1、急性肺血栓栓塞癥診斷及治療2010年中國專家共識,執筆專家組(按姓氏拼音排序,陳君柱浙江大學醫學院附屬第一醫院 陳紹良南京醫科大學附屬南京第一醫院 杜捷夫中國人民解放軍總醫院 胡大一北京大學人民醫院 黃嵐第三軍醫大學附屬新橋醫院 荊志成同濟大學附屬上海市肺科醫院 李為民哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 李廣平天津醫科大學附屬第二醫院 李占全遼寧省人民醫院 曲鵬大連醫科大學附屬第二醫院 孫英賢中國醫科大學附屬盛京醫院 王樂民同濟大學附屬同濟醫院 吳炳祥哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 徐亞偉同濟大學附屬上海市第十人民醫院 余再新中南大學湘雅醫院 于波哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 朱文玲北京協和醫院 朱小玲首都

2、醫科大學附屬北京安貞醫院,前言,急性肺血栓栓塞癥(APTE)已成為我國心血管常見、多發疾病； PE（肺栓塞）誤診率驚人，高達70%-80%；在美國，僅1/3死亡病例在死亡前得到確診，僅6.5%的病例得到及時治療； PE具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點。 近年來，隨著急診醫療人員對PE的警惕性及診斷、治療水平的提高，肺栓塞的確診率、治療率上升，誤診率、死亡率下降,概念,肺栓塞(PE)：是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)：是指來自靜

3、脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。 肺梗死(PI)：肺栓塞后，如果其支配區域的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死,概念,大塊肺栓塞：是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環收縮壓90mm Hg，或下降超過40mm Hg/5分鐘)。 次大塊肺栓塞：是指肺栓塞導致右室功能減退,概念,深靜脈血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。 靜脈血栓栓塞癥(VTE)：由于PTE與DVT在

4、發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統稱為VTE,概念,經濟艙綜合征(ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成,危險因素易栓傾向,易栓傾向除factor V leiden等導致易栓癥外，還發現ADRB2和LPL基因多態性與VTE獨立相關，非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素,危險因素獲得性危險因素,肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加； 肺栓塞發病率無性別

5、差異； 肥胖患者VTE（靜脈血栓栓塞癥）發病率為正常人群的23倍； 腫瘤患者VTE發病率為非腫瘤人群的2倍等， 獲得性危險因素在VTE發病機制中起重要作用,VTE常見獲得性危險因素,病理生理學,輕者幾無任何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導致暈厥甚至死亡。 1.血流動力學改變:肺血栓栓塞可導致肺循環阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少25%30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%40%時肺動脈平均壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%50%時肺動脈平均壓可達40 mm Hg，右室充盈

6、壓升高，心指數下降；肺血管床面積減少50%70%可出現持續性肺動脈高壓；肺血管床面積減少85%可導致猝死。 2.右心功能不全:肺血管床阻塞范圍和基礎心肺功能狀態是右心功能不全是否發生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯。5-羥色胺等縮血管物質分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發生右心功能不全。右室超負荷可導致腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標記物升高，預示患者預后較差,3.心室間相互作用:肺動脈壓迅速升高會導致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴張會引起室間隔左移，導致左室舒張末期容積減少和充盈減少

7、，進而心排血量減少，體循環血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。 4.呼吸功能:肺栓塞還可導致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變,臨床表現,癥狀 呼吸困難； 胸痛； 暈厥； 煩躁 咯血； 咳嗽；心悸,80以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略,臨床表現,癥狀 當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現“肺梗死三聯征”，表現為：胸痛；咯血；呼吸困難。 由于低氧血癥及右心功能不全，可出現缺氧表現。 因上述癥狀缺乏臨床特

8、異性，給診斷帶來一定困難，應與心絞痛、主動脈夾層、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別,臨床表現,體征 主要是呼吸系統和循環系統體征 呼吸頻率增加(超過20次/分)； 心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發紺； 頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加； 下肢靜脈檢查發現一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張,臨床表現,體征 肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等； 肺動脈瓣區可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音； APTE致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征,臨床表現,肺栓塞臨床綜合征 急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計預后和指導

9、治療方案的制定(見表3)。其中大塊肺栓塞易導致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現，是需要緊急處理的急癥,急性肺栓塞綜合征分類,實驗室檢查,動脈血氣分析 血漿D-二聚體 心電圖 超聲心動圖 胸部X線平片 核素肺通氣/灌注顯像 CT肺動脈造影 磁共振肺動脈造影 肺動脈造影 下肢深靜脈檢查,確診手段,實驗室檢查,動脈血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標。應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒。 值得注意的是，血氣分析的檢測指標不具有特異性，據統計，約20%確診為

10、APTE的患者血氣分析結果正常,實驗室檢查,血漿D-二聚體：敏感度達92%100%，特異度僅為40%43%。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。 D-二聚體若低于500g/L可排除APTE； 高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，因為對于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結果如何，都不能排除APTE，均需進行CT肺動脈造影等重要評價檢查,實驗室檢查,心電圖：對APTE的診斷無特異性。 胸前導聯V1-V4及肢體導聯、aVF的ST段壓低和T波倒置； 部分病例可出現SQT(即導聯S波加深，導聯出現Q/q波及T波倒置)； 完全或不完全性右束支傳導阻滯,ECG 示SIQIIITIII RBBB

11、,I導,II導,III導,ECG 示V1V4導T波倒置,V1,V3,V2,V4,實驗室檢查,超聲心動圖： 直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現符合PTE（肺血栓栓塞），可明確診斷。 間接征象多是右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等,實驗室檢查,胸部X線平片：異常率約占80%。 肺血管紋理變細、稀疏或消失 肺野局部浸潤影 以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起) 患側膈肌抬高 胸腔積液 右下肺動脈干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆 右心室增大,實驗室檢查,CT肺動脈造

12、影： 直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影； 間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等,實驗室檢查,CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創檢查技術，敏感性為90%，特異性為78%100%。 低危患者如果CT結果正常，即可排除PTE（肺血栓栓塞）； 高危患者，CT肺動脈造影結果陰性并不能除外單發的亞段肺栓塞，則需進一步結合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷,CTA檢查,實驗室檢查,放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的

13、灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下動脈血栓栓塞中具有特殊的意義,實驗室檢查,肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通氣失調，因此單憑此項檢查可能造成誤診。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、肺動脈CT造影相結合，可大大提高診斷的特異度和敏感度,實驗室檢查,磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及PTE所致的低灌注區。該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者,實驗室檢查,肺動脈造影：是診斷肺栓

14、塞的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。 直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷； 間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲； 在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查,實驗室檢查,下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT（深靜脈血栓形成），70%PTE患者合并DVT。由于PTE（肺血栓栓塞）和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值應引起臨床醫師的重視。對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT形成,實驗室檢查,可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技

15、術診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95,急性肺栓塞診斷流程,Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層(見表)，該評價表具有便捷、準確的特點。其中低度可疑組中僅有5患者最終診斷為肺栓塞。 急性肺栓塞的流程見圖1,臨床診斷評價評分表,4分為高度可疑 4分為低度可疑,急性肺栓塞診斷流程圖,急性肺栓塞治療,急性肺栓塞需根據病情嚴重程度制定相應的治療方案，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層，為制定相應的治療策略提供重要依據。 危險度分層主要根據臨床表現、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦

16、鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價,急性肺栓塞危險分層的常用指標,急性肺栓塞危險度分層,PE的診斷策略,高危、非高危PE患者診斷策略不同，因此，患者就診時必須加以鑒別； 肺動脈造影一直被作為診斷方法，但有創，費用高，而且有時難以開展； 目前診斷主要依靠無創性影像學方法，綜合利用血漿D-二聚體測定，下肢CUS（加壓靜脈超聲成像），肺通氣/灌注顯像，增強CT，結合臨床PE可能性進行綜合評定,一般治療,對高度疑診或者確診的APTE患者，應密切監測患者的生命體征，適當使用鎮靜劑，胸痛者予止痛藥治療。 合并下肢深靜脈形成的患者應絕對臥床至達到抗凝治療有效(保持國際標準化比值在2.0左右)方可，保

17、持大便通暢，避免用力。 應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發感染。動態監測心電圖、動脈血氣分析,呼吸支持治療,對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣。應用機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環系統的不良影響。 確診以后盡可能避免應用其它有創的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現局部大出血,循環支持治療,右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物；若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物。 血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺35mg，去甲腎上腺素1mg)，持續維持。 對于液體負荷療法需謹

18、慎，過多液體負荷可能會加重右心室擴張并進而影響心排血量,抗凝治療,高度疑診或確診APTE的患者應立即予抗凝治療。 抗凝治療必須充分，否則將嚴重影響療效，導致血栓復發率明顯增高,Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133: 110S112S,抗凝治療普通肝素,首先

19、予20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續靜脈滴注。 在開始治療后的最初24小時內需每46小時測定部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據該測定值調整普通肝素的劑量(表7)，每次調整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩定水平后，改為每日測定APTT1次,抗凝治療普通肝素,應用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第35日必須復查血小板計數，若較長時間使用普通肝素，應在第710日和14日復查。治療2周后則較少出現血小板減

20、少癥。 出現血小板計數迅速或持續降低超過30%，或血小板計數小于100109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10日內血小板數量開始逐漸恢復,根據APTT調整普通肝素的劑量,抗凝治療低分子量肝素,根據體重給藥，如100 IU/kg/次，皮下注射每日12次。使用該藥的優點是無需監測APTT。 嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率30 ml/min)，因為普通肝素不經腎臟代謝。嚴重出血傾向的患者，也應使用普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正,抗凝治療低分子量肝素,其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發

21、生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔23天檢查血小板計數。 建議普通肝素、低分子量肝素至少應用5天，直到臨床癥狀穩定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時間,抗凝治療低分子量肝素,使用低分子肝素一般情況下無需監測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據抗a因子活性來調整劑量，當抗a因子活性在0.61.0 IU/ml范圍內推薦皮下注射每日2次，當抗a因子活性在1.02.0 IU/ml范圍內推薦皮下注射每日1次,抗凝治療其他新型抗凝藥物,選擇性a因子抑制劑，目前在我國上市有磺達肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應癥均為預防骨科術后靜脈血栓形成等

22、。 因此批準劑量也是預防血栓形成的劑量。目前國內還沒有這些藥物治療肺栓塞的經驗。 近期美國FDA增加了磺達肝癸鈉治療者可能出現APTT延長相關的出血事件、出現血小板減少的警示,抗凝治療華法林,病人需要長期抗凝應首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發揮抗凝作用。 初始通常與低分子量肝素聯合使用，起始劑量為2.53.0 mg/d，34日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩定在2.03.0時停止使用低分子量肝素，繼續予華法林治療,華法林抗凝治療的時間,危險因素可短期內消除，如口服雌激素、短期制動、創傷和手術等，抗凝治療3個月即可； 對于栓子來源不明的首

23、發病例，給予抗凝治療至少6個月,華法林抗凝治療的時間,APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝； 特發性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導致的APTE需長期抗凝； 復發性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝； 腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療,抗凝治療治療時程,肺動脈血栓摘除術,適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者。 血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行，而不可因追求血管造影的結果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作,腔靜脈濾器,適應證有：下肢近端

24、靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并發癥者；下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；經充分抗凝治療后肺栓塞復發者；伴有血流動力學不穩定的大塊肺栓塞；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者,腔靜脈濾器,早期并發癥如濾器植入部位血栓形成的發生率為10； 晚期DVT（深靜脈血栓形成）發生率約20。 40的患者出現栓塞后綜合征，5年閉塞率約22，9年閉塞率約33,腔靜脈濾器,單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預防PE再發，且濾器回收后血栓栓塞事件復發的發生率與對照組無明顯差異。待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風險時可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時間控制在1214天內,腔

25、靜脈濾器,因濾器只能預防肺栓塞復發，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴格掌握適應證，植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成,溶栓治療,可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發率。 國內一項大樣本回顧性研究也證實對APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6，顯效率42.7，病死率3.4。 美國胸科醫師協會已制定肺栓塞溶栓治療專家共識，對于血流動力學不穩定的APTE患者建議立即溶栓治療,溶栓前,溶栓后,溶栓適應證,二個肺葉以上的大塊肺栓塞者； 不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者； 并發休克和體動脈低灌注(如低

26、血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環衰竭者,溶栓適應證,有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者； 肺血栓栓塞后出現竇性心動過速的患者。 高危肺栓塞患者無絕對禁忌癥，溶栓治療是一線治療； 非高危（中危、低危）患者不推薦常規溶栓治療,溶栓禁忌證,絕對禁忌證： (1)活動性內出血； (2)近期自發性顱內出血,溶栓相對禁忌證,1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或 不能壓迫止血部位的血管穿刺； (2)2個月內的缺血性中風； (3)10天內的胃腸道出血； (4)15天內的嚴重創傷； (5)1個月內的神經外科或眼科手術； (6)難于控

27、制的重度高血壓(收縮壓180 mmHg， 舒張壓110 mmHg)； (7)近期曾行心肺復蘇,溶栓相對禁忌證,8)血小板計數低于10010*9/L； (9)妊娠； (10)細菌性心內膜炎； (11)嚴重肝腎功能不全； (12)糖尿病出血性視網膜病變； (13)出血性疾病； (14)動脈瘤； (15)左心房血栓； (16)年齡75歲,臨床常用溶栓藥物及用法,我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。 國內有22家醫院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，總有效率為86.1，無大出血發生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行。 2010年專家共識建議我國尿激酶治療急性大

28、塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2 h靜脈滴注,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA,國內目前缺乏嚴格設計的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數醫院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持續靜脈滴注，無需負荷量。50 mg和100 mg哪個劑量更適合于國人，目前沒有嚴格設計的臨床研究定論。需要進一步研究。 專家共識推薦rt-PA用法：50100 mg持續靜脈滴注2 h,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA,專家共識：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當，但rt-PA能夠更快發揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動脈內停留時間而造成的肺動脈內皮損傷，

29、以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時間，從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發生危險，因此推薦首選rt-PA方案,溶栓時間窗,肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，因此肺梗死的發生率低，即使發生也相對比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發生危險。 在APTE起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，有癥狀的APTE患者在614天內行溶栓治療仍有一定作用,溶栓治療過程中注意事項,溶栓前應常規檢查、交待病情，簽署知情同意書； 使用尿激酶溶栓期間勿同時使

30、用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內泵入50 mg觀察有無不良反應，如無則序貫在第二小時內泵入另外50 mg。應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征,溶栓治療過程中注意事項,溶栓治療結束后，應每24 h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或80秒)時，開始規范的肝素治療。 使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監測APTT。 普通肝素對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持

31、。根據APTT調整肝素劑量，APTT的目標范圍為基線對照值的1.52.5倍,溶栓治療過程中注意事項,溶栓結束后24 h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等。 使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在35 d以上，直到國際標準化比值(INR)達2.03.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。必要時可應用維生素K予以糾正,溶栓療效觀察指標,癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。 動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降， 合

32、并代謝性酸中毒者PH上升。 心電圖提示急性右室擴張好轉，胸前導聯T波倒置加深，也可直立或不變。 胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區變多、肺血分布不均改善。 超聲心動圖表現如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等,療效評價標準,治愈：癥狀消失，V/Q、CTA或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數完全消失。 顯效：癥狀明顯減輕， V/Q、CTA（CT血管造影、CTangiography）或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少79個或缺損肺面積縮小75。 好轉：癥狀較前減輕， V/Q、CTA或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少16個或缺損肺面積縮小50。 無效：癥

33、狀無明顯變化， V/Q、CTA或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數無明顯變化。 惡化：癥狀加重， V/Q、CTA或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數較前增加。 死亡,預后分析,深靜脈血栓形成（DVT,以下肢多見，通常首先發生在腓腸肌深靜脈內，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發于靜脈炎和導管留置術后。 DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統性紅斑狼瘡、真性紅細胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發性夜間血紅蛋白尿等。 DVT的主要臨床表現有二組，一是局部癥狀，包括肢體疼痛、腫脹、紅斑和皮膚色素沉著；其二是肺

34、動脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可發生PE，后者是致死的常見原因。 其一，大約80靜脈血栓患者沒有癥狀，致死性和非致死性肺栓塞在發病之前即被察覺者僅占少數；其二，該病的發生具有滯后性，60以上患者于出院后發病。 盡管靜脈血栓形成可能危及生命并具有很高的發病率和病死率，但是該病的治療在廣大醫生中卻沒有得到應有的重視。令人吃驚的是，諸如骨科大手術之類靜脈血栓發病率極高，這種死亡危險性較某些疾病高出數千倍的疾病居然也沒引起醫師的足夠重視,DVT 的常見位置,股靜脈,深股靜脈終點,位于內收肌管的 腘靜脈,小腿肌肉內靜脈,左髂靜

35、脈,脛骨后靜脈,深靜脈血栓形成（DVT）的發病率（美國,ICU 33% 神經內科（卒中） 42% 急性心梗 24% 充血性心衰 26% 普外科 25-30% 神經外科 9-50% 泌尿科 10-40% 婦產科 7-45% 骨科:(髖/膝關節術后)50-70,DVT的臨床表現,1、肢體腫脹、疼痛最常見，站立或行走時明顯加重。 Luke征在患肢的腓腸肌前后位壓迫時疼痛明顯，即所謂的Luke征。 Homan征為患者仰臥位，輕壓膝關節并屈膝，將踝關節急速背曲，可引起腓腸肌疼痛。陽性率達44-99%。 Lowen試驗用測定血壓袖帶，加壓于脛股部，觀察出現疼痛時左右下肢的壓力差，所謂的Lowen試驗，患側

36、比健側低20-30mmHg時為陽性。當血栓延伸到股、髂靜脈時，股靜脈處可觸摸到一條有壓痛的束狀物。 2、皮膚顏色改變有兩種：藍色炎性疼痛癥或股藍腫系靜脈內淤積的還原血紅蛋白所致。白色炎性疼痛癥系水腫使組織內壓大于微血管灌注壓，導致局部皮膚發白。 股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統，幾乎全部處于阻塞狀態，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發亮、呈紫紺色，有的可發生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應明顯，體溫常達39以上，可出現休克及肢體靜脈性壞疽。 股白腫：下肢深靜脈急性栓塞

37、，動脈持續痙攣,在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的1,大約有80%的DVT患者無臨床癥狀2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205,靜脈血栓栓塞：通常不被察覺,手術后深靜脈血栓形成,未采取預防措施的大手術術后深靜脈血栓形成并發率分別為：骨科50、外科25。 深靜脈血栓形成大多發生于手術中和術后早期。據Cotton報道，術后59天發病者占10。在術中發生者占1/2以上，術后48小時以內發生者又占1/3，因此在手術一開始，就應從解決靜脈郁滯和高凝狀態二方面采取預防措施。 大多數下肢深靜脈血栓始發于腓腸肌靜脈叢；肺梗塞多并發于腘靜脈及其近側的血栓。文獻報道，腓腸肌靜脈叢以上的血栓形成、肺栓塞發生率高達50，其中1/4可致命,根據常規尸體解剖，醫院死亡者10-25% 與肺栓塞（PE）有關；1