1、醫院感染暴發調查與處置,醫院感染暴發的定義,指在醫療機構或其科室的患中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。 釋義： 暴發與流行 短時間：天？周？月？年？ 同種同源：同一種病原體，如MRSA、鮑曼不動桿菌 采用分子檢驗方法確定病原體為同一克隆體 感染與定植,醫院感染暴發的定義,例：某醫院微生物檢驗室一周內從某科室送檢的5名患者痰標本中分離到5株表皮葡萄球菌，藥物敏感性試驗結果相似 應該如何辦？ 按暴發上報 進行同源性分析 立即實施流行病學調查 判斷是感染/定植/污染 表皮葡萄球菌幾乎不引起呼吸道感染，但免疫受限者除外,指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷

2、疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象,疑似醫院感染暴發的定義,宿州眼球事件 事件回顧：2005年12月11日，宿州市立醫院眼科為10名患者做白內障手術。結果10名患者出現情況，其中9人但眼球被摘除。 12日上午，10名患者相繼出現眼部腫疼等感染表現。全部患者被急送上海一家醫院治療。至17日，9名患者相繼實施單眼球摘除手術,這是感染暴發事件嗎,2009年12月廣東汕頭市朝陽區谷饒鎮華僑醫院18名孕婦剖腹產手術后傷口感染非結核分值桿菌久治不愈。 廣東省衛生廳醫政處透露，事發后當地衛生部門只上報了11例，有7例被瞞報，感染原因仍在調查，該醫院剖腹產手術被叫停

3、,醫院感染暴發，是罕見， 還是常見現象,醫院感染暴發的處置,醫院感染管理辦法中處置與管理的描述,醫院感染管理辦法中處置與管理的描述,醫院感染管理辦法中處置與管理的描述,Foreast 預測、預警 Fast 快速反應 Fact 真實 Face 敢于承擔 Frank 坦誠的溝通 Flexible 靈活應對,危機管理6F原則,醫院感染暴發調查的 意義和步驟,調查目的： 找到可能的感染源 指導采取適宜的控制措施 調查意義： 闡明醫院感染的問題 找出預防危險因素 提供新的科研思路 訓練感控人員對公共衛生事件調查的方法和對突發 事件的應對,1、prepare for filed work 準備現場工作 2

4、、establish the existence of an outbreak 證實暴發的存在 3、verify the diagnosis 證實診斷 4、define and identify cases 病例定義 5、describe and orient the data in term of time,place,and person 描述和修正時間、地點和人物信息 6、develop hypotheses 提出假設 7、evaluate hypotheses 評估假設 8、Refine hypotheses and carry out additional studies 提煉假設，

5、并進行進一步研究 9、Implement control and prevention measures 實施感染控制和預防措施 10、Communicate findings 交流發現的結果,調查步驟（一,10 step of an outbreak investigation (USA. CDC. 2004,1、initial evaluation :Is the outbreak worth investigation?初次評估：本次暴發是否值得調查？ 2、initial case definition and case-finding 初次病例定義和查找 3、initial colle

6、ction of data and specimens 初次資料和標本采集 4、institute standand control measures 實施標準感染控制措施 5、evakuate basis investigations-compatable with known epidemiology?評價基礎調查-是否與抑制的流行病學符合 6、make list listing and draw epidemic curve 制作病例列表和繪制流行曲線 7、start major investigation with further definition refinement and d

7、ata/specimens collection 開始大的調查，同時進一步明確病例定義和標本采集 8、hypotheses generation and refining data 提出假設，提煉數據 9、hypotheses proving:case-control &typing studies檢驗假設：病例對照研究和分型研究 10、finalise and implementation of control measures 制定最終感染控制措施并實施,調查步驟（二,step of an outbreak investigation,1、有資料提示醫院感染暴發流行存在的可能 2、確立感染

8、暴發的病例 3、證實流行的存在，除外假性暴發流行 4、繪制流行曲線，了解傳染形式 5、文獻復習 6、與部門負責人、微生物科主任、行政領導討論 7、未發病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離 8、詳細記錄調查內容。復習感染病例記錄，列出潛在危險因素 9、制定臨時控制措施 10、有關傳染源和傳播途徑形成假設 11、采用病例對照研究或隊列研究證明假設 12、微生物學上證明傳染源和傳播方式 13、更新控制措施。如有可能，改變政策和操作方法 14、繼續監測，明確控制措施的有效性 15、向有關人員和醫院感染管理委員會遞交書面報告,調查步驟（三,醫院感染暴發流行的調查步驟,重要步驟解析,監測頻率： 重點科室監

9、測（e.g.每日監測） 普通科室監測（e.g. 每周一次） 人員： 專職感控人員 臨床感控小組人員 其它醫務人員 信息來源： 感控專業軟件 HIS系統、LIS系統 臨床和實驗室的報告 受影響者（病人、家屬和醫務人員）的報告,1、如何及早發現暴發和疑似暴發事件,描述該細菌的流行趨勢（計算懷疑流行階段感染的發病率，與流行前的發病率進行比較，如果升高明顯，應開展調查） 解釋增加感染病例的原因，排除非暴發,2、證實暴發，排除假性流行,特征： 是一套標準 用于確定是否感染 保證衛生統計結果是真實可信的 根據目的不同而不同 內容包括： 人群、時間、地點、臨床表現或實驗室檢查結果等 如：某院ICU2011年

10、11月12月出現多例泛耐的鮑曼不動桿菌感染 病例定義為：本院ICU2011年1112月，送檢標本中分離出泛耐的 鮑曼不動桿菌的病例,3、確定病例定義,用制定的病例定義執行監測： 已經存在的監測，如目標監測 主動監測（如病歷回顧） 提示： 病例定義的 敏感性/特異性 病例定義應不斷的修正和完善,3、確定病例定義,描述和修正暴發時間、地點和人物的基本信息 繪制流行曲線 傳播方式 Propagated source 持續源傳播 Common source 共同源傳播 暴露時間 暴露的經過,4、描述基本信息，繪制流行曲線,Propagated source: single exposure, no s

11、econdary cases(e.g.,measles) 傳播源：單一的暴露點，無二級病例（如麻疹,Propagated source: secondary and tertiary cases (e.g., hepatitis A) 傳播源：二重或三重病例（如甲肝,Common source: point exposure (e.g., salmonella) 共同的傳染源：點暴露（如沙門氏菌,Common source: Intermittent exposure(e.g.contaminated blood product) 共同的傳染源：持續暴露（如污染的血制品,形成假設： 暴發可能的

12、來源是什么？ 什么環節可能導致病原體的傳播？ 對以前報道的類似暴發事件進行文獻復習 對感染者進行調查 檢驗假設： 分析性流行病學方法 病例對照研究 隊列研究 微生物學研究 分子流行病學,5、形成和檢驗假設,6、計劃進行其它的研究,環境采樣 幫助明確感染源和傳播途徑 采集適當的標本 讓流行病學資料指導檢驗 如果分析性研究已得出結論，可以不用等到采樣結 果即可采取干預措施,制定臨時控制措施 如果有明顯共同感染來源，可根據初步調查結果和文獻資料，立即采取干預措施，使醫院感染在最短時間內得以控制。 措施：隔離/集中隔離、環境消毒、強化手衛生、教育培訓,7、實施預防控制措施,后期評價和執行控制措施 治療

13、或取出感染源 評價初期臨時控制措施的效果 更新控制措施 制定預防控制評價體系，繼續監測控制措施的長期 效應,7、實施預防控制措施,醫院領導的支持與協調 感染暴發的第一線臨床資料（相關專業臨床醫 生、護士） 微生物學檢驗結果（微生物實驗室專家） 流行病學研究與調查（感控人員） 相關專業人員,8、信息交流溝通協調,以上步驟可同步進行； 如有新信息時，應重復進行,醫院感染暴發事例,1997年6月，美國密西根州CDC接到一個電話報告，稱該州某醫院有6名患者發生腹瀉，血便細菌培養出大腸埃希菌 O157:H7。 第二天，美國CDC及其他部門開始 進行調查,背景介紹,1、證實診斷,1982年美國首次分離出大

14、腸埃希菌O157:H7為 人體致病菌 該菌引起感染散發和暴發事件在一些國家都有 報道（美國、歐洲西部、澳洲、亞洲以及非洲） 牛是首個被發現帶有大腸O157:H7的感染源 食品使該菌從牛轉移到人（如牛肉、漢堡、全 脂牛乳） 通過接觸感染病人、污染水、污染的食物發生 感染,1、證實診斷 2、證實暴發的存在,19961997,大腸埃希菌O157:H7型19961997年在密西根州的感染趨勢,解釋1997年67月增加的感染病例,人群規模無實質性的改變 人群特征無明顯的改變 試驗技術無改變 監測系統無改變 標本無污染 是否還存在其他造成患者感染大腸E. coli 型菌的原因（排除非感染暴發,分子流行病學

15、 使用PFGE方法檢測菌株的同種同源性,1、證實診斷 2、證實暴發的存在 3、病例定義,病例定義,腹瀉（3次/天）或/和腹部絞痛 居住在密西根州的居民 初始癥狀發生在6月15日至7月15日之間 糞便培養出大腸埃希菌O157:H7 PFGE確定為暴發菌株,優點 增加特異性 減少錯誤分類，精確暴發菌株（PFGE） 缺限 降低敏感性 可能導致錯誤的病歷特征描述 將對象限定為密西根州居民 限定了發生暴發的地區 時間限制是否合理,使用病例定義的優缺點,1、證實診斷 2、證實暴發的存在 3、病例定義 4、基本信息描述和流行曲線,根據病例定義收集患者，此次暴發共涉及38名患者，其中26名（68%）為女性中年

16、患者（年齡中位數31歲,繪制流行曲線,1、證實診斷 2、證實暴發的存在 3、病例定義 4、基本信息描述和流行曲線 5、形成和檢驗假設,提出問題：暴發可能的來源是什么？什么環節導致病原體的傳播 對以前報道的類似暴發進行文獻復習 多數文獻報道，細菌主要的寄生宿主是家畜；傳播途徑最常見的是食品和飲用水的污染,形成假設,選取病例對照組,由于病例例數少，設置1:3的對照組。隨機抽取同期住院患者與病例組進行配對分析。 調查信息：人口統計信息（性別、年齡、入院時間） 臨床信息（基礎疾病、癥狀、實驗室結果） 可能的危險因素（近一周來進食情況、接觸病人史、 接觸家畜史、飲用水情況以及外出史等） 對照組調查信息為

17、調查前一周或者病例組發病前一周信息 結果發現：僅有在醫院病人自助餐廳食用過沙拉和三明治與 感染相關,1、證實診斷 2、證實暴發的存在 3、病例定義 4、基本信息描述和流行曲線 5、形成和檢驗假設 6、進行其它研究,環境采樣和調查,調查人員調查了該院廚房和臨床科室環境衛生： 回顧出現首例感染患者至今醫院自主餐廳的菜單以及各菜品食譜，并對食物從購買、儲存以及加工過程進行采樣 重點對醫院食堂的工作人員進行采樣（手衛生、排泄物等） 詢查重要的工作人員 結果：餐廳某一名廚師排泄物中培養出大腸埃希菌 O157:H7，經PFGE檢驗與此次暴發菌株同源,1、證實診斷 2、證實暴發的存在 3、病例定義 4、基本信息描述和流行曲線 5、形成和檢驗假設 6、進行其它研