1、護理診斷一、常見得共性護理診斷（一）、睡眠型態紊亂相關因素:1.與疾病引起得不適有關，如:疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。注:該項相關因素最好直接寫明病人個體得直接不適原因，如與呼吸困難有關、與尿失禁有關。 與焦慮或恐懼有關：與環境改變有關；與治療有關；與持續輸液有關。2345（二）、軀體移動障礙相關因倉：與體力與耐力降低有關。與疼痛與不適有關。與意識障礙有關。與癱瘓（偏癱或截癱）有關。與骨折有關。與醫療限制有關，如:牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關）23456（三）、清理呼吸道無效相關因素：與痰液粘稠有關。與痰量多有關。與身體虛弱或疲乏有關。與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有

2、關。 與限制咳嗽疼痛有關。與昏迷有關。2.345（四）、疼痛相關因素：1. 與組織創傷有關。2. 與組織炎癥有關。3與組織缺血、缺氧有關。4567與體位不適有關。 與臥床過久有關。與局部受壓有關。 與化學物質刺激有關。與晚期癌癥有關。（五）、體溫升高 相關因素： 1與感染有關。23與無菌性組織損傷有關。與某些疾病有關,如惡性腫瘤、結締組織病、變態反應性疾病、內分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。與體溫調節中樞功能失調有關。注:某些病人體溫升高原因不明時，最好不使用此診斷，建議從發燒導致對其她功能影響得反應，如 活動無耐力、自理（淸潔、沐浴、入廁）障礙確泄岀護理診斷冬稱,“體溫過高”作為相關因素陳述

3、。 （六）、便秘相關因素：與液體攝入不定有關。與攝入纖維素不足有關。與長期臥床有關。423456與排便環境有關。與直腸附近疼痛性疾病有關。與長期使用緩瀉劑有關。2347（七）、營養不足相關因素：與機體代謝增高有關，（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等），根據個體情況可直接寫為與高 熱（與感染）有關。與營養物質吸收障礙有關,如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術后。與進食困難有關,如咀嘯困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食后立即有飽脹感（可 具體寫為咀嚨困難有關,與吞咽困難有關）。與缺乏正確得營養知識有關。與食欲下降有關，如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其她不適狀態時。6. 與偏食有關

4、。7. 與節食或神經性厭食有關。8. 與機體對營養物質得需求增多有關，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關、與哺乳有關）。（八）、有外傷得危險相關因素：1. 與頭暈眩暈有關。2. 與疲乏、無力有關。3. 與意識改變有關。4. 與感覺障礙有關,如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關）。5. 與平衡障礙有關。6. 與肢體活動障礙有關。7. 與缺乏防護知識有關。8. 與癲癇有關。9. 與精神障礙有關。（九）、有廢用綜合癥得危險相關因素：1. 與重度營養不良有關。2. 與無力活動有關。3. 與長期臥床有關。4. 與活動減少有關。5. 與缺乏正確訓練有關。6. 與癱瘓有關。7. 與劇痛有關。8. 與限制活動

5、有關。9.與局部大范圉燒傷（創傷、瘢痕）有關。（十）、口腔粘膜改變相關因素：1. 與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）有關。2. 與禁食有關。3. 與感染（發燒）有關。4. 與唾液分泌減少有關。5. 與張口呼吸有關。6. 與化學損傷有關（服毒、刺激性藥品）。7. 與頭頸部放射性治療有關。（H）、活動無耐力相關因素：1.與氧供不足有關得因素:心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。23.4.5與高代謝有關得因素:重度感染、晚期腫瘤、外科手術。 與長期臥床有關。與營養不良有關。與過度肥胖有關。676與身體虛弱有關。注:在陳述該護理診斷時，第1、2兩種相關因素需具體化，例如:活動無耐力打

6、貧血有關（活動無耐力, 與重度感染有關）。（十二）、語言溝通障礙相關因素：與腦疾患有關，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。2與治療性失音有關，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。3456與解剖性缺陷有關,如唇、腭裂。與心理因素、精神障礙有關，如抑郁、自閉、神經癥、精神分裂癥。與文化差異有關,如使用不同得語言、方言。與聽力障礙有關。（十三）、焦慮 相關因素：21.與預感到個體健康受到威脅有關。與手術檢查有關。345與診斷不明（預后不淸）有關。與不適應環境有關。與已經或預感到將要失去親人（離婚有關）。擔心社會地位改變（擔心事業受到影響）有關。與經濟困難有關。受到她人焦慮情緒感染有關。注:

7、輕度得焦慮能成功地幫助人適應生活，中度以上得焦慮方能對人得正常生活與軀體健康產 生不同程度得負面影響，因而需要提供護理幫助。（卜四）、恐懼相關因素：2丐環境剌激有關，如對陌生得病室、搶救室、手術室及診室感到害怕。 與檢査（手術）有關。3與對疾病診斷，預后效果有關。456與與陌生人相處有關，如小兒瞧到穿白工作服得陌生醫務人員感到害怕。有得病人懼怕其她病友,與擔心發生交叉感染有關。與死亡威脅有關。&9（十五）、潛在并發癥（Potential plication簡稱P. C）概念:就是護理人員無法獨立預防得一些生理并發癥，這些并發癥就是需要護理人員通過監 測及時發現,同時又就是能運用護理描施與執行醫

8、囑來共同處理得。各系統常見得并發癥：1.心血管系統常見得并發癥：心力衰竭 心律失常 心原性休克心肌梗塞再梗塞心臟驟停出血 栓塞高血壓危象2呼吸系統常見得并發癥：34呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血/再咯血消化系統常見得并發癥：消化道出血穿孔 肝昏迷 消化道梗阻神經系統常見得并發癥：窒息 感染電解質紊亂5顱內高壓腦出血驚刪發作腦水腫泌尿系統常見得并發癥：急性腎衰尿潴留水電解質酸堿平衡失調生殖系統常見得并發癥：感染窒息感染出血/再出血產前出血早產胎兒脅迫 產后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產褥感染7血液系統常見得并發癥：出血感染 貧血肌肉卄骼系統常見得并發癥：病理性卄折廢用綜合征下肢靜脈血栓形成微循環

9、障礙內分泌系統常見得并發癥：甲亢危象低血糖反應酮癥酸中毒電解質紊亂低鈣血癥10, 免疫系統常見得并發癥：感染過敏反應1L藥物治療得常見并發癥：抗凝血治療得副作用 出血 抗腫瘤治療得副作用化療藥物副作用 抗心律 失常治療得副作用洋地黃中毒注:此合作性問題得陳述方式可寫明相關因素，如PC:出血與抗凝血治療有關012,與手術有關得常見并發癥:：切口裂開切口感染 肺不張 失血術后休克 舉例說明：一、潛在并發癥:心律失常 護理措施：L 采取監測措施及時發現心律失常得癥狀與體征:異常得心率節律、心悸胸痛暈刪、低血壓。2345及時發現與識別常見心律失常得心電圖形。準備好急救藥物及設備:各種抗心律失常藥、除顫

10、器、心電監護儀。嚴重心律失常應及時報告醫生給予處理。必要時給予氧氣吸入。456767.監測電解質及氧飽與度得情況。監測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器得情況。二、潛在并發癥:消化逍出血/再出血護理措施：嚴密觀察嘔血與黑便得發生（變化），并記錄貝與性質，監測脈搏、呼吸、血壓及神志等得 變化，急性出血需10-15分鐘測量一次。2絕對臥床休息，減少與消除外界不良刺激。3合理飲食： 對少量出血無嘔葉，臨床表現無明顯活動出血者,可選用溫涼、淸淡無刺激性流汁，出血 停止后改為半流質飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化得食物,開始少量多餐，以后 改為正常飲倉。指導患者不食生拌菜打粗纖維多得蔬菜及刺激性食物

11、與飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。患者嘔血、黑便后護士應盡快消除一切血跡，同時安慰與關心病人，讓其安靜。 維持靜脈通道通暢。遵醫囑應用止血劑或輸血。給予慮者舒適體位。& 準備好一切急救藥物及用物等。三、潛在并發癥:妊娠合并高血壓綜合征護理措施：2嚴密監測血壓、尿常規及24小時出入量。每日監測體重，監測水腫情況，特別就是腳踝、腳趾及而部水腫情況034.56觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀得進展情況。 根據病情安排休息,指導患者以左側臥位為宜。在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食保持休養環境安靜、空氣流通。79監測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。注意有無陰道出血,及時發現胎盤早剝等情況。

12、按醫囑及時給予鎮靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察與記錄艮臨床效果。10根據病人興趣，鼓勵病人增加松馳得活動，如聽音樂，瞧電視，讀書報等。四、潛在并發癥:洋地黃中毒護理措施：L 給藥時間、劑量準確。234567應用洋地黃藥物前后監測心率、心律，當HR60次/分，禁止給藥。觀察病人飲倉情況，有無惡心、色視異常。監測血鉀、血藥濃度。避免與鈣同時應用（可引起洋地黃中毒得因素）。了解病人有無下列影響洋地黃用量得因素:肝腎功能減弱，心肌嚴重損傷、低鉀低鎂、缺 氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性降低，易中毒）。如發現各種快速或緩慢得心律失常，應立即停用洋地黃。囑慮者若漏服了洋地黃，不要補服。2345五、感染得危險：4義：個體處于易受病原體侵犯得危險狀態。相關因素：1與皮膚破損有關。與靜脈留置管有關。與分泌物排出不暢有關。長期臥床有關。與留置尿管有關。注：“有感染得危險與“潛在并發癥:感染”得根本區別在于：“有感染得危險”屬于護理診 斷，幷相關因素均系護理職責范疇