1、醫院門診病歷督促情況為提高門診病歷書寫質量，我院于2019年01月29日對全院2019年月的門診病歷進 行抽樣式檢查，共計查閱門診病歷 140份，涵蓋門診部、住院部醫生共計 37人，按每個醫 生每10天隨機抽查最少一份病歷進行抽查，現將督查情況制成督查情況匯總表（見附件） 并進行整理：1、本次檢查140份病歷中，共計92份合格，48份不合格，不合格率占比高達34.3%， 較2018年12月不合格率上升4.3%。2、 按督查科室統計，抽查耳鼻喉科 9份，婦科18份，口腔科15份，中醫科6份，門 診內科34份，門診外科9份，門診骨外10份，肛腸科3份，住院內科18份，住院外科 18份。2019.0

2、1抽杳科室及份數病例數抽査病歷中不合格病歷所占比率對比系列1弭.誠201312月M伯年1月3、從不合格的48份病歷中進行問題匯總:1 ）現病史記錄不規范及無查體1份;2）查體不仔細或記錄不完善3份；3）無體格檢查24份；4 ）未書寫門診病歷14份;5）無現病史及體格檢查1份;6 ）無現病史1份;7）無主訴及體格檢查4份無主訴碟序格椅查現病史北錄不觀范展無童體對出現問題進行分析，主要集中在醫師未查體或查體后無記錄共計33份，其次為未書寫門診病歷14份，無現病史記錄1份。無現病史記錄主要問題及份數占比未査體或查體后無記錄未書寫門診病歷無規病史記錄從上圖可以看出，不合格的門診病歷原因分析中，未記錄或

3、不正確記錄體格檢查為不合 格的主要原因，共計23份，占不合格門診病歷的76.7%，其中以醫師未記錄體格檢查為主 要因素，共17份，占比73.9%，體格檢查記錄與診斷不符合共 6份，占比26.1%。而完全未書寫門診病歷6份，在未記錄體格檢查的不合格病歷中占比35.3%。4、通過原因對比，發現醫師在為門診患者看病而書寫的門診病歷，不合格的原因主要為 不查體或查體不仔細。分析醫師在門診病歷中不書寫病歷、不查體或查體不仔細的原因存在 以下幾點:1 ）進入冬季以來，流感進入高發季節，全院門診就診患者急救增加，其中以內科患者為主，加之我院地處城鄉結合處，患者主要為農民，入院就診時間主要在上午8:30-11

4、:30 之間，此期間醫生工作量大，為每位患者看病時間少，沒有過多的時間書寫門診病歷；2 ）我院門診內科診室、醫師不足，導致醫師接診量大，單個醫師日接診量平均120人次，且不包含醫師休假時間。3）部分患者為一般性疾病或者入院就為一般性開藥，以及部分患者為長期就診的慢性病 患者，醫生憑借經驗看病，未進行體格檢查;4）醫生工作責任心不強、態度不端正，敷衍了事；5）醫生未嚴格執行核心制度；6）我院門診內科、外科、骨科為各自獨立的科室，缺少門診部、醫務科等機構進行督查； 口腔科、耳鼻喉科、中西醫結合科、婦科為相應住院部派遣醫生值門診，但是科室主任未起 到有效督查；7） 各科室主任及各位醫生未認真閱讀醫務

5、部門對門診病歷督查后的反饋，或直接未閱讀 反饋信息，未對反饋情況引起重視并進行整改。檢查情況進行反饋，但反饋情況，整改措施：1、醫務科、門診部加強督查各位醫生書寫的門診病歷書；2、及時將檢查情況反饋給各位醫生，并指出錯誤的地方；約談出問題多的醫生， 提醒醫 師重視書寫病歷的重要性，及時書寫病歷；3、各科室主任加強對科室醫生宣教，并督查其書寫的病歷；4、醫務科以多種方式對個人或全院醫生進行培訓，強調書寫合格的門診病歷的重要性。醫務科2019年01月30日附件：督查情況匯總表科室門診病歷號督查情況門診內科1901240257門診病歷無主訴、無體格檢查記錄。門診內科1901170220門診病歷無體格

6、檢查記錄。門診內科1901130445暫未發現問題。門診內科1901260551暫未發現問題。門診內科1901260462暫未發現問題。門診內科1901120362暫未發現問題。門診內科1901290020暫未發現問題。門診內科1901240398暫未發現問題。門診內科1901200379未書寫門診病歷。門診內科1901170427未書寫門診病歷。門診內科1901140642暫未發現問題。門診內科1901110416未書寫門診病歷。門診內科1901090624暫未發現問題。門診內科1901080487未書寫門診病歷。門診內科1901040369查體不完善（癥狀為嘔吐，診斷為“腹痛”，但無腹痛診

7、斷性查體。）門診內科1901280250暫未發現問題。門診內科1901180392暫未發現問題。門診內科1901060007暫未發現問題。門診內科1901270337門診病歷無體格檢查記錄。門診內科1901190511暫未發現問題。門診內科1901080587暫未發現問題。門診內科1901290258暫未發現問題。門診內科1901210733暫未發現問題。門診內科1901240049暫未發現問題。門診內科1901240229暫未發現問題。門診內科1901180614暫未發現問題。門診內科1901130199暫未發現問題。門診內科1901090549暫未發現問題。門診內科1901090413暫未

8、發現問題。門診內科1901040085暫未發現問題。門診內科1901280697暫未發現問題。門診內科1901160654暫未發現問題。門診內科1901020273暫未發現問題。門診內科1901040207門診病歷無體格檢查記錄。住院內科1901260104暫未發現問題。住院內科1901100406門診病歷無主訴、無體格檢查記錄。住院內科1901010355門診病歷無體格檢查記錄。住院內科1901290186門診病歷無體格檢查記錄。住院內科1901270532暫未發現問題。住院內科1901020136未書寫門診病歷。住院內科1901720545門診病歷無體格檢查記錄。住院內科190115064

9、3暫未發現問題。住院內科1901040517暫未發現問題。住院內科1901250473暫未發現問題。住院內科1901150632暫未發現問題。住院內科1901060130診斷為“支氣管擴張伴感染”查體未“呼吸音增粗”，而主訴、現病 史提及“咯大量白色粘液痰”。提示查體不仔細，記錄不完善。住院內科1901290208未書寫門診病歷。住院內科1901160231未書寫門診病歷。住院內科1901260283未書寫門診病歷。住院內科1901260285門診病歷無主訴、無體格檢查記錄。住院內科1901250319門診病歷無主訴、無體格檢查記錄。住院內科1901190438暫未發現問題。住院外科19012

10、40654暫未發現問題。住院外科1901240416暫未發現問題。住院外科1901140116未書寫門診病歷。住院外科1901110604未書寫門診病歷。住院外科1901020019未書寫門診病歷。住院外科1901050350未書寫門診病歷。住院外科1901280564暫未發現問題。住院外科1901240543暫未發現問題。住院外科1901140785門診病歷無體格檢查記錄。住院外科1901270543暫未發現問題。住院外科1901170152暫未發現問題。住院外科1901080560門診病歷無體格檢查記錄。住院外科1901240332門診病歷無體格檢查記錄。住院外科1901140222門診病

11、歷無體格檢查記錄（包皮手術患者）。住院外科1901090519暫未發現問題。住院外科1901290237暫未發現問題。住院外科1901150089未書寫門診病歷。住院外科1901140116暫未發現問題。門診骨外1901290312暫未發現問題。門診骨外1901240289暫未發現問題。門診骨外1901210535暫未發現問題。門診骨外1901210230暫未發現問題。門診骨外1901150276暫未發現問題。門診骨外1901170569暫未發現問題。門診骨外1901090559暫未發現問題。門診骨外1901240582暫未發現問題。門診骨外1901170431暫未發現問題。門診骨外19010

12、10128暫未發現問題。門診外科1901290291暫未發現問題。門診外科1901270073暫未發現問題。門診外科1901250111暫未發現問題。門診外科1901150589暫未發現問題。門診外科1901120379暫未發現問題。門診外科1901120135暫未發現問題。門診外科1901080554暫未發現問題。門診外科1901080163查體描述欠清晰。門診外科1901010279暫未發現問題。肛腸科19012804031、門診病歷現病史無時間記錄；2、無體格檢查記錄。肛腸科1901180609門診病歷無體格檢查記錄。肛腸科1901050433門診病歷無體格檢查記錄。婦科19012804

13、72門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901180121門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901080477門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901280617門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901170089門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901040344門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901290040暫未發現問題。婦科1901150192暫未發現問題。婦科1901080127暫未發現問題。婦科1901050534暫未發現問題。婦科1901150633暫未發現問題。婦科1901150648暫未發現問題。婦科1901090402門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901220616門診病歷無體格檢查記錄。婦科19

14、01260594門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901220155暫未發現問題。婦科1901170161門診病歷無體格檢查記錄。婦科1901080483門診病歷無體格檢查記錄。耳鼻喉科1901250458門診病歷無現病史記錄。耳鼻喉科1901170591門診病歷無現病史、無體格檢查記錄。耳鼻喉科1901030469暫未發現問題。耳鼻喉科1901290048暫未發現問題。耳鼻喉科1901190400暫未發現問題。耳鼻喉科1901050114暫未發現問題。耳鼻喉科1901280261暫未發現問題。耳鼻喉科1901180409暫未發現問題。耳鼻喉科1901030156暫未發現問題。口腔科1901280115暫未發現問題。口腔科1901270171暫未發現問題。口腔科1901220670暫未發現問題。口腔科1901280264暫未發現問題。口腔科1901220180暫未發現問題。口腔科1901030004暫未發現問題。口腔科1901280539門診病歷無體格檢查記錄。口腔科1901200041暫未發現問題。口腔科1901040314未書寫門診病歷。口腔科1901290127暫