1、 1.腔鏡甲狀腺手術概述 2.適應癥和禁忌癥 3.手術方法及路徑 4.圍手術期護理 5.術后并發癥及其護理 6.出院指導 傳統甲狀腺手術在頸部下方取橫行沿皮紋切口，易影響美觀，雖 然近年來多采用6-0絲線行皮內縫合，但在部分瘢痕體質嚴重的患 者身上，還是會留下比較明顯的痕跡，患者造成了較大的心理壓 力。 近年來隨著腔鏡外科的發展，腔鏡技術被引入到頸部外科手術的 領域中，越來越多的醫療機構開始開展腔鏡下甲狀腺的各類切除 手術。它通過腔鏡手術使用遠距離器械操作的特點，把手術切口 微小化并隱藏起來，具有頸部不留癖痕、創傷小、恢復快、疼痛 輕、安全有效, 同時腔鏡甲狀腺切除術又具有美容效果明顯, 術

2、后生活質量明顯改善等優點，故深受病人歡迎。 適應癥適應癥 (1)直徑小于5cm的良性甲狀腺腫瘤(單純性甲狀腺腫，結節性甲狀腺腫 或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等)。因囊性結節可以抽液減壓，其直徑可 以超過5cm; (2)度腫大以下甲狀腺功能亢進; (3)良性或低級的濾泡性病變; (4)早期甲狀腺癌(如低度惡性的乳頭狀腺癌)。 禁忌癥禁忌癥 甲狀腺腫瘤直徑大于5cm、度甲亢、既往頸部手術史或放療史、 甲狀腺炎等為腔鏡甲狀腺手術的相對禁忌證。巨大的或多發結節性甲狀 腺腫、凝血機制障礙、不能耐受全麻、晚期甲狀腺癌等患者是腔鏡甲狀 腺手術的禁忌證。 腔鏡甲狀腺手術常用徑路有五種：乳暈 徑路、鎖骨下徑路、胸骨

3、切跡徑路、胸骨前徑 路和腋窩徑路。 v一共是三個切口。一共是三個切口。 va a：主操作口，：主操作口，10mm10mm； vb b：放置內鏡口，：放置內鏡口，10mm10mm； vc c：輔助操作口，：輔助操作口，5mm5mm。 vd d為腫瘤。為腫瘤。 v一共是二個切口一共是二個切口 va a：主操作口，：主操作口，30mm30mm； vb b：放置內鏡口，：放置內鏡口， 10mm10mm。 患者可能對腔鏡手術缺乏了解，對手術安全性和預后存有顧慮， 從而產生緊張和恐懼心理。因此護理人員應在術前與患者進行溝通， 配合醫生主動向患者介紹手術過程和腔鏡手術的優越性安全感性等 等，鼓勵家屬給予心理

4、支持，避免各種不良刺激，減少患者激動、 易怒情緒。 詳細詢問病史。積極做好術前各項常規檢查, 術前甲狀腺功能測定、 頸部x 線拍片及喉鏡檢查, 了解氣管有無受壓情況, 評估聲帶和喉 返神經功能。另外還有床單位準備等。 腔鏡甲狀腺手術切口在胸前, 遠離頸部, 故備皮范圍較傳統手術大 , 上至頸部（或下唇）、下至臍部、左右過腋中線(包括腋窩和上 臂、男性剃胡須)。 吸煙患者術前禁煙周，指導深呼吸及有效咳嗽， 以減少氣道分泌 物, 預防術后肺部感染。術前12 h 禁食，6 h 禁飲，術前晚保證 充分的睡眠。 根據術中特殊體位要求, 指導患者進行體位訓練, 囑患者每日進行 頸部過伸運動5 一10 次,

5、 以適應術中頸部過伸體位及減少術后不 適。 患者返回病房后, 去枕平臥6h, 頭偏向一側, 以防嘔吐物誤吸阻塞 氣道。麻醉清醒后取半臥位, 有利于呼吸和頸部切口引流, 床旁備 氣管切開包、吸引器等。給與低流量吸氧, 心電監護, 嚴密觀察患 者的生命體征及血氧飽和度。 術后因切口疼痛，導致患者不愿吞咽，口腔分泌物及細菌繁殖增多 ，故術后2d 應給予漱口水漱口，以加強口腔護理。術后6 h 可讓 患者先飲用溫涼流質飲食,觀察患者有無嗆咳、誤咽, 有無聲音嘶 啞等神經損傷癥狀, 如無嗆咳、嘔吐, 可繼續飲用溫涼流質飲食, 要少量慢咽。飲食不可過熱, 以免加重頸部傷口滲血。術后患者常 因手術對咽喉的刺激

6、, 發生惡心嘔吐, 癥狀輕者一般無需處理, 嘔 吐嚴重者, 根據醫囑應用止吐藥物, 可緩解。術后12h 可進半流質 ，逐漸過渡到軟食、普食，飲食以高熱量、高蛋白、高維生素及含 鈣高的食物為宜。術后48 h 內，避免過頻繁頸部活動和說話。 觀察生命體征的變化，術后測體溫、血壓、脈搏、呼吸，常規心電 監護，術后24h內密切觀察生命體征，以便早期發現有無內出血、 呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木及抽搐，如有異常及時通知醫師。 與傳統手術相比，腔鏡手術相對出血量更少，但由于腔鏡手術切口 距手術部位相對較遠，不易發現出血情況；而甲狀腺手術后即使僅 有100ml積血，也可壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息。因此

7、， 術后引流管的護理非常重要。 應保持引流管通暢，避免扭曲、打折，將負壓袋妥善固定于衣服上， 防止牽拉、受壓。密切觀察引流液的量、性質、顏色，若引流量 60ml/h，呈鮮紅色，及時報告醫師。 原因：原因：多為內出血、喉頭水腫和喉頭粘痰，多發生在術后48h內。 護理護理措施：措施：需加強病房巡視，嚴密觀察呼吸情況。腔鏡手術患者因 頸部無切口，更需密切觀察，如出現頸部腫脹和壓迫感，應立即報 告醫生，及時處理。術后痰多者鼓勵咳嗽或給予霧化吸入，一旦窒 息發生，應即予吸痰，根據醫囑應用激素等，嚴重時行氣管切開。 （主要為手術損傷所致） 喉返神經損傷喉返神經損傷: : 主要表現為聲音嘶啞、低沉。護理人員

8、囑患者少 說話, 讓聲帶和喉部處于休息狀態, 可遵醫囑給予地塞米松霧化吸 入、維生素b i 、b 12肌肉注射, 做好患者心理護理, 并告知患者 通過藥物治療, 可逐步恢復。 喉上神經喉上神經損傷損傷: : 表現為進水或流質飲食時易發生嗆咳、誤咽, 一般 經營養神經治療后, 可自行恢復, 護理人員要對患者飲食進行指導 , 協助患者坐起進食或進半流質食物 , 避免嗆咳。 原因：原因：腔鏡甲狀腺手術需在頸胸皮下分離一個潛在的空間,手術時 可能損傷皮下脂肪層甚至皮下小血管或真皮層, 導致皮下積液、脂 肪液化、紅腫、瘀斑等并發癥。 護理措施：護理措施：瘀斑一般為分離皮下過淺所致, 術后應仔細觀察患者頸

9、 部、胸前區皮膚, 如發現瘀斑等, 及時向患者解釋, 不須特殊處理 , 可自行消失; 嚴重者術后采用熱敷、切開等對癥治療。 原因：原因：主要是手術中甲狀旁腺被誤切或血液供應受損, 引起甲狀旁 腺功能降低, 出現低血鈣, 使神經肌肉應激性增高, 主要表現為手 足麻木或強直感。 護理措施：護理措施：要注意觀察并囑患者禁食禽蛋、瘦肉等含磷較高的食物 , 以免影響血鈣水平。癥狀輕者口服鈣劑治療; 抽搐發作時, 可給 予10 % 葡萄糖酸鈣靜脈推注。 原因及原因及表現：表現：甲狀腺危象是甲狀腺手術后的嚴重并發癥, 可能因長 期甲狀腺亢進致腎上腺皮質功能減退, 手術創傷時甲狀腺素過量釋 放誘發。表現為寒戰

10、、高熱, 體溫39 以上, 脈快而弱( 120 次/ 分) 、煩躁不安、瞻望甚至昏迷, 常伴嘔吐和腹瀉。一般于手術后 12 36 h 內發生, 如搶救不及時可致死。 護理措施：護理措施：術前應穩定患者的情緒, 緩解患者的焦慮, 觀察患者的 睡眠狀況, 睡眠差者可予安定輔助睡眠。督促患者按時按量服碘, 做好充分的術前準備, 待基礎代謝率接近正常, 循環系統癥狀改善 后施行手術, 術后繼續給予碘劑, 是預防甲狀腺危象的重要措施。 術后48 h 內應密切觀察患者的體溫、脈搏, 將體溫控制在38 以 下, 以物理降溫為主。注意患者的情緒變化, 對于脈搏快者應提高 警惕, 及時應用氫化可的松拮抗應激反應

11、, 麻醉清醒后及時給患者 服碘。一旦發生危象, 立即靜脈滴注大量葡萄糖, 給予碘劑、氫化 可的松、腎上腺能阻滯劑,應用退熱、冬眠藥物或物理降溫, 給予 吸氧等綜合措施。 v心情愉快，充分休息，術后3個月可恢復工作。 v術后23個月應避免做頸部劇烈運動。適當加強頸部活動，如練習頸 部伸展運動、擴胸運動, 注意要循序漸進, 既不影響傷口愈合, 又 要防止局部癖痕粘連, 使活動受限。 v如出現傷口紅、腫、熱、痛，體溫升高，或發現頸部有腫塊應及時 就診。 v注意甲狀腺功能的異常。 v根據醫囑按時按量服藥。 v根據醫囑按時復查。 腔鏡甲狀腺切除術是腔鏡外科近幾年發展起來的一種新的手 術方式, 此項手術充

12、分發揮了內鏡外科手術可長距離操作的 特點, 將手術徑路選擇在比較隱蔽部位, 從而達到癖痕隱蔽 的最佳美容效果。 但由于頸部解剖復雜, 血管、神經變異較多, 術后并發癥種 類多, 要求護理人員要及時了解新知識、新信息, 熟悉腔鏡 手術治療的原理及方法, 為患者提供正確、規范、有效的護 理措施, 預防并發癥發生, 促進患者早日康復。 11王敏王敏, ,趙平武趙平武, ,鮑峰鮑峰. . 腔鏡甲狀腺手術圍手術期護理腔鏡甲狀腺手術圍手術期護理j. j. 腹腔鏡外科雜志腹腔鏡外科雜志,2011,01:75-77.,2011,01:75-77. 22楊麗楊麗. . 腔鏡甲狀腺手術并發癥護理的研究進展腔鏡甲狀

13、腺手術并發癥護理的研究進展j. j. 蛇志蛇志,2011,02:168-170.,2011,02:168-170. 33徐曼徐曼. . 腔鏡甲狀腺手術的圍手術期護理腔鏡甲狀腺手術的圍手術期護理j. j. 求醫問藥求醫問藥( (下半月下半月),2011,12:125-126.),2011,12:125-126. 44陳季萍陳季萍. . 腔鏡甲狀腺手術與傳統手術的護理比較腔鏡甲狀腺手術與傳統手術的護理比較j. j. 現代實用醫學現代實用醫學,2009,08:903+905.,2009,08:903+905. 55劉玉紅劉玉紅. . 腹腔鏡甲狀腺切除術后并發癥的觀察和護理腹腔鏡甲狀腺切除術后并發癥的

14、觀察和護理j.j.中國醫藥指南中國醫藥指南,2010,09:136-137.,2010,09:136-137. 66陳小瓊陳小瓊. .腔鏡甲狀腺次全切除術圍術期的護理腔鏡甲狀腺次全切除術圍術期的護理j.j.中國現代醫生中國現代醫生,2011,03:56-57.,2011,03:56-57. 77季松萍季松萍, ,王繼紅王繼紅, ,魯維麗魯維麗. .腔鏡甲狀腺切除術腔鏡甲狀腺切除術j.j.中國醫藥指南中國醫藥指南,2013,03:327-328.,2013,03:327-328. 88梁葵梁葵. .腔鏡甲狀腺腫瘤切除術后并發癥的分析及護理腔鏡甲狀腺腫瘤切除術后并發癥的分析及護理j,j,護理實踐與研究護理實踐與研究,2011,05:35-38.