1、常見細(xì)菌耐藥趨勢與抗菌藥物選用,抗菌藥物應(yīng)用之難點,種類繁多 作用的靶點是細(xì)菌 通過患者發(fā)揮作用 抗菌藥物的使用是臨床最困難的用藥決策之一,人體,抗菌藥物,致病菌,吸收,分布,代謝,排泄,不,良,反,應(yīng),耐藥,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,感染病學(xué),藥理學(xué),微生物學(xué),細(xì)菌與抗菌藥物,耐藥 天然耐藥性 獲得性耐藥 敏感 敏感性不同（MIC不同）治療效果不同,關(guān)于細(xì)菌耐藥你應(yīng)該知道什么,天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效） 獲得性耐藥的抗菌藥物（可能有效） 最低抑菌濃度（MIC）與臨床應(yīng)用 如何理解和應(yīng)用細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果,一、常見細(xì)菌耐藥特征,安徽省立醫(yī)院近三年常見感染菌分布,葡萄球菌耐藥特征及趨勢

2、,葡萄 球菌,天然耐藥,萬古霉素耐藥，非常罕見,抗菌藥物及 獲得性耐藥,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 頭孢他啶,青霉素耐藥，約95,耐甲氧西林葡萄球菌，約4080 對所有-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對喹喏酮 類，大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類交叉耐藥,葡萄球菌感染抗菌藥物合理應(yīng)用,苯唑西 林/頭孢 西丁 敏感性,敏感 MSS,耐藥 MRS,苯唑西林，奈夫西林 一代頭孢，克林霉素,輕、中度感染 根據(jù)藥敏：選擇磺胺 或多西環(huán)素利福平,重度感染 萬古霉素或替考拉寧利福平 可選用：利奈唑胺、奎奴普丁- 達(dá)福普丁，達(dá)托霉素等,耐甲氧西林葡萄球菌,藥敏表現(xiàn)：苯唑西林耐藥或頭孢西丁耐藥 耐藥特征：對所有-內(nèi)酰胺類藥物

3、耐藥，對喹喏酮類，大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類交叉耐藥 治療： 皮膚感染：清創(chuàng) （抗菌藥物可選） 重癥感染：糖肽類、利奈唑胺 特別注意 一次血培養(yǎng)檢出MRCoN（耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌）80為污染菌 痰培養(yǎng)分離的MRS可能為定植菌，意義不大,鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物選用,鏈球菌,天然耐藥,青霉素 很少耐藥,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷類 夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林 嚴(yán)重感染：青霉素慶大霉素 或青霉素克林霉素 或萬古霉素,青霉素過敏：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果 選擇紅霉素、克林霉素等,肺炎鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物選用,肺炎 鏈球菌,青霉素 敏感,青霉素耐藥 1040,首

4、選：青霉素，氨芐青 重癥或腦膜炎：頭孢曲松， 美羅培南、 萬古霉素,萬古霉素利福平 大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟 亞胺培南，美羅培南 氟喹諾酮類,肺炎鏈球菌耐藥特征及抗菌藥物應(yīng)用,肺炎鏈球菌對青霉素耐藥與青霉素酶無關(guān)。而是由于青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的質(zhì)量和數(shù)量改變。所以不能使用耐酶青霉素治療耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 大環(huán)內(nèi)酯類藥物對肺炎鏈球菌引起的肺部感染及腦膜炎療效差，不推薦作為肺炎鏈球菌感染的治療用藥,腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應(yīng)用,腸球菌,天然耐藥,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 頭孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨芐青霉素慶大霉素,萬古霉素慶大

5、霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果,青霉素R 糞腸約20，屎腸80-90,萬古R 0%5,試用利奈唑胺（氟喹諾酮，氯 霉素，利福平或多西環(huán)素,腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應(yīng)用,方法：首先看青霉素藥敏結(jié)果，（S）選擇青霉素或氨芐青；（R）選擇萬古霉素。再看高水平慶大霉素（或鏈霉素）藥敏結(jié)果，（S）選擇聯(lián)合用藥。 最佳治療方案：青霉素或氨芐青慶大霉素 注意：單獨使用氨基糖苷類藥物是沒有效果的 關(guān)于耐萬古霉素腸球菌（VRE）： 目前很少見 治療方法有限，試用利奈唑胺（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素,腸桿菌科細(xì)菌耐藥特征及趨勢,腸桿菌 科細(xì)菌,天然耐藥,抗菌藥物 及獲得性耐藥,青霉素，糖肽類，夫西地酸， 大環(huán)內(nèi)酯類，

6、鏈陽菌素，利福平 達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,頭孢類：三代頭孢4070 氨基糖苷類：阿米卡星1020， 慶大霉素4070 喹喏酮類：7080 碳青霉烯類：罕見 頭霉素：不同菌屬有所不同 復(fù)方磺胺：5070,腸桿菌科細(xì)菌耐藥特征及抗菌藥物合理應(yīng)用,大腸 肺克 變形,非產(chǎn)ESBL,一般感染：二代、三代頭孢 氨基糖苷，氟喹諾酮 重癥感染：三代頭孢,對內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥， 對其它抗菌藥物交叉耐藥 治療：頭霉素類、碳青霉烯類 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑,產(chǎn)ESBL 3070,2010年CLSI修改了藥敏實驗標(biāo)準(zhǔn) 可以根據(jù)藥敏試驗選擇三代頭孢,腸桿菌科細(xì)菌感染及抗菌藥物合理應(yīng)用,腸桿菌屬 沙雷菌屬 枸櫞

7、酸桿菌,天然耐藥,產(chǎn)誘導(dǎo)型 AmpC酶,青霉素，糖肽類，夫西地酸， 大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平 達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 頭孢西丁,三代頭孢，舒巴坦是強(qiáng)誘導(dǎo)劑 治療：碳青霉烯類， 頭孢吡肟氟喹諾酮,產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌,常見菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌 特點：對內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥，對其它抗菌藥物交叉耐藥 治療：頭霉素類、碳青霉烯類、 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑， 進(jìn)展：過去認(rèn)為，所有三代頭孢均不能用于治療產(chǎn)ESBL的細(xì)菌，但最新的觀點認(rèn)為，使用MIC新的折點，可以根據(jù)藥敏試驗選用,根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)可以不檢測ESBL,產(chǎn)持續(xù)高產(chǎn)ampC酶的腸桿菌科細(xì)菌,常見菌：腸桿菌屬、沙雷

8、菌屬、枸櫞酸桿菌 特點：持續(xù)高產(chǎn)ampC酶，屬于誘導(dǎo)酶，體外藥敏試驗對三代頭孢可能敏感，但臨床治療無效，對頭霉素類也耐藥 治療選藥：碳青霉烯類、 四代頭孢,產(chǎn)碳青酶烯酶的腸桿菌科細(xì)菌,常見菌：大腸、肺克產(chǎn)NDM-1 肺炎克雷伯菌產(chǎn)KPC酶 特點：對內(nèi)酰胺類和碳青酶烯類均耐藥 治療： 有效（多粘菌素、替加環(huán)素） 可能有效（氨基糖苷類、喹諾酮類、米諾環(huán)素、磷霉素,常見非發(fā)酵菌的耐藥特征,非發(fā) 酵菌,天然耐藥 （共同特征,不動桿菌,一代、二代頭孢（唑啉、孟多、呋辛） 頭孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯、利福平 林可酰胺、鏈陽、達(dá)托霉素，利奈唑胺,頭孢噻肟，頭孢曲松，厄他培南，

9、 磷霉素，甲氧芐啶耐藥,同不動桿菌，對頭孢他啶和碳青霉烯 頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥， 對甲氧芐啶耐藥，但對復(fù)方磺胺類敏感,嗜麥芽窄食 單胞菌,銅綠假單胞菌,同不動桿菌，對四環(huán)素/替加環(huán)素耐藥,常見非發(fā)酵菌感染與抗菌藥物合理應(yīng)用,非發(fā) 酵菌,銅綠假單胞菌,不動桿菌,青霉素類：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶 亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南 根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥,亞胺培南頭孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星,TMPSMZ，環(huán)丙沙星， 替卡西林 克拉維酸，可聯(lián)合使用,嗜麥芽窄食 單胞菌,非發(fā)酵菌耐藥概括,到目前為止沒有一類（種）抗菌藥物

10、對非發(fā)酵菌保持100%敏感 非發(fā)酵菌耐藥有膜孔通道缺失、泵激活、產(chǎn)生水解酶等多種機(jī)制，所以一般選擇聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物 隨著碳青霉烯類抗菌藥物的使用，耐碳青霉烯的非發(fā)酵菌越來越常見，主要是A類獲得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA 23-27，產(chǎn)碳青霉烯酶的細(xì)菌對其他抗菌藥物一般也都表現(xiàn)為耐藥泛耐藥,泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌,對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥 可能有效的藥物 多粘菌素B（E） 米諾環(huán)素，多西環(huán)素 替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥） 大劑量舒巴坦 可根據(jù)被檢測菌的MI

11、C，選擇聯(lián)合用藥,二、細(xì)菌藥敏試驗的作用,葡萄球菌藥敏試驗,藥敏試驗可以提供哪些信息,藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗） 檢測耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對其他抗菌藥物的敏感性 檢測標(biāo)志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性 檢測試驗抗菌藥物的敏感性,回答幾個臨床問題,1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？ 可能是天然耐藥 可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報,回答幾個臨床問題,2、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？ 報告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少,CLSI藥敏建議,回答幾個臨床問題,3、是否能

12、將所用的藥都做藥敏試驗 沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性 沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn),回答幾個臨床問題,4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？ 感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好 不同種抗菌藥物之間MIC無可比性 目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC，如果需要，可以與細(xì)菌室協(xié)商，進(jìn)行檢測,回答幾個臨床問題,5、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？ 不是的 培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)） 任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價（很重

13、要） 感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物（更加重要） 改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等,回答幾個臨床問題,6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ 體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥治療無效； 敏感治療有效,回答幾個臨床問題,6、藥敏試驗為敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ （1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌,回答幾個臨床問題,6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ （2）細(xì)菌本身因素：有的細(xì)菌在治療過程中很容易誘導(dǎo)耐藥 CLSI 提示，下列細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應(yīng)重新分離

14、細(xì)菌做藥敏試驗 腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬三代頭孢治療 銅綠假單孢菌所有抗菌藥物治療 葡萄球菌屬喹諾酮類治療,回答幾個臨床問題,6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ （3）感染部位與藥代動力學(xué)因素 藥敏試驗僅報告細(xì)菌對藥物的敏感性，但不同部位的感染，應(yīng)根據(jù)藥物濃度分布選擇抗菌藥物,CLSI建議,回答幾個臨床問題,6、藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ （5）細(xì)菌的MIC接近耐藥，藥物動力學(xué)參數(shù)改變 濃度依賴的殺菌劑 濃度與殺菌活性正相關(guān)，主要參數(shù)為24-hr AUC/MIC或Peak/MIC,如氨基甙類、喹諾酮類、甲硝唑類和阿奇霉素等 時間依賴的殺菌劑 殺菌率在低倍MI

15、C時即已飽和(通常45MIC)，在此濃度以上，增加濃度，殺菌速度及強(qiáng)度不再增加，主要參數(shù)為TMIC，如-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類(除外阿奇霉素)、克林霉素、萬古霉素等,時間,Cmax,MIC,T MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,PK/PD 參數(shù),AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,濃度,MIC,回答幾個臨床問題,6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ （6）給藥劑量和用藥方式不正確 一般來說濃度依賴性抗菌藥物，一天一次給藥效果較好， Cmax/MIC值越大越好 時間依賴性抗菌藥物，一天多次給藥效果較好，TMIC值越大越好，q6h給藥不能改為q8h給藥,MIC=2ug/ml,Cmax/MIC,12hr,24hr,濃度依賴型抗菌藥物選用方案,MIC=2ug/ml,峰濃度,TMIC,12hr,24hr,時間依賴型抗菌藥物選用方案,回答幾個臨床問題,6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？ （7）藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以