腫(2)26 （4）顱腦合并多處創傷，及時糾正 低血壓，防治休克。保持正常顱壓。 （5）防治嚴重腦脊液漏，行腦室外 引流應采用可控性引流裝置。 （6）在基層單位，行顱腦手術應由 專業醫師操作。操作要求規范化，防 止減壓過急，或遠處骨折移位。 創傷性遲發性顱內血腫(2)27 總之，按顱腦外傷救 治規范化處理傷情，加強 I C P監測，注意病情觀察，

12、早期發現遲發血腫，及時 手術，可減少病死率及病 殘率。 創傷性遲發性顱內血腫(2)28 創傷性遲發性顱內血腫(2)29 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機制受傷機制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見掃描所見 病發癥病發癥 遲發遲發 血腫血腫 發現發現 時間時間 再次再次CT 掃描所掃描所 見見 遲發遲發 血腫血腫 治療治療 術術 后后 1男男 37 歲歲 汽車撞傷汽車撞傷 頭額部頭額部 左額粉碎左額粉碎 性骨折性骨折 雙額硬膜雙額硬膜 下血腫下血腫 （少量）（少量） 右額腦挫右額腦挫 裂傷裂傷 缺氧缺氧 低血壓低血壓 8天天 右額腦右額腦 內內 血腫血腫 延髓出延髓出 血血 手

13、術手術 清除清除 血腫血腫 呼吸呼吸 興奮興奮 劑劑 呼吸呼吸 機輔機輔 助助 痊痊 愈愈 創傷性遲發性顱內血腫(2)30 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機制受傷機制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見掃描所見 病發癥病發癥 遲發遲發 血腫血腫 發現發現 時間時間 再次再次CT 掃描所掃描所 見見 遲發遲發 血腫血腫 治療治療 術術 后后 2男男 35 歲歲 汽車撞壓汽車撞壓 傷傷 雙額頂枕雙額頂枕 撞傷撞傷 顱骨多發顱骨多發 性骨折性骨折 左額、頂左額、頂 硬膜外、硬膜外、 下血腫下血腫 （少量）（少量） 低血壓低血壓 低血氧低血氧 癥癥 呼吸呼吸 暫停暫停 3天天 右額顳右

14、額顳 部巨大部巨大 硬膜外硬膜外 血腫血腫 中線結中線結 構移位構移位 腦室受腦室受 壓壓 手術手術 清除清除 右額右額 顳硬顳硬 膜外膜外 血腫血腫 去骨去骨 并減并減 壓壓 痊痊 愈愈 創傷性遲發性顱內血腫(2)31 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機制受傷機制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見掃描所見 病發癥病發癥 遲發遲發 血腫血腫 發現發現 時間時間 再次再次CT 掃描所掃描所 見見 遲發遲發 血腫血腫 治療治療 術術 后后 3男男 15 歲歲 水泥板砸水泥板砸 傷頭頂枕傷頭頂枕 部部 雙額頂凹雙額頂凹 陷性骨折陷性骨折 腦實質無腦實質無 異常所見異常所見 中線居中中

15、線居中 腦室無受腦室無受 壓壓 休克休克 15天天 左額葉左額葉 腦內巨腦內巨 大血種大血種 腦室受腦室受 壓壓 中線結中線結 構移位構移位 左額左額 葉腦葉腦 內血內血 腫清腫清 除術除術 死死 亡亡 創傷性遲發性顱內血腫(2)32 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機制受傷機制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見掃描所見 病發癥病發癥 遲發遲發 血腫血腫 發現發現 時間時間 再次再次CT 掃描所見掃描所見 遲發遲發 血腫血腫 治療治療 術術 后后 4女女 36 歲歲 汽車撞傷汽車撞傷 頂枕部頂枕部 左顳枕部左顳枕部 腦內血腫腦內血腫 腦室受壓腦室受壓 凝血機凝血機 制障礙制障礙

16、 低血壓低血壓 12小小 時時 右額頂部右額頂部 多發性腦多發性腦 內血腫內血腫 腦室受壓腦室受壓 腦干結構腦干結構 環池不清環池不清 再次再次 血腫血腫 清除清除 術術 偏偏 癱癱 創傷性遲發性顱內血腫(2)33 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機制受傷機制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見掃描所見 病發癥病發癥 遲發遲發 血腫血腫 發現發現 時間時間 再次再次CT 掃描所見掃描所見 遲發遲發 血腫血腫 治療治療 術術 后后 5女女 52 歲歲 汽車撞傷汽車撞傷 頂枕部頂枕部 左枕骨骨左枕骨骨 折折 左額枕部左額枕部 腦挫裂傷腦挫裂傷 腦干損傷腦干損傷 左額顳硬左額顳硬 膜下

17、血腫膜下血腫 消化道消化道 出血出血 7天天 左小腦血左小腦血 腫腫 腦干受壓腦干受壓 腦干損害腦干損害 后顱后顱 窩血窩血 腫清腫清 除術除術 死死 亡亡 創傷性遲發性顱內血腫(2)34 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機制受傷機制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見掃描所見 病發癥病發癥 遲發遲發 血腫血腫 發現發現 時間時間 再次再次CT 掃描所見掃描所見 遲發遲發 血腫血腫 治療治療 術術 后后 6男男 30 歲歲 汽車撞傷汽車撞傷 頂枕部頂枕部 雙額顳腦雙額顳腦 挫裂傷伴挫裂傷伴 硬下血腫硬下血腫 消化道消化道 出血出血 7天天 左額極腦左額極腦 內血腫內血腫 左顳左顳

18、 極血極血 腫清腫清 除術除術 痊痊 愈愈 創傷性遲發性顱內血腫(2)35 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機制受傷機制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見掃描所見 病發癥病發癥 遲發遲發 血腫血腫 發現發現 時間時間 再次再次CT 掃描所見掃描所見 遲發遲發 血腫血腫 治療治療 術術 后后 7男男 44 歲歲 汽車翻車汽車翻車 撞傷額頭撞傷額頭 部部 左額顳部左額顳部 可見條狀可見條狀 低密度區低密度區 中線居中中線居中 腦室大小腦室大小 形態正常形態正常 發熱發熱 30天天 增強掃描增強掃描 ： 左額顳頂左額顳頂 枕巨大硬枕巨大硬 膜下血腫膜下血腫 左側腦室左側腦室 受壓受壓 中線結構中線結構 偏移偏移 手術手術 鉆孔鉆孔 引流引流 術術 血腫血腫 量量 300 ml 痊痊 愈愈 創傷性遲發性顱內血腫(2)36 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機制受傷機制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見掃描所見 病發癥病發癥 遲發遲發 血腫血腫 發現發現 時間時間 再次再次CT 掃描所見掃描所見 遲發遲發 血腫血腫 治療治療 術術 后后 8男男 5歲歲頭部摔傷頭部摔傷 頂枕部頂枕部 X線片線片 CT掃描掃描 正常正常 5天天 左額顳及左額顳及 中顱高底中顱高底 碩外血腫碩外血腫 開顱