1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)外科學(xué)考點筆記：破傷風(fēng)破傷風(fēng)是指先有破傷， 風(fēng)毒之邪由創(chuàng)口侵入而引起驚風(fēng)的一種疾病。西醫(yī)亦叫破傷風(fēng)。其臨床特點是， 有皮肉破傷史，有一定潛伏期，全身肌肉強直性痙攣、陣發(fā)性抽搐，抽搐間歇期全身肌肉仍緊張強直，伴有發(fā)熱，但神志清醒，多因并發(fā)癥而死亡。破傷風(fēng)病名首見于宋代太平圣惠方，云：“身體強直，口噤不能開，四肢顫抖，骨體疼痛，面目喁斜，此皆損傷之處中于風(fēng)邪，故名破傷風(fēng)。”風(fēng)毒之邪廣泛存在，不僅發(fā)生于皮肉破傷，手術(shù)中消毒不嚴格，或新生兒臍帶污染，或生產(chǎn)及流產(chǎn)處置不當，或褥瘡染毒，也可引起破傷風(fēng)。外傷所致者，稱金創(chuàng)痙; 產(chǎn)后發(fā)生者，稱產(chǎn)后痙 ; 新生兒斷臍所致者，稱臍風(fēng)攝口。 病

2、因病機 病因為皮肉破傷， 又感受風(fēng)毒之邪。 風(fēng)毒之邪乘皮肉破傷之處侵襲人內(nèi)，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，外風(fēng)引動肝風(fēng)內(nèi)動， 風(fēng)毒人侵日久，化熱化火，使臟腑失調(diào)，氣血失和，陰損及陽，甚至陰陽離決而死亡。 診斷潛伏期：一般在 10 天左右，短者可 12 天，長者半月至 2 個月不等。臍帶染毒多在 57 天發(fā)病，故又稱七日風(fēng)。潛伏期越短，病情越重，預(yù)后越差。前驅(qū)期：時間較短，僅l 一 2 天，表現(xiàn)有乏力，頭暈，頭痛，全身不適，咀嚼無力，畏寒低熱，煩躁不安，下頜稍感緊張，張口略感困難。反射亢進。創(chuàng)面多于陷無膿，周圍皮膚暗紅，有疼痛感和牽制感。發(fā)作期：典型發(fā)作癥狀是肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。 肌肉強直性痙攣

3、，最初是咀嚼肌， 依次為面肌、頸項肌、腹背肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后牙關(guān)緊閉，口角向外上方牽引，前額出現(xiàn)皺紋，雙眉舉起，呈苦笑面容。繼而頸項強真，頭向后仰，痙攣向四肢延伸，呈現(xiàn)不能坐起，頭后仰不能前屈，腰部前凸，稱為角弓反張。 四肢肌肉收縮時， 因屈肌比伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。膈肌和肋間肌痙攣，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。直腸和膀胱痙攣可引起便秘和尿潴留。 發(fā)作性抽搐是指病情嚴重者， 在肌肉強直性痙攣中又出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，呈自發(fā)性、陣發(fā)性發(fā)作。在抽搐間歇期患者的肌肉也呈痙攣狀， 為本病抽搐的特點。亮光、聲音、風(fēng)吹、飲水、觸動等都可

4、引起抽搐發(fā)作。每次抽搐可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。患者面色蒼白，口唇青紫，汗出淋漓，流涎，口吐白沫，牙齒有摩擦聲，呼吸氣促。非典型發(fā)作的，僅出現(xiàn)破傷部位局部的肌肉強直，不延及全身。病變后期，患者由于長期肌肉強直、痙攣、抽搐及攝人不足，致體力消耗，面色光白，營養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，合苛肺部感染，或呼吸肌麻痹引起窒息，心肌麻痹引起死亡。輔助檢查：發(fā)作期血白細胞增高， 創(chuàng)口膿液培養(yǎng)有破傷風(fēng)桿菌生長。 鑒別診斷 一、化膿性腦膜炎與破傷風(fēng)一樣出現(xiàn)頸項強直、角弓反張等表現(xiàn)，但化膿性腦膜炎無陣發(fā)性抽搐。還有劇烈頭痛，高熱，噴射性嘔吐，易嗜睡昏迷。腦脊液檢查有大量白細胞。二、狂犬病有被犬、貓咬傷皮肉的病

5、史，但狂犬病患者呈興奮、恐懼狀，看見或聽到水聲，便發(fā)生吞咽肌痙攣，稱“恐水病”。可因膈肌收縮產(chǎn)生大聲嘔逆，如犬吠聲。 辨證論治 一、內(nèi)治法( 一) 風(fēng)毒在表輕度吞咽困難，牙關(guān)緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長; 舌淡，苔薄白，脈數(shù)。辨證分析：肌膚破傷，感受風(fēng)毒之邪，外邪入侵，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)拘急，則吞咽困難，牙關(guān)緊閉，周身拘急; 風(fēng)邪在表，受邪較輕，則痙攣期短，間歇期長; 舌淡、苔薄白、脈數(shù)為風(fēng)邪在表之象。治法：祛風(fēng)鎮(zhèn)痙。方藥：玉真散合五虎追風(fēng)散加減。( 二) 風(fēng)毒人里四肢抽搐，角弓反張，高熱寒戰(zhàn)，全身肌肉痙攣，間歇期短，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，胸腹?jié)M悶，時時汗出，大便秘結(jié)，小

6、便不通 ; 舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。辨證分析：風(fēng)邪入里引動內(nèi)風(fēng)，故四肢抽搐，角弓反張，肌肉痙攣; 風(fēng)從火化，陽明燥熱，故時時汗出，胸腹?jié)M悶，大便秘結(jié) ; 熱壅于肺，則呼吸急促，痰涎壅盛 ; 熱壅于膀胱，則小便不通 ; 邪人肝經(jīng)，則面色青紫 ; 邪正交爭，則高熱寒戰(zhàn) ; 舌紅絳、苔黃少津、脈弦數(shù)為毒邪內(nèi)盛之象。治法：熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，清熱解毒。方藥：木萸散加減。( 三) 陰虛失養(yǎng)頭暈眼花， 面色蒼白或萎黃， 唇色淡白，心悸失眠，手足發(fā)麻，屈伸不利 ; 舌紅少苔，脈細無力。辨證分析：正邪劇爭，風(fēng)毒受挫，正氣亦傷，陰血虧耗，不能上榮，則頭暈眼花， 面色蒼白或萎黃， 唇色淡白，陰血虧虛，心失所養(yǎng)，則心悸失眠 ;

7、經(jīng)脈失養(yǎng)，則手足發(fā)麻，屈伸不利 ; 舌紅少苔、脈細無力為陰血虧虛之象。治法：補血養(yǎng)陰，疏通經(jīng)絡(luò)。方藥：四物湯合沙參麥冬湯加減。二、外治法在使用破傷風(fēng)抗毒素 1 小時后，可行清創(chuàng)切除壞死組織， 開放創(chuàng)口，先用雙氧水沖洗，再用雙氧水濕紗布填塞。每天換藥時都須用雙氧水沖洗，換藥后敷料等應(yīng)嚴格消毒。 創(chuàng)面有殘余壞死組織時可用七三丹摻布 ; 創(chuàng)面干凈時用生肌散摻布。 其他療法 一、破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用一經(jīng)確診，應(yīng)盡早使用破傷風(fēng)抗毒素。抗毒素的劑量首次應(yīng)大，以后視病情需要酌情減少，第一次用5 萬 10 萬單位，加于5001000mL生理鹽水或 5%葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注。 以后視病情變化，可每日由靜脈或肌

8、肉注射l 萬 2 萬單位，連續(xù)用7 天。抗毒素注射前應(yīng)作過敏試驗，以免發(fā)生過敏反應(yīng)。皮試陽性者應(yīng)行脫敏注射：新生兒破傷風(fēng)，可用破傷風(fēng)抗毒素0.5 萬 1 萬單位，青霉素3 萬 5萬單位，加入 0.5%普魯卡因溶液 l0mL 做臍周封閉。二、鎮(zhèn)痙使用鎮(zhèn)痙藥可以使患者安定， 減少對外界刺激的敏感性， 而使痙攣不發(fā)或少發(fā)， 使病人較長時間處于安靜和睡眠狀態(tài)， 則治愈的可能性大為增加：一般可用 10%水合氯醛，每次口服 10-15mL 或 30-40mL 灌腸， 46 小時 1 次。巴比妥類藥物，如魯米那 0.1 0.2g ，肌肉注射。或安定 5 一 l0mg，口服，每日 34 次，或 l0mg 靜脈

9、注射。抽搐特別嚴重時可用 10%25%硫酸鎂溶液 l0mL 肌肉或靜脈注射，在緊急時可肌肉或靜脈滴注 2.5%硫賁妥鈉，每次 0.5 一 1G，溶于 5%葡萄糖溶液 500 一 1000mL中緩慢滴注，用藥時應(yīng)密切觀察，以防發(fā)生呼吸抑制。冬眠療法：效果較好，常用冬眠工號 ( 氯丙嗪 50mg，異丙嗪 50mg，杜冷了 l00mg) ，或冬眠合劑 m號( 工號中氯丙嗪改為乙酰普嗎嗪 20mg，其他相同 ) ，每次 1/3 1/2 劑量，每 48 小時肌肉注射 1 次，或 1 個劑量加入 5%葡萄糖鹽水 500mL中緩慢靜脈滴注，成人每日可用 1 2 個劑量。三、支持療法應(yīng)給患者以高碳水化合物、高

10、蛋白質(zhì)等高熱量、高營養(yǎng)飲食，用大量維生素特別是維生素B 和維生素 C，以及足夠的水分和電解質(zhì)，并注意糾正酸堿平衡失調(diào)， 必要時可輸新鮮血或血漿。 如患者不能進食，可采用鼻飼或靜脈高營養(yǎng)療法：四、針刺治療( 一) 牙關(guān)緊閉取穴下關(guān)，頰車、合谷，內(nèi)庭。( 二) 角弓反張取穴風(fēng)府，大椎、長強、承山、昆侖。( 三) 四肢抽搐取穴曲池、外關(guān)、合谷、后溪、風(fēng)市、陽陵泉、申脈、太沖。 預(yù)防與調(diào)攝 1. 創(chuàng)口早期徹底清創(chuàng)， 宜用雙氧水反復(fù)沖洗， 特別是污染或較深的創(chuàng)口。2. 破傷后常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素，最遲傷后不超過 24 小時。3. 患者隔離監(jiān)護，保持環(huán)境安靜。避免光、聲、振動。注意口腔及皮膚的護理，注意營養(yǎng)的攝人。 結(jié)語破傷風(fēng)是指先有破傷而后風(fēng)毒之邪由創(chuàng)口侵入而引起驚風(fēng)的一種疾病。西醫(yī)亦叫破傷風(fēng)。 其臨床特點是有皮肉破傷史，有一定潛伏期，全身肌肉強直性痙攣，陣發(fā)性抽搐，伴發(fā)熱，但神志清醒，多因并發(fā)癥死亡：應(yīng)與化膿性腦膜炎、狂犬病相鑒別。風(fēng)毒在表，治宜祛風(fēng)鎮(zhèn)痙，方用玉真散合五虎追風(fēng)散加減; 風(fēng)毒人里，治宜熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、清熱解毒，方用木萸散加減 ; 陰虛失養(yǎng)。治宜補血養(yǎng)陰、疏通經(jīng)絡(luò)，方用四物湯合沙參麥冬湯加減。傷后及時清創(chuàng)，使用破傷風(fēng)抗毒素 (T/LT) 是預(yù)防破傷風(fēng)的重要手段。 破傷風(fēng)一旦發(fā)生， 宜采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。例題：1、在我國醫(yī)學(xué)史上出現(xiàn)專職外科醫(yī)生始于A商代B 周代C