1、1,神經病學的臨床方法,2,第一節 病史采集,3,完整準確的病史是確診的必要前提和依據 病史采集應避免啟發暗示, 不可主觀臆斷 準確地分析患者描述癥狀的真正含義，有精神癥狀、意識障礙、智能缺陷患者需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料 不要忽視陰性癥狀, 對排除某些疾病有意義,4,現病史(present history,疾病診斷途徑包括 發病時間 起病急緩 致病因素、誘因 疾病進展、演變過程 可輔助定性診斷、指導正確治療和判斷 預后,5,神經系統疾病常見癥狀,頭痛 (headache) 疼痛 (pain) 癇性發作 (Seizure) 癱瘓 (Paralysis) 軀體感覺障礙 (Somatest

2、hesia disorder) 視力障礙 (Vision disorder) 頭暈 (Dizziness) 語言障礙,6,既往史(past history,個人史(personal history,家族史(family history,7,第二節 神經系統檢查,8,1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) (3) 昏迷(coma) 1)淺昏迷: 意識喪失, 疼痛反應(+), 角膜光、 咳嗽、吞咽和腱反射(+), 生命體征無改變 2)中昏迷: 疼痛反應(), 四肢癱, 病理征(+); 光反射等減弱, 呼吸、循環功能穩定 3)深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失,

3、 四肢弛緩性癱, 腱反射、病理征(), 呼吸、循 環、體溫調節障礙,1. 意識和意識障礙,一般檢查,9,特殊意識障礙 譫妄(delirium): 常見于急性彌漫性腦損害、 腦炎和腦膜炎、感染中毒性腦病等 模糊(confusion): 見于缺血性卒中、肝腎功 能障礙引起代謝性腦病、系統性感染和發熱、 高齡術后病人,1. 意識和意識障礙,10,認知、情感、意志、行為等異常, 如錯覺、幻覺、 妄想、情緒不穩、情感淡漠等 通過對患者理解力、定向力、記憶力、計算力、 判斷力等檢查, 判定有否智能障礙,2. 精神狀態,11,1) 屈頸試驗: 被動屈頸受限(頸強) (2) 克匿格(Kernig)征: 仰臥,

4、 髖、膝關節屈曲成 直角, 被動伸膝受限和疼痛, 大、小腿夾角 135o為(+)頸強-Kernig征分離(見于后顱窩占位 病變、小腦扁桃體疝) (3) 布魯津斯基(Brudzinski)試驗: 仰臥屈頸時 雙側髖、膝部屈曲(頸部征) 一側下肢向腹部屈膝, 對側下肢亦屈曲(下肢征,3.腦膜刺激征,12,4.頭部和頸部,1)頭顱部 視診: 尖頭、舟狀頭畸形 觸診: 觸痛、隆起, 囟門、顱縫分離 叩診: 叩擊痛, 空甕音(Macewen征) 聽診: 血管雜音 (2) 面部和五官: 畸形、面肌抽動和萎縮, 面部色素脫 失和沉著, 血管痣, 皮脂腺瘤; 瞼下垂、角膜K-F環 (3) 頸部: 對稱和活動,

5、 姿態異常(痙攣性斜頸、強迫 頭位), 頸部血管雜音,13,脊柱側彎畸形、強直、脊膜膨出 棘突隆起、壓痛、叩痛 翼狀肩胛 四肢肌萎縮 指趾發育畸形、弓形足 皮下瘤結節、皮膚牛奶咖啡斑等,5. 軀干和四肢,14,腦神經(Cranial nerve)檢查,詢問有無嗅幻覺 讓患者閉目, 閉塞一側鼻孔, 用揮發性物質(松節油、杏仁 等)或香皂、牙膏、香煙等, 置于受檢鼻孔, 令說出氣味和做出比較,嗅神經(Olfactoral nerve,15,視神經(Optic nerve,視力表 遠視力(Distant vision, 5m): 如5/10-病人在5m處僅能看清正常人在10m處看清的視標 近視力(N

6、ear vision, 30cm): 重要表示為0.11.5辨認指數、眼前手動和光感,1) 視力(Visual acuity,16,視野: 向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力常用手動法(對向法)粗測,與檢查者正常視野比較(正常視野鼻側約60, 顳側約100必要時用視野計檢查,視神經(Optic nerve,2) 視野(visual field,17,正常視盤圓或橢圓形邊清楚, 色淡紅, 生理凹陷清晰, 動脈色紅, 靜脈色暗, A-V 2: 3 記錄視盤形狀大小、色澤 (視神經萎縮)、邊緣(視盤 水腫,視神經(Optic nerve,3) 眼底檢查,18,是否瞼裂對稱、上瞼下垂、眼球前突或內陷

7、、斜視和同向偏斜等,動眼神經 (Oculomotor nerve) . 滑車神經 (Trochlear nerve) . 外展神經 (Abducens nerve,1) 外觀,19, . 動眼、滑車、外展神經,兩眼隨檢查者手指(上、下、左、右)轉動, 并檢查輻輳有否眼球運動受限、復視和眼震,2) 眼球運動,20,瞳孔大小、形狀、位置、是否對稱 正常瞳孔: 圓形、等大、居中、邊 緣整齊、直徑34mm 5mm為擴大 兒童瞳孔稍大, 老年人稍小, . 動眼、滑車、外展神經,3) 瞳孔,21,光反射 光線刺激引起瞳孔收縮 患者注視遠處, 光從側方照射瞳孔, 觀察: 反射是否活躍、對稱受檢側視神經損害

8、直接、間接光反射均消失, . 動眼、滑車、外展神經,3) 瞳孔,22,調節反射 兩眼注視遠處物體 再突然注視近物 兩眼會聚和瞳孔縮小, . 動眼、滑車、外展神經,23,用圓頭針、棉簽、盛冷熱水試管 分別測試面部三叉神經分布區皮膚痛、溫、觸覺, 兩側和內外對比周圍性感覺障礙(眼支、上頜支、下頜支感覺缺失)核性感覺障礙(蔥皮樣分離性感覺障礙,三叉神經(Trigeminal nerve,1) 面部感覺,24,觀察顳肌、咬肌有無萎縮 用雙手壓緊雙側顳肌、咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌張力、肌力和是否對稱囑張口判定下頜有無偏斜,三叉神經(Trigeminal nerve,2) 咀嚼肌運動,25,角膜反射(

9、corneal reflex) 用棉絮輕觸角膜外緣, 出現瞬目動作受試側-直接; 對側-間接角膜反射,三叉神經(Trigeminal nerve,3) 反射,反射通路: 角膜三叉神經眼支三叉神經感覺主核雙側面神經核面神經眼輪匝肌,26,下頜反射 患者略張口, 輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指, 引起下頜上提正常人不易引出腦干上運動神經元病變-反射增強,三叉神經(Trigeminal nerve,3) 反射,27,支配面部表情肌 觀察額紋、眼裂、鼻唇溝、口角是否對稱讓患者蹙額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮、吹哨等 觀察有無癱瘓、是否對稱,面神經(Facial nerve,1) 面肌運動,28,中樞性面癱

10、-眼裂以下面癱,面神經(Facial nerve,1) 面肌運動,周圍性面癱-眼裂上、下表情肌均癱瘓,29,舌前2/3味覺 伸舌, 用棉簽蘸少許食糖、鹽、醋、奎寧液輕涂舌前一側不能講話、縮舌、吞咽用手指出事先寫在紙上甜、咸、酸、苦四字之一先試可疑側, 再試另側每試一種溶液需用溫水漱口,面神經(Facial nerve,2) 味覺,30,謝 謝,31,神經病學的臨床方法,中國醫科大學附屬一院神經內科 徐萬鵬,32,腦神經(Cranial nerve)檢查,位聽神經(Statoacoustical nerve,1) 蝸神經(Cochlearverve,傳導聽覺, 損害時出現耳聾、耳鳴常用耳語、表聲

11、、音叉檢查, 聲音由遠及近測量患者單耳(另側塞住)聽到聲音的距離再與另側耳或檢查者比較。電測聽計檢測準確,33,位聽神經(Statoacoustical nerve,蝸神經(Cochlear verve) 傳音性耳聾: 氣導下降為主 感音性耳聾: 氣導、骨導均下降 Rinne試驗 骨導(bone conduction, BC)與氣導(air conduction, AC)比較正常氣導骨導,34,Weber試驗 將振動的音叉置于患者額頂正中, 比較雙側骨導 感音性耳聾: 聲音偏健側 傳音性耳聾: 聲音偏患側,位聽神經(Statoacoustical nerve,35,聯系廣泛 受損出現眩暈、嘔吐

12、、眼震、平衡障礙等 觀察患者自發性癥狀、冷熱水(Barany)試驗、轉椅試驗變溫和加速刺激引起兩側前庭神經核接受的沖動不平衡誘發眼震,位聽神經(Statoacoustical nerve,2) 前庭神經(Vestibular nerve,36,冷熱水試驗 患者仰臥, 頭抬起30灌注熱水時眼震快相向同側,冷水快相向對側正常時眼震持續1.52s前庭受損反應減弱消失,位聽神經(Statoacoustical nerve,2) 前庭神經(Vestibular nerve,37,轉椅試驗: 患者閉目坐在旋轉椅上頭部前屈80 向一側快速旋轉后突然停止, 令患者睜眼注視遠處, 正常出現快相與旋轉方向相反的眼

13、震, 持續約30s, 15秒提示前庭功能障礙,位聽神經(Statoacoustical nerve,38,發音有否聲音嘶啞、帶鼻音或完全失音囑患者張口, 觀察是否懸雍垂居中、雙側腭弓對稱囑發“啊”音, 觀察雙側軟腭抬舉是否一致, 懸雍垂是否偏斜,迷走神經 (Vagal nerve,舌咽神經 (Glossopharyngeal nerve,二者解剖與功能關系密切, 常同時受累,1) 運動,39,舌咽神經-舌后1/3味覺 (檢查法同面神經,. 舌咽、迷走神經,2) 感覺,3) 味覺,用棉簽、壓舌板輕觸兩側軟腭和咽后壁觀察有無感,40,咽反射(gag reflex) 囑患者張口, 用壓舌板分別輕觸兩

14、側咽后壁正常咽肌收縮、舌后縮(作嘔反應)舌咽、迷走神經損害: 患側咽反射減弱或消失,. 舌咽、迷走神經,4) 反射,41,眼心反射(oculocardiac reflex) 檢查者用中指與食指在雙側眼球逐漸施壓2030s正常人脈搏減少1012/min(三叉神經眼支傳入, 迷走神經心神經支傳出) 迷走神經功能亢進: 反射加強 (脈搏減少12次以上)迷走神經麻痹: 反射減退和消失,. 舌咽、迷走神經,4) 反射,42,頸動脈竇反射(carotid sinus reflex) 檢查者用食指與中指壓迫一側頸總動脈分叉處, 引起心率減慢 (舌咽神經傳入, 迷走神經傳出)頸動脈竇過敏患者, 按壓可引起心率

15、過緩、血壓下降和暈厥, 須謹慎行之,. 舌咽、迷走神經,4) 反射,43,讓患者對抗阻力向兩側轉頸和聳肩 檢查胸鎖乳突肌、斜方肌上部肌力, 比較雙側收縮力、堅實度,副神經(Accessorial nerve,副神經損害: 向對側轉頸和同側聳肩無力、不能, 同側胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮、垂肩和斜頸,44,觀察舌在口腔內位置、形態、伸舌偏斜、舌肌萎縮和肌束顫動,舌下神經(Hypoglossal nerve,核下性病變: 伸舌偏向病側, 伴該側舌肌萎縮雙側麻痹: 舌不能伸出口外 核上性損害: 伸舌偏向病灶對側核性損害: 可見肌束顫動,45,運動系統(motor system)檢查,觀察比較雙側對稱部肌

16、肉外形、體積、肌萎縮、假肥大和分布范圍 肌萎縮: 下運動神經元損害和肌肉疾病 假肥大(外觀肥大、觸之堅硬, 肌力弱): 見于進行性肌營養不良(腓腸肌、三角肌常見,1. 肌肉形態和營養,46,2. 肌張力(muscular tension,肌肉松弛狀態緊張度和被動運動阻力囑肌肉放松, 觸摸肌肉硬度, 被動屈伸肢體感知阻力 肌張力減低: 肌肉弛緩柔軟, 被動運動阻力減低. 見于: 下運動神經元病變 小腦病變 肌源性病變等,47,肌張力增高 被動運動阻力增加 關節活動范圍縮小 錐體系、錐體外系病變,2. 肌張力(muscular tension,錐體系: 痙攣性肌張力增高 上肢屈肌和下肢伸肌增高明顯

17、 被動運動開始阻力大, 終了時 變小(折刀樣增高,錐體外系: 強直性肌張力增高伸肌和屈肌張力均增高各方向被動運動阻力均勻鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣(伴震顫) 增高,48,指肌肉收縮力 以關節為中心檢查肌群, 伸、屈、外展、內收、旋前、旋后等上運動神經元病變和周圍神經損害引起癱瘓對單神經損害(如尺、正中、橈、腓總神經)和局限性脊髓前角病變(如脊髓前角灰質炎)需分別檢查相應單塊肌肉,3. 肌力(muscle force,49,0級-完全癱瘓 1級-肌肉可收縮, 但不能產生動作 2級-肢體能在床面上移動, 不能抵抗自身重力 (不能抬起) 3級-肢體能抵抗重力離開床面, 但不能抵抗阻力 4級-肢體能作

18、抗阻力動作, 但不完全 5級-正常肌力,3. 肌力(muscle force,肌力六級記錄法,50,上肢平伸試驗 雙上肢平舉, 手心向 下輕癱側上肢逐漸下 垂和旋前(掌心向外,Barre分指試驗相對分開 雙手五指并伸直輕癱側手 指逐漸并攏屈曲,小指征 雙上肢平舉, 手心向下, 輕癱側小指常輕度外展,Jackson征 仰臥位雙腿伸直, 輕癱側下肢呈外旋位,下肢輕癱試驗 仰臥位, 雙膝、 髖關節屈曲成直角, 輕癱側小腿逐漸下落,3. 肌力(muscle force,輕癱 檢查法,51,觀察患者有無舞蹈樣動作、手足徐動、肌束顫動、顫搐、肌陣攣(靜止性、動作性、姿勢性)震顫等出現部位、范圍、程度、規律

19、與情緒、動作、寒冷、飲酒等關系注意詢問家族史,4. 不自主運動,52,觀察患者日常活動 吃飯 穿衣 系鈕扣 取物 書寫 講話 站立 步態協調、有無震顫 語言頓挫,5.共濟運動,53,患者雙足并攏站立, 雙手向前平伸閉目,后索病變: 出現感覺性共濟失調, 睜眼站立穩, 閉眼時不穩-Romberg征 (,小腦病變: 睜眼閉眼均不穩, 閉眼明顯, 蚓部病變向前后傾倒, 小腦半球病變向病側傾倒,5. 共濟運動,閉目難立 (Romberg)征,54,運動和感覺系統檢查,感覺系統檢查主觀強, 易產生誤差 患者閉目, 檢查者耐心細致, 患者充分配合: 左右和近遠端對比 自感覺缺失部查向正常部位 自肢體遠端查向近端 必要時重復檢查 避免暗示性提問,55,痛覺檢查: 大頭針輕刺皮膚 觸覺: 棉簽或軟紙片輕觸皮膚 溫度覺: 冷水(010C) 和 熱水(4050C) 玻璃試管分別接觸皮膚, 辨別冷、熱覺如痛、觸覺無改變, 一般可不必查溫度覺如有感覺障礙, 應記錄部位和范圍,感覺系統(sensory system)檢查,1. 淺感覺,56,運動覺 患者閉目, 檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側上下移動5 左右讓患者辨別“向上”、“向下”感覺不明顯, 可加大活動幅度或測試較大關節,2.