1、肺栓塞診治指南與臨床實踐,何建國 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 心血管內科 肺血管病診治中心,a,2,名詞與定義,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是 以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原 因一組疾病或臨床綜合征的總稱。 肺血栓栓塞癥 脂肪栓塞綜合征 羊水栓塞 空氣栓塞等,a,3,名詞與定義,肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PTE) 肺梗死 (pulmonary infarction，PI) 深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT) 靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE

2、,a,4,易患因素,遺傳性易患因素： 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 高同型半胱氨酸血癥 因子缺乏 抗心脂抗體綜合征 纖溶酶原不良血癥 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 血栓調節因子異常 凝血酶原20210A基因變異 V因子Leiden突變(活性蛋白C抵抗) 纖溶酶原激活物抑制因子過量,a,5,易患因素,獲得性易患因素： 創傷骨折 -髖部骨折(50-75) -脊髓損傷(50-100) 外科手術后 -疝修補術(5) -腹部大手術(15-30) -冠狀動脈搭橋術(3-9) 腦卒中(30-60) 充血性心力衰竭(12) 急性心肌梗死(5-35) 中心靜脈插管 慢性靜脈功能不全 妊娠/產褥期,a,6,易

3、患因素,獲得性易患因素： 腎病綜合征吸煙 血液粘滯度增高血小板異常 克羅恩病(Crohns disease)惡性腫瘤 腫瘤靜脈內化療肥胖 因各種原因的制動/長期臥床高齡 長途航空或乘車旅行口服避孕藥 真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥 植人人工假體,a,7,常見癥狀,1呼吸困難，約占84%90%； 2胸痛，約占70%； 3驚恐，約為55%； 4咳嗽，約占37%； 5咯血，約占30%； 6暈厥，約占13%； 7喘息，約9%； 8腹痛； 雖90以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28,a,8,常見體征,一般檢查 低熱占43%，可持續1周左右，也可發生高熱達38.

4、5度以上； 呼吸頻率增快占70%，20次/分即有診斷意義，最高可達4050次/分； 竇性心動過速占44% ； 紫紺占19%； 多汗占11%； 低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞,a,9,常見體征,心臟血管系統體征： 急、慢性肺動脈高壓表現； 右心功能不全表現； 心律失常； 心音改變； 心臟雜音,特別提醒 別忘：下肢靜脈疾病的問診和檢查 下肢靜脈曲張 下肢不對稱腫脹 下肢皮膚顏色、皮溫,常規檢查,確診檢查,心電圖 血氣分析 D-二聚體 下肢靜脈超聲-下肢靜脈血栓形成 超聲心動圖可見間接征象：肺動脈增寬、右心負荷增加、右心大、肺動脈高壓,肺動脈造影 增強CTPA 磁共振肺動脈造影 放射性核素

5、肺通氣灌注顯像 超聲心動圖-在主肺動脈可見直接血栓征象,實驗室檢查,少部分患者可出現心肌酶學（肌鈣蛋白，CK、CKMB)升高，往往提示預后不良，屬重癥患者。 可有低熱，多為血栓性靜脈炎或血栓吸收熱，白細胞多正常或偏高,D-二聚體陰性僅能作為低危急性血栓的排除診斷手段 除外引起D-二聚體升高的其他情況 生理性因素：高齡、妊娠、口服避孕藥物 疾病狀態：腦血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭 D-二聚體檢測方法的選擇： 原則：選擇敏感性高、陰性預計值高的試驗方法 急診：快速簡便,D-二聚體,動脈血氣分析,肺血管床堵塞15%20%即可出現低氧血癥（PaO280mmHg） 大部分患者還并存低碳酸

6、血癥和肺泡-動脈氧差（P(A-a)O2）增大 但部分患者PaO2和PaCO2正常 PaO2 正常不能除外肺栓塞,X線檢查,a,16,核素肺顯像,典型所見是呈肺段分布的灌注缺損； 導致肺灌注顯像診斷肺栓塞假陽性率較高的原因如下： 血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)； 支氣管肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴張等)； 局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)； 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)； 肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結核)； 肺切除術后,a,17,核素肺顯像,肺通氣/灌注顯像的常見結果： 肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度可能是肺栓塞； 病變部位既無通氣，也無血流灌注，

7、最可能的是肺實質性疾病，不能診斷肺栓塞(肺梗死除外)； 肺通氣顯像異常，灌注無缺損，為肺實質性疾?。?肺通氣與灌注顯像均正常，可除外癥狀性肺栓塞,a,18,18,核素肺通氣灌注掃描不匹配，呈多發性肺血流灌注缺損，符合肺栓塞改變,肺灌注,肺通氣,a,19,CT血管造影,常用的有增強螺旋CT和電子束CT(超高速CT)檢查： 其直接征象為半月形、環形充盈缺損(附壁)，完全梗阻及軌道征； 間接征象為主肺動脈，左、右肺動脈主干擴張，血管斷面細小，缺支堵塞區與正常血運區或實變組織與非實變組織間于肺灌注期呈馬賽克征(mosaic perfusion)， 肺梗死灶及胸膜改變等,肺動脈CT造影,雙肺多發肺栓塞，

8、以右肺為主,肺動脈造影,肺栓塞的鑒別診斷,1.大動脈炎肺血管病變 2.肺血管腫瘤 3.肺血管外因素,a,23,右房,右室,左房,左室,a,24,只憑肺灌注檢查很容易誤診為肺栓塞,肺灌注呈現雙肺多發性肺段性放射性缺損或稀疏，提示肺血管堵塞,a,25,術前UFCT：肺動脈內大量充盈缺損，累及主肺動脈，左，右肺動脈及各葉段分支動脈，右心增大,a,26,a,27,肺灌注/通氣顯像：右肺灌注未見顯影，左肺血流灌注缺損， 通氣/灌注不匹配，符合肺栓塞改變,肺灌注,肺通氣,a,28,手術所見：腫瘤生長在肺動脈瓣延及左、右肺動脈及其分支，幾乎占據了所有管腔，與肺動脈壁粘連緊密，外觀為灰白色，呈魚肉狀。術后病理

9、診斷：肺動脈纖維肉瘤,a,29,診斷流程,a,30,APE危險分層,a: 當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標，已可歸類為高?；颊?疑診高危PE,可否即刻CT檢查,不可以 可以,超聲心動圖 右室超負荷,無 有,尋找其他原因 不適合溶栓/血 栓切除,已具備用CT檢查且患者穩定,CT,無其他檢查可用 或患者不穩定,陽性 陰性,適合PE特異 治療 考慮溶栓或 血栓切除,尋找其他原因不適合溶栓/血栓切除,疑診高危PE的診斷流程,疑診非高危PE,評估APE臨床可能性,PE臨床低/中度 或PE“不可能,D-二聚體,PE臨床高度可能 或“PE可能,陰性 陽性,多排CT,不治療,多排CT

10、,非PE 不治療,PE 治療,非PE 不治療或 進一步檢,PE 治療,疑診非高危PE患者診斷流程,急性肺栓塞治療目的和措施,渡過危機期 縮小或消除肺內和靜脈內血栓 緩解栓塞引起的心肺功能紊亂 防止復發,一般治療 溶栓 抗凝 介入治療 外科手術,a,34,急性肺栓塞（PE）的治療指南,對于確診為急性非大塊肺栓塞的患者，推薦短期皮下低分子肝素或者靜脈普通肝素治療(證據級別：1A) 對于臨床上高度懷疑肺栓塞的患者，在等待診斷結果的同時，應給予抗凝治療(證據級別：1C,1. 肺栓塞抗凝治療,a,35,急性肺栓塞（PE）的治療指南,急性非大塊肺栓塞患者，相對于普通肝素，優先選擇低分子肝素抗凝治療(證據級

11、別：1A) 急性非大塊肺栓塞患者，推薦應用低分子肝素或者普通肝素作為初始治療至少5天（證據級別：1C,1. 肺栓塞抗凝治療,a,36,急性肺栓塞（PE）的治療指南,急性非大塊肺栓塞患者應用低分子肝素治療時，不必常規監測抗因子Xa的水平（證據級別：1A） 對于嚴重腎功能不全的肺栓塞患者，靜脈普通肝素優于低分子肝素（證據級別：2C,1. 肺栓塞抗凝治療,a,37,急性肺栓塞（PE）的治療指南,應用靜脈普通肝素治療時，推薦應用持續靜脈輸注的方式給藥，保持APTT延長，使血漿肝素抗因子Xa水平在0.3-0.7 IU/Ml (證據級別：1C+) 大劑量應用低分子肝素仍然不能達到目標APTT值時，推薦通過

12、監測抗因子Xa水平來指導治療劑量 （證據級別：1B,1. 肺栓塞抗凝治療,a,38,急性肺栓塞（PE）的治療指南,推薦應用低分子肝素或者普通肝素治療的第一天加用華法林，待INR值穩定2.0時停用肝素 （證據級別：1A,1. 肺栓塞抗凝治療,a,39,大部分肺栓塞患者不需要靜脈溶栓治療 （證據級別：1A） 推薦對血流動力學不穩定的肺栓塞患者，進行溶栓治療（證據級別：B,2.肺栓塞靜脈或局部溶栓治療,急性肺栓塞（PE）治療指南,a,40,不建議肺栓塞患者接受經導管局部溶栓治療 （證據級別：1C） 對接受溶栓的肺栓塞患者，短時間輸注溶栓藥物要優于長時間給藥（證據級別：C,2.肺栓塞靜脈或局部溶栓治療

13、,急性肺栓塞（PE）治療指南,a,41,大部分肺栓塞患者不需要導管取栓或碎栓治療 （證據級別：1C） 對依從性好且病情不穩定不能進行靜脈溶栓的患者，或者病情危重來不及靜脈溶栓治療的肺栓塞 患者，可進行導管取栓或碎栓治療 （證據級別：2C,急性肺栓塞（PE）治療指南,3. 導管取栓或碎栓治療,a,42,急性肺栓塞（PE）治療指南,大部分肺栓塞患者，不建議行肺動脈血栓切除術治療（證據級別：1C） 對于依從性好且無法接受溶栓治療的患者，或者病情危重來不及溶栓治療的患者可行肺動脈血栓切除術治療（證據級別：2C,4. 肺動脈血栓切除術,a,43,對于有抗凝禁忌、出現抗凝并發癥，或者充分抗凝后仍復發的肺栓

14、塞患者推薦給予置入下腔靜脈濾器（證據級別：2C,5. 下腔靜脈濾器置入治療,急性肺栓塞（PE）治療指南,a,44,由可逆性因素導致的初發肺栓塞，推薦至少應用華法林治療3個月（證據級別：1A） 對于不明原因的初發肺栓塞，推薦至少應用華法林抗凝治療6-12個月（證據級別：1A,急性肺栓塞（PE）治療指南,6. 急性肺栓塞的長期治療,a,45,華法林抗凝治療劑量根據INR進行調整，INR目標值為2.5(2.0-3.0) （證據級別：1A,急性肺栓塞（PE）治療指南,6. 急性肺栓塞的長期治療,guidelines,a,46,應對接受肺動脈血栓內膜剝脫術的患者進行選擇，推薦中央型肺栓塞患者可以在有經驗

15、的中心接受肺動脈血栓內膜剝脫術治療 （證據級別：1C） 不論CTPH患者是否接受肺動脈血栓內膜剝脫術，都需要終生接受華法林抗凝治療，INR目標值2.0-3.0 （證據級別：1C） 推薦CTPH患者在接受肺動脈血栓內膜剝脫術之前或術中置入下腔靜脈濾器 （證據級別：2C,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH） 治療指南,a,47,深靜脈血栓形成（DVT）治療指南,對于確診為DVT的患者，推薦短期皮下注射低分子肝素治療，或者是皮下或靜脈應用普通肝素治療 （證據級別：1A） 對于高度懷疑DVT的患者，推薦在等待確診結果的過程中給予抗凝治療 （證據級別: 1C,1. 下肢急性DVT的初始治療,a,48,對

16、于急性DVT患者初始治療時，至少給予低分子肝素或者普通肝素抗凝治療5天 （證據級別：1C） 推薦在應在低分子肝素或者普通肝素抗凝的基礎上給予華發林治療，一直到INR穩定且大于2.0 時停用肝素（證據級別：1A,深靜脈血栓形成（DVT）治療指南,1. 下肢急性DVT的初始治療,a,49,不推薦對DVT患者常規應用靜脈溶栓治療 （證據級別：1A） 嚴重髂靜脈或者股靜脈DVT，存在因靜脈阻塞繼發肢體壞疽的危險時，推薦應用靜脈溶栓治療 （證據級別：,深靜脈血栓形成（DVT）治療指南,2. DVT的靜脈溶栓治療,a,50,不推薦對DVT患者常規應用介入溶栓治療 （證據級別：1） 為了挽救壞死肢體，才考慮

17、行DVT的介入溶栓治療（證據級別：II,深靜脈血栓形成（DVT）治療指南,3. DVT的介入溶栓治療,a,51,不推薦對DVT患者常規應用靜脈血栓切除術作為初始治療（證據級別：1） 嚴重髂靜脈或者股靜脈DVT，存在因靜脈阻塞繼發肢體壞疽的危險時，建議選擇靜脈血栓切除術治療 （證據級別：II,深靜脈血栓形成（DVT）治療指南,4. 導管取拴、碎拴或者外科血栓切除術治療DVT,a,52,5.下腔靜脈濾器置入治療DVT,對于大部分DVT患者，不推薦在抗凝治療基礎上常規應用下腔靜脈濾器 （證據級別：1） 推薦抗凝治療禁忌，抗凝治療出現并發癥，或者雖然給予充分抗凝治療仍復發血栓栓塞的患者接受下腔靜脈濾器置入治療 （證據級別：II,深靜脈血栓形成（DVT）治療指南,a,53,對于可逆因素或者是暫時性的因素導致的首次發作的DVT，推薦應用華發林進行3個月的抗凝治療 (證據級別：1A) 對于不明原因的初發DVT患者，至少需要華法林抗凝治療6-12個月 （證據級別：1A,深靜脈血栓形成（DVT）治療指南,6.急性下肢DVT的長期治療,a,54,推薦華發林抗凝的INR目標值為2.5 (2.0-3.0) (證據級別：1A)； 不推薦大劑量（I