1、做一個(gè) 理智快樂(lè)的病人,高 冠 民 鄭州大學(xué)一附院風(fēng)濕疫科,要了解的內(nèi)容,如何配合醫(yī)生治療 如何防治病情復(fù)發(fā) 衣食住行健康的生活方式,認(rèn)識(shí)白塞病 我們?yōu)槭裁磿?huì)得白塞病 醫(yī)生怎樣決定治療方案,知己,知彼,白塞病(BD)是以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害（微血管）為臨床特征的系統(tǒng)性自身免疫病（風(fēng)濕性疾病） 反復(fù)發(fā)作和緩解相交替 多數(shù)預(yù)后良好，部分遺有視力障礙，20%內(nèi)臟受累 血管型：有大、中、小型動(dòng)脈、靜脈受累； 神經(jīng)型：有中樞或周?chē)窠?jīng)受累； 胃腸型：有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等,白塞病是什么疾病,公元前5世紀(jì)，Hippocrates首次記載 1937年，Hulusi Behcet 復(fù)發(fā)性口腔

2、、生殖器潰瘍和葡萄膜炎 中國(guó)最常見(jiàn)的血管炎,白塞病是什么疾病,病 理,血管炎： 皮膚、粘膜、視網(wǎng)膜、腦、肺等 中性多形核細(xì)胞在血管壁、血管周?chē)?rùn)，嚴(yán)重者有血管壁壞死 大中小微血管(動(dòng)、靜脈)均可受累，出現(xiàn)管腔狹窄和動(dòng)脈瘤樣改變 血栓形成,臨床表現(xiàn)-基本癥狀,1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍： 3次/年；頰粘膜、舌緣、唇、軟腭；痛性結(jié)節(jié)潰瘍，有的以皰疹起病，直徑23mm。約714天后自行消退，不留疤痕。少數(shù)可持續(xù)數(shù)周或遺有疤痕 2.復(fù)發(fā)性外陰潰瘍：次數(shù)少，數(shù)目少；女性的大、小陰唇，其次為陰道，男性的陰囊和陰莖。也可在會(huì)陰或肛周 3.皮膚病變：結(jié)節(jié)紅斑、毛囊炎、淺表栓塞性靜脈炎等 4.眼炎：男性多于女性。葡萄

3、膜炎(色素膜炎)最常見(jiàn)，也有視網(wǎng)膜炎。反復(fù)發(fā)作可造成嚴(yán)重的視力障礙甚至失明,BD的首發(fā)臨床表現(xiàn),結(jié)節(jié)紅斑,外陰潰瘍,關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛,眼炎,口腔潰瘍,各系統(tǒng)受累時(shí)間(距起病)(年,眼部 大血管 消化 神經(jīng) 血液,5.7 (0.5-12,男性與女性BD病人的嚴(yán)重程度不同,大血管 (11.8% vs. 2.2%, p 0.001，OR=5.947)； 眼部受累 (39.9% vs. 27.9%, p 0.001，OR=1.715)； 心臟受累 (5.4% vs. 2.1%, p 0.005，OR=2.661)； 神經(jīng)系統(tǒng)受累(8.0% vs. 4.5%, p 0.05，OR=1.845,男性病人更重

4、,針刺反應(yīng)(注射部位出現(xiàn)膿皰疹,BD病人中陽(yáng)性率高于正常人群 (58.66% vs. 18.51%, OR = 6.245) Pirim I, Atasoy M, Ikbal M, et al. HLA class I and class II genotyping in patients with BD: a regional study of eastern part of Turkey. Tissue Antigens. 2004;64(3):293-7 是目前診斷白塞病唯一的特異性體征； 57.9%的BD患者針刺反應(yīng)陽(yáng)性 男性患者的陽(yáng)性率明顯高于女性 (70% vs. 41.7%，p0

5、.001,1990年白塞病國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)(ISG，International Study Group,主要條件：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍或庖疹性潰瘍，3次/年 次要條件： 復(fù)發(fā)性外陰潰瘍(經(jīng)醫(yī)生確診或本人確認(rèn)有把握的外陰潰瘍或疤痕) 眼病：葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、裂隙燈下的玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)。 皮膚病變：結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎、丘疹性膿皰疹等。 針刺反應(yīng)（+） 具備主要條件，加上次要條件4項(xiàng)中任何2項(xiàng) 其他與本病密切相關(guān)并有利于本病診斷的癥狀有： 皮下栓塞性靜脈炎關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛深靜脈栓塞 動(dòng)脈閉塞和/或動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈瘤 消化道潰瘍副睪炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 肺血管炎癥和漿膜炎胃腸道受累腎臟受累家族史 嚴(yán)

6、重的頭痛并頸部僵硬(可能的無(wú)菌性腦膜炎,2006年the International Criteria for Behcets Disease (ICBD)標(biāo)準(zhǔn),主要條件（每項(xiàng)兩分）： 復(fù)發(fā)性外陰潰瘍(經(jīng)醫(yī)生確診或本人確認(rèn)有把握的外陰潰瘍或疤痕) 眼病：葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、裂隙燈下的玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)。 次要標(biāo)準(zhǔn)（每項(xiàng)1分） 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍或庖疹性潰瘍，3次/年 皮膚病變：結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎、丘疹性膿皰疹等 針刺反應(yīng)（+） 皮下栓塞性靜脈炎，深靜脈栓塞，動(dòng)脈閉塞和/或動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈瘤 至少3分以上即可診斷,2013ICBD修訂標(biāo)準(zhǔn)反映了對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深入,以下得分總和達(dá)到4分即可診

7、斷 1、眼部病變：2分2、生殖器潰瘍：2分3、口腔潰瘍：2分4、皮膚損害：1分5、神經(jīng)系統(tǒng)損害：1分6、血管表現(xiàn)：1分7、針刺反應(yīng)陽(yáng)性 1*分 敏感性為93.9，特異性為92.1,容易感知的器官體征更易受到重視 皮膚黏膜：體表 中樞神經(jīng)：神經(jīng)感知 腎臟眼球：相對(duì)容易檢測(cè)到 肝脾、心臟、血管等,疑難？病變可能波及全身,實(shí)驗(yàn)室檢查不難，臨床足可診斷,白塞病無(wú)特異血清學(xué)檢查 有時(shí)有輕度球蛋白升高； 血沉輕中度增快； PPD抗體則有約40%增高。 了解伴發(fā)疾病、身體狀況、藥物耐受情況,炎癥反應(yīng),發(fā)熱,疲乏,消瘦，關(guān)節(jié)肌肉痛等非特異征 白細(xì)胞、血小板升高、貧血 血沉快，C反應(yīng)蛋白高、鐵蛋白高、補(bǔ)體高等

8、局部組織病理 關(guān)節(jié)炎、腎炎 肺炎 眼炎 口炎 腸炎 尿道炎 神經(jīng)炎,尿是腎臟病的一面鏡子， 血沉是風(fēng)濕病的一面鏡子,自身免疫的臨床線索,高球蛋白血癥 球蛋白升高 免疫復(fù)合物病 循環(huán)免疫復(fù)合物 小血管炎 各種自身抗體,診斷心臟受累BD的常用方法,1)超聲：可以評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)、功能、心腔內(nèi)血栓形成以及心內(nèi)膜有無(wú)病變。 (2)介入性檢查： 心室造影：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜纖維化的特征性表現(xiàn)(心室腔縮小)； 選擇性冠脈造影：有無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞、動(dòng)脈瘤形成等,胃腸型BD內(nèi)鏡及影像所見(jiàn),胃腸型BD內(nèi)鏡所見(jiàn) 典型的回盲部多發(fā)穿鑿樣潰瘍 表淺潰瘍 腸管狹窄 彌漫性炎癥 多發(fā)糜爛等。 節(jié)段性鵝卵石樣隆起伴息肉和條形潰瘍,

9、X線表現(xiàn) 潰瘍型：具有所有良性潰瘍的X線特征；單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)以大潰瘍?yōu)槎嘁?jiàn)，多發(fā)性潰瘍往往此消彼長(zhǎng)； 增生型。呈管腔狹窄及小充盈缺損等改變；為潰瘍基礎(chǔ)上并引起的瘢痕、肉芽組織及纖維增生，粘膜肌層增厚所致； 增生型常與潰瘍型常同時(shí)存在,血管BD的診斷,血管彩超：可觀察到病變部位、大小、動(dòng)脈瘤壁、其內(nèi)血流及有無(wú)附壁血栓等 其他：MRA、DSA等 血清學(xué)：抗心磷脂抗體(ACL)、抗髓過(guò)氧化物酶(MPO)抗體,神經(jīng)白塞病的診斷,MRI改變的三個(gè)階段： 急性期：散在高T2信號(hào)，大腦中線結(jié)構(gòu)如大腦腳腦橋 恢復(fù)期：T2高信號(hào)縮小，但腦干及皮質(zhì)下白質(zhì)T2高信號(hào)持續(xù)存在，偶可發(fā)現(xiàn)小血腫在T1、T2中呈低信號(hào)。

10、 慢性期：后顱窩結(jié)構(gòu)萎縮，信號(hào)變低。 腦脊液：多無(wú)特異性改變 壓力及蛋白多升高 細(xì)胞數(shù)、糖及氯化物多正常 部分IgA、IgG升高， 可見(jiàn)寡克隆區(qū)帶,為什么會(huì)得風(fēng)濕病,免疫不穩(wěn)是常態(tài)免疫穩(wěn)定是趨勢(shì),機(jī)體有自我平衡自我恢復(fù)的能力 醫(yī)生的作用是幫助這個(gè)過(guò)程而不是相反,早期？窗口期,風(fēng)濕病能治愈嗎 疾病發(fā)展八步曲,ACR,有了種子，還要有土壤、空氣、陽(yáng)光和水等,任何一個(gè)人的基因都不可能是完美的,完美等于脆弱 有缺陷的生存才是真正的完美 我們一方面有缺陷往往說(shuō)明我們?cè)诹硗庖环矫娓鼉?yōu)秀,醫(yī)生如何給我們制定方案,醫(yī)生能做什么,美國(guó)撒拉納克湖特魯多醫(yī)生墓志銘：to cure sometimes;to reli

11、eve often;to comfort always. 流傳極廣的中文翻譯非常簡(jiǎn)潔而富有哲理：有時(shí)，去治愈;常常，去幫助;總是，去安慰,請(qǐng)相信你的醫(yī)生,找一個(gè)值得信賴(lài)的醫(yī)生做朋友 現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境造就了醫(yī)生的防范心理，一個(gè)防范的醫(yī)生總會(huì)多出一些動(dòng)作 只有朋友才會(huì)給你所需要的,http:/,沒(méi)有最好的方案只有最合適的方案,有沒(méi)有第二條路 中藥、西藥、生活方式調(diào)整、物理治療,病人有無(wú)痛的權(quán)利，無(wú)痛病房 看醫(yī)生、用藥要花錢(qián) 是藥三分毒，副作用防不勝防 用藥劃不劃算，帶痛生存還是非藥物治療,輕微的不適和完全的正常哪一個(gè)是你的目標(biāo),治療癥狀 (關(guān)節(jié)痛，乏力,改善生物學(xué)參數(shù) （炎癥指標(biāo)，免疫異常,改善生活

12、質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命,治療方案的選擇,最關(guān)鍵, 易被忽略,心不近佛者不可為醫(yī) 技不如仙者不可為醫(yī),風(fēng)濕性疾病是一組系統(tǒng)性自身免疫性炎癥疾病,解除原因 -抑制免疫 可逆性病變(炎癥) -控制炎癥 不可逆性病變(硬化 纖維化 骨化) -維持功能 改善患者生活質(zhì)量,藥物與方法,一) 對(duì)癥治療 指根據(jù)患者的的不同臨床癥狀而應(yīng)用不同的藥物。 1. 非甾體抗炎藥：關(guān)節(jié)炎 2. 秋水仙堿：關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔和外陰潰瘍 3. 腎上腺皮質(zhì)激素制劑的局部應(yīng)用： 使早期口腔潰瘍停止進(jìn)展或減輕其潰瘍炎癥性；對(duì)輕型的前葡萄膜炎有一定的療效。 (二) 內(nèi)臟血管炎和眼炎的治療:腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，可根據(jù)病損部位和進(jìn)

13、展來(lái)選擇藥物的種類(lèi)、劑量和途徑 (三) 手術(shù) 有動(dòng)脈瘤者應(yīng)結(jié)合臨床而予切除,循證醫(yī)學(xué)給每一個(gè)病人目前最好最適合的治療,用藥的決策是基于患者的利益, 需要誠(chéng)心誠(chéng)意地( conscientiously ) 、明確地( explicitly)和明哲地( judiciously)運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù),GCs 在人體內(nèi)的作用,激素是一把雙刃劍,風(fēng)濕病人的鴉片 風(fēng)濕病人生活的調(diào)味酒 調(diào)酒大師風(fēng)濕醫(yī)生需用心斟酌,如何應(yīng)用“激素,病情較輕，大多不必用 關(guān)節(jié)炎、皮疹、痤瘡等 療效確切，力爭(zhēng)早期用 腦病、色素膜炎、胃腸血管炎等 模棱兩可，靠炎癥說(shuō)話？ 口腔潰瘍、外陰潰瘍等,Tid-Qd-Qod： 疾病急性期，每日3

14、次給藥可以提高療效 臨床緩解后,盡可能改為每日1次減少副作用 維持階段盡量隔日一次應(yīng)用 隔日一次不主張應(yīng)用于治療初期,不同劑量和用法(潑尼松)與腎上腺皮質(zhì)受抑制的關(guān)系,注：表中“有”“無(wú)”表示對(duì)腎上腺皮質(zhì)有無(wú)抑制,免疫抑制劑排排隊(duì),http:/ 這就是我們常講的“two TX”，掌握好了這two TX，就掌握了風(fēng)濕免疫科緩解病情藥物的主流,生物治療時(shí)代的來(lái)臨,靶向治療是希望 FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于治療RA的生物制劑 1998 etanercept 1999 infliximab 2001 anakinra 2002 adalimumab,關(guān)于免疫增強(qiáng)劑和免疫調(diào)節(jié)劑,白塞病手術(shù)治療的指征,動(dòng)脈瘤 瓣膜

15、病變 腸漏 消化道大出血 需要放支架治療,合適的劑量和治療方案建立在充分了解病情的基礎(chǔ)上,磨刀不誤砍柴工 活動(dòng)性評(píng)價(jià) 疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 既往治療效果及副作用的評(píng)價(jià),病人主覺(jué)癥狀,活動(dòng)性評(píng)價(jià) 各種評(píng)分方法 =炎癥=可逆性,查體和檢查,治 還是 不治,治 療 時(shí) 機(jī) 的 把 握,受累器官及其嚴(yán)重性 決定治療的力度 用什么藥？多大劑量,疾病的嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) -損傷指數(shù)評(píng)分,同病異治，異病同治,個(gè)體化治療 整體觀 權(quán)衡效果/風(fēng)險(xiǎn)比 以最小的副作用 發(fā)揮最大療效,既往治療的效果及副作用合并疾病的評(píng)價(jià),診斷明確為什么還要檢查充分的了解病情，是制定合適方案的關(guān)鍵,http:/,歡迎 垂詢(xún),河南風(fēng)濕醫(yī)生沙龍,角色轉(zhuǎn)換,健康人,病人,自由人,受限制的人,親人、朋友,病人的 親人、朋友,每個(gè)人的基因都是有缺陷的，每個(gè)人的免疫都是不穩(wěn)定的， 每個(gè)人都會(huì)得上這樣那樣的病，如果讓你選擇的話， 得上風(fēng)濕病是幸運(yùn)的，因?yàn)樗麄兌际强梢灾委煹模?雖然我們不能根除他,與疾病交朋友既然疾病要陪伴我們一生，排斥悲觀有什么用，我們?yōu)楹尾荒茏雠笥眩恐?jǐn)慎友善的對(duì)待疾病，疾病也會(huì)這樣待你,醫(yī)生,醫(yī)生朋友,護(hù)士,護(hù)士朋友,http:/,作為風(fēng)濕醫(yī)生， 最讓我們